楊雪梅,趙元媛,楊希革*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130021;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬璧山醫(yī)院,重慶402760)

脂肪瘤屬于良性腫瘤，位于皮下，比較淺表，可以分布在身體的任何部位?？梢詥伟l(fā)也可以多發(fā)。以手術(shù)切除達(dá)到根治的目的[1-2]。

1 病例資料

患者男53歲，體重58 kg，身高175 cm，P65次/分，BP108/62 mmHg。查體：意識(shí)清楚，無(wú)支氣管炎、哮喘、COPD、糖尿病高血壓等。無(wú)氣道相關(guān)病史。訴有慢性胃炎，長(zhǎng)期口服三聯(lián)藥物抗HP治療，有頭暈病史。不合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive seep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)。見(jiàn)全身多處的皮下淺表腫物，觸之易活動(dòng)，腫物(脂肪瘤)與周圍組織分界清晰，部分隆起于皮面，較大者約3×3 cm質(zhì)軟，無(wú)明顯壓痛，表面皮膚無(wú)明顯紅腫，脂肪瘤主要分布于患者四肢、前胸及后背共20多處。術(shù)前檢查：凝血五項(xiàng)：凝血酶原活動(dòng)度 148.80%、凝血酶原時(shí)間(PT) 9.80 S。血常規(guī)+hsCRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 6.72×109/L。DR檢查：胸部(正側(cè)位)：胸部未見(jiàn)明顯異常；腰椎(正側(cè)位)：腰椎退行性變；考慮骶1椎隱裂。彩超檢查;腹部(常規(guī))包括肝、膽、胰、脾、雙腎超聲未見(jiàn)明顯異常。床旁心電圖檢查(常規(guī),頻譜,事件記錄)：竇性心動(dòng)過(guò)緩伴心律不齊，J點(diǎn)抬高。肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前感染正常。均無(wú)特異性，尤其肝功能正常。頭顱CT無(wú)異常?；颊逜SA分級(jí)2級(jí)，Mallampati 評(píng)級(jí)2級(jí)?；颊哂?8:15入室，予以心電監(jiān)護(hù)，無(wú)創(chuàng)袖帶測(cè)壓，氧飽和度監(jiān)測(cè)，經(jīng)鼻導(dǎo)管以3 L/min氧流量給氧，患者清醒狀態(tài)下調(diào)整體位為俯臥位，右美托咪定10-15 min內(nèi)靜脈持續(xù)泵注0.5-1.0 μg/kg，手術(shù)開始前30 s靜脈滴入艾司氯胺酮0.5 mg/kg，調(diào)整右美托咪定0.2-0.7 μg·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束前40 min。在滴入艾司氯胺酮30 mg后患者入睡，手術(shù)開始，無(wú)疼痛逃避反應(yīng)，保留自主呼吸，心率及血壓未見(jiàn)明顯變化，均接近在正常水平。呼之能應(yīng)，從鎮(zhèn)靜角度處于溫和的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[8]。術(shù)中持續(xù)泵注艾司氯胺酮300 μg·kg-1·h-120 min。靜脈滴入舒芬太尼10 μg,1小時(shí)后再次追加10 μg。20 min鐘后背部脂肪瘤切除皮膚縫合完成，叫醒患者協(xié)助其仰臥位，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，注意保暖，依次切除雙上肢及前胸部、下肢脂肪瘤，手術(shù)用時(shí)155 min，補(bǔ)液700 ml,出血20 ml,手術(shù)結(jié)束即叫醒患者，未訴切口處有疼痛。整個(gè)手術(shù)過(guò)程心率在70次左右，接近術(shù)前水平，未見(jiàn)明顯低血壓及心動(dòng)過(guò)緩的情況。手術(shù)開始1小時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，手術(shù)結(jié)束再次血?dú)夥治?。術(shù)中術(shù)后血?dú)夥治鼍?，無(wú)呼吸抑制及二氧化碳潴留。轉(zhuǎn)病房后5 h內(nèi)略有嗜睡，切口無(wú)疼痛感，意識(shí)清楚，5 h后能下床走動(dòng)，第二日略感頭暈，當(dāng)日出院。術(shù)后病理檢查為脂肪瘤，其中一個(gè)為血管脂肪瘤。

2 討論

本次病例關(guān)于多發(fā)脂肪瘤切除中切口多、時(shí)間長(zhǎng)，局部麻醉不能滿足手術(shù)醫(yī)生與患者的要求。如果選擇全身麻醉，考慮患者背部腫物也需要切除，根據(jù)手術(shù)要求涉及平臥位和俯臥位。麻醉期間在意識(shí)喪失的情況下俯臥位對(duì)于氣道的管理是不利的。此時(shí)首選氣管插管控制呼吸。鑒于脂肪瘤切除術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)各系統(tǒng)影響輕微。麻醉方式的選擇主要以抑制皮膚感覺(jué)尤其是痛覺(jué)要求比較高，靜脈復(fù)合麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜保留患者自主呼吸，必要時(shí)喚醒患者配合手術(shù)要求。術(shù)畢即返回病房。此次嘗試右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛復(fù)合用藥?kù)o脈麻醉下順利完成手術(shù)。

