鐵蛋白輔助診斷幼兒嗜血細(xì)胞綜合征1例

聞 宇，馬靜茹，周 芮*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.核醫(yī)學(xué)科;2.檢驗(yàn)科,吉林 長(zhǎng)春130041)

噬血細(xì)胞綜合征(HPS)，又名噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(HLH)，是由于細(xì)胞因子風(fēng)暴導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞增生和活化，并伴有血細(xì)胞吞噬現(xiàn)象的一種綜合征。依據(jù)病因，又可將嗜血細(xì)胞綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征為遺傳相關(guān)型，表現(xiàn)為常染色體或X連鎖隱性遺傳，伴有相關(guān)基因遺傳；繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征常繼發(fā)于風(fēng)濕免疫性疾病、各種病毒如EB病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)所引起的感染或代謝性疾病、腫瘤等疾病[1]。嗜血細(xì)胞綜合征因早期多以發(fā)熱為首要表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為二系減低，易被誤診為再生障礙性貧血、急性白血病、血小板減少等疾病[2]，導(dǎo)致病情延誤?，F(xiàn)就吉林大學(xué)第二醫(yī)院收治的1例通過(guò)鐵蛋白輔助早期診斷的嗜血細(xì)胞綜合征病例報(bào)道如下。

1 病歷資料

男患5歲，主因“發(fā)熱8天，發(fā)現(xiàn)血小板減少2天，皮疹1天”入兒科住院。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、血小板及粒系降低，血紅蛋白略降低。發(fā)熱最高體溫39.5℃，熱時(shí)無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐、皮疹，口服退熱藥體溫可降至正常，間隔4-6 h體溫復(fù)升。查體：體溫38.5℃，生長(zhǎng)發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，顏面及周身可見(jiàn)散在紅色皮疹，與皮膚表面相平，疹間皮膚正常，壓之褪色。雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)黃豆粒大小的淋巴結(jié)，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，充血。肝肋下3.0 cm，質(zhì)軟邊銳，脾肋下5 cm，質(zhì)韌，無(wú)壓痛及叩擊痛，腸鳴音4-6次/分。余查體未見(jiàn)異常。輔助檢查:血常規(guī)：WBC1.50×109/L，NEUT1.0×109/L，LYM%22.8%，NE%60.4%，RBC4.09×1012/L，HGB 104 g/L，PLT64×109/L；CRP31.64 mg/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶：35 U/L。谷草轉(zhuǎn)氨酶：183 U/L?？偟鞍祝?3.4 g/L，白蛋白：32.1 g/L?？偰懼幔?6 μmmol/L，視黃醇結(jié)合蛋白：5.8 mg/L，前白蛋白9.5 mg/L。α-羥丁酸脫氫酶：1584.3 U/L，乳酸脫氫酶3232.1 U/L。肌酸激酶同工酶：48.9 U/L。支原體抗體IgG 陰性，支原體抗體IgM 陰性；衣原體抗體IgM 陰性；衣原體抗體IgG 陰性。EB衣殼抗原IgG抗體 陽(yáng)性EB衣殼抗原IgG抗體 陰性。鈉：123 mmol/L，鉀：3.4 mmol/L，鈣：1.97 mmol/L，氯：92 mmol/L，肌酐：35.0 μmmol/L。胸部CT：雙肺紋理增強(qiáng)、紊亂、模糊。雙側(cè)肺門(mén)不大。心影大小及密度正常?？v隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)。雙側(cè)胸膜光滑。

入院后提檢相關(guān)檢查并進(jìn)行骨髓活檢：鐵蛋白Fer>2000.00 ng/ml；凝血常規(guī)：凝血酶原時(shí)間 13.2 s，凝血酶原活動(dòng)度 76%，纖維蛋白原測(cè)定 1.12 g/L，凝血酶時(shí)間 19.9 s，D-二聚體 18.95 μg/ml，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物 38.2 μg/ml，甘油三酯 3.45 mmol/L。EB病毒殼抗原IgG 陽(yáng)性，EB病毒核抗原IgG 陽(yáng)性。數(shù)日后，骨髓活檢結(jié)果：增生活躍，G=79%、E=9.5%、G/E=8.32∶1。粒系增生活躍，成熟階段細(xì)胞較多。紅系增生減低，以中晚幼為主，形態(tài)無(wú)明顯異常。成熟紅細(xì)胞大小不一。淋巴細(xì)胞占11%。全片共見(jiàn)巨核細(xì)胞48個(gè)。分類(lèi)25個(gè)，其中，成熟有血小板形態(tài)巨核細(xì)胞1個(gè)、成熟無(wú)血小板形成巨核細(xì)胞24個(gè)。血小板散在、易見(jiàn)。血片：白細(xì)胞總數(shù)減少。粒細(xì)胞呈核左移。成熟紅細(xì)胞大小不一。計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞未見(jiàn)有核紅細(xì)胞。淋巴細(xì)胞占14%。血小板散在、易見(jiàn)。細(xì)胞內(nèi)鐵：陰性。細(xì)胞外鐵：陰性。檢驗(yàn)診斷：骨髓增生活躍 有缺鐵征象(請(qǐng)結(jié)合其他)。NK細(xì)胞活性 14.97%。

通過(guò)患兒持續(xù)發(fā)熱>38.5℃，7日；肝脾腫大；血細(xì)胞減少(二系降低),高甘油三酯血癥，低纖維蛋白原血癥；鐵蛋白>500 μg/L,診斷為噬血細(xì)胞綜合征后，給予94方案維持化療(地塞米松、依托泊苷、環(huán)孢素)8周，患兒病情緩解，無(wú)發(fā)熱，淋巴結(jié)無(wú)腫大，肝脾較病初前略回縮，白細(xì)胞總數(shù) 5.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 49.4%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.50×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.47×1012/L，血紅蛋白含量 97 g/l，血小板計(jì)數(shù) 254.0×109/L，C-反應(yīng)蛋白 1 mg/L；鐵蛋白Fer 133.28 ng/ml；總蛋白 62.3 g/L，球蛋白 19.6 g/L，總膽紅素 22.60 μmol/L，間接膽紅素 16.30 μmol/L，單胺氧化酶 15.4 U/L，肌酸激酶28 U/L，乳酸脫氫酶349 U/L，a-羥丁酸脫氫酶 307 U/L，超敏C反應(yīng)蛋白 0.71 mg/L，甘油三酯2.36 mmol/L，患兒病情好轉(zhuǎn)，視為疾病緩解，?；熕幒蟮却撬柙煅杉?xì)胞移植。

2 討論

該患兒為5歲學(xué)齡前期男孩，急性起病，病程短。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，化驗(yàn)提示血常規(guī)提示血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞降低，血紅蛋白于正常臨界值，纖維蛋白原低于1.5 g/L，血脂提示為高甘油三酯血癥，鐵蛋白>500 μg/L，離子紊亂，血鈉、血氯、血鈣、血磷降低，符合國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)于2004年修訂的HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],明確診斷為HLH。

鐵蛋白作為一種急性時(shí)相蛋白，在HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)中屬于準(zhǔn)確性較高的一項(xiàng)檢查，不需要骨髓穿刺，入院后提檢鐵蛋白后即可明確診斷，為病情的及時(shí)治療提供條件[4]。該患兒經(jīng)過(guò)8周的維持化療后，原發(fā)熱癥狀減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)，鐵蛋白恢復(fù)正常，說(shuō)明鐵蛋白在HLH的診治過(guò)程中也具有提示預(yù)后的作用。鐵蛋白明顯升高不僅有助于確診HLH，且隨著疾病經(jīng)過(guò)有效治療及好轉(zhuǎn)，血清鐵蛋白水平下降，甚至可呈正常，張輝[5]等學(xué)者的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

HLH病死率極高[6]，需要早期及時(shí)治療才有可能完全緩解。因此能夠早期診斷及排除診斷疑似HLH的患者很重要。幼兒HLH的臨床表現(xiàn)很不典型，且幼兒HLH病例數(shù)較少，因此，很難對(duì)幼兒HLH進(jìn)行早期診斷及對(duì)癥治療?[7]。而鐵蛋白作為一種準(zhǔn)確度較高的血清學(xué)指標(biāo)，為早期診斷及救治該HLH患兒提供了重要幫助，且在疾病的診治過(guò)程中，鐵蛋白水平的降低也是治療有效及預(yù)后良好的標(biāo)志之一。綜上，鐵蛋白可作為輔助診斷及排除診斷HLH的重要指標(biāo)。