術(shù)后病理檢查中提到血管脂肪瘤，該脂肪瘤在臨床表現(xiàn)中除了增生壓迫的癥狀外沒(méi)有特殊的表現(xiàn)。然而其在形成血栓后，隨日?；顒?dòng)中引起的摩擦?xí)杏X(jué)到疼痛[7]。故早期的診斷及早期進(jìn)行手術(shù)切除，患者的耐受性更好。更有助于患者康復(fù)。增加臨床工作中患者的滿意度。然而小手術(shù)的麻醉方案需要個(gè)體化定制。有的可以局麻，有的可以全身麻醉，經(jīng)過(guò)此次病例的麻醉方式，靜脈復(fù)合麻醉顯得更加適合，在保留患者呼吸，可控的鎮(zhèn)靜狀態(tài)下也可以實(shí)施體表的手術(shù)。

靜脈復(fù)合麻醉在門診中廣為應(yīng)用，如無(wú)痛胃腸鏡檢查，無(wú)痛人流，無(wú)痛宮腔鏡檢查等等。丙泊酚是麻醉醫(yī)生用的靜脈麻醉藥物，其會(huì)引起血壓下降，躁動(dòng)、做夢(mèng)等副作用特別常見(jiàn)。如果手術(shù)及檢查要求患者不能動(dòng)的情況下就需要保留患者的自主意識(shí)，右美托咪定的鎮(zhèn)靜催眠作用可以被刺激或語(yǔ)言喚醒。這種狀態(tài)下非常的適合臨床使用。皮膚的切口疼痛是銳痛，單純的鎮(zhèn)靜是不能滿足手術(shù)要求的，鎮(zhèn)痛的三階梯治療方法在圍手術(shù)期中常用的非甾體類抗炎藥對(duì)于切口的銳痛不太適合，阿片類藥物對(duì)呼吸抑制作用太強(qiáng)，艾司氯胺酮比氯胺酮更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用用來(lái)抑制切口疼痛是非常有效的。同時(shí)其起效時(shí)間更短，代謝快，蘇醒快，用于保留自主呼吸的患者最主要的優(yōu)點(diǎn)是不抑制呼吸。同時(shí)兼具鎮(zhèn)靜的作用，與右美托咪定的聯(lián)合應(yīng)用精神癥狀副作用少，可能會(huì)產(chǎn)生更好的麻醉效果。

本研究中，艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定的使用中托下頜、使用口咽通氣道等開放氣道的措施幾率低，沒(méi)有呼吸抑制?？赡艿靡嬗诎韭劝吠臄M交感活性使呼吸頻率增加以及擴(kuò)張支氣管的作用，也同時(shí)與右美托咪定不抑制呼吸相關(guān)。此外，還觀察到艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定的使用中患者沒(méi)有出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，這可能是由于艾司氯胺酮的中樞擬交感活性拮抗了右美托咪定的循環(huán)抑制作用[4-5]。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定的使用中手術(shù)期間不自主的體動(dòng)發(fā)生率低、蘇醒后10、20、30 minVAS疼痛評(píng)分3分以下，提示艾司氯胺酮的良好鎮(zhèn)痛作用，這可能與艾司氯胺酮不僅能夠降低外周和中樞的NMDA受體相關(guān)的傷害性感受，還能夠增疼痛抑制系統(tǒng)的作用，從而起到良好的鎮(zhèn)痛作用[5]。

研究中，艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定的患者蘇醒期精神類不良反應(yīng)輕微，患者未訴做夢(mèng)，以及術(shù)后一周認(rèn)知及定向力未見(jiàn)異常。然而，術(shù)后第二天仍然略有頭暈，進(jìn)食及走路不受影響?？赡芘c手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)及藥物劑量及禁飲禁食時(shí)間太長(zhǎng)有關(guān)。沒(méi)有惡心嘔吐發(fā)生。

綜上所述，艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定可以提高脂肪瘤手術(shù)患者的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)輕微，結(jié)合患者上氣道通暢情況選擇吸氧方式，如鼻導(dǎo)管，面罩等。要有麻醉醫(yī)生監(jiān)護(hù)及隨時(shí)氣道干預(yù)的措施及準(zhǔn)備。預(yù)防術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。本次病例屬于初次嘗試，需要更多的循證支持在臨床推廣應(yīng)用。