成人中樞性尿崩癥的診斷及治療進(jìn)展

劉鳳娟（天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津 301700）

中樞性尿崩癥的基本特征是患者受到外界影響，造成機(jī)體創(chuàng)傷，導(dǎo)致血管加壓素分泌不足，或腎臟對血管加壓素不敏感，從而出現(xiàn)低滲性多尿。中樞性尿崩癥、腎臟性尿崩癥與原發(fā)性煩渴有著明確的差異。尿崩癥從臨床角度來說是一種較為罕見的水穩(wěn)態(tài)疾病，該疾病的基本表現(xiàn)特征是患者在排泄時(shí)會異常排出大量低滲性尿液[1]?；颊唧w內(nèi)血管加壓素主要是由下丘腦所合成，主要功能是將作用于患者腎臟與G蛋白偶聯(lián)的七跨膜受體結(jié)合后，即可有效促使人體細(xì)胞內(nèi)的蛋白基因酶活性化，最終使得低滲性水分子從低張的管腔液體流向高張的腎間質(zhì)。也就是說能夠引起尿量增多的病因較為多元化，在醫(yī)療過程中需要醫(yī)務(wù)工作者明確基本治療方向和治療手段，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生[2]。目前成人中樞性尿崩癥的診斷及治療進(jìn)展仍然具有一定的局限性，本文將對中樞性尿崩癥的診斷及治療措施進(jìn)行總結(jié)分析，希望可為廣大醫(yī)療工作者提供參考意見，改善患者治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。

1 中樞性尿崩癥基本概述

1.1 中樞性尿崩癥的特點(diǎn)與癥狀體征 尿崩癥的主要表現(xiàn)是患者失去或部分失去尿液濃縮功能?；颊咴谌粘Ｉ钪袝霈F(xiàn)口渴、多尿、多排泄的情況，嚴(yán)重影響了患者的日常生活質(zhì)量，造成患者出現(xiàn)尿崩癥的原因相對較多，較為常見的是患者血管加壓素分泌不足而導(dǎo)致患者多尿以及患者出現(xiàn)長期煩渴癥狀[3]。在臨床上，中樞性尿崩癥可發(fā)生于任何年齡段，男性多見于女性，臨床上主要表現(xiàn)為飲水量增加，尿液量增加，尿比重較為固定，夜間出現(xiàn)頻繁排尿的情況增多，同時(shí)由于中樞性尿崩癥的引發(fā)因素較為多元化，也會由于其病變而導(dǎo)致頭痛等癥狀的出現(xiàn)[4]。結(jié)合尿崩癥的持續(xù)時(shí)間，可以將尿崩癥分為暫時(shí)性、持續(xù)性和三相性尿崩癥。暫時(shí)性尿崩癥是指由于外傷或者手術(shù)等外在原因，導(dǎo)致下丘腦垂體柄或神經(jīng)垂體造成了損傷，一般來說在術(shù)后較為多發(fā)，但持續(xù)幾天后即可恢復(fù)；持續(xù)性尿崩癥是由于AVP神經(jīng)元出現(xiàn)永久損傷而導(dǎo)致，一般來說發(fā)病時(shí)間為1-3天，雖然，發(fā)病癥狀過后病情有明顯的削弱，但是患者身體機(jī)能未能恢復(fù)到正常情況；三相性尿崩癥則包括急性期、中間期和持續(xù)期等多個(gè)方面的病癥情況。

1.2 成人中樞性尿崩癥的發(fā)病原因 中樞性尿崩癥的發(fā)病原因較為多樣化，主要包括以下幾方面：首先為特發(fā)性，該病因主要是由于患者下丘腦室上核和室旁核神經(jīng)元發(fā)育不良或者出現(xiàn)病變而導(dǎo)致，該病因更多發(fā)生在兒童身上。其次為繼發(fā)性尿崩癥，該病因主要是由于患者體內(nèi)出現(xiàn)病癥而造成下丘腦垂體病變及垂體后葉發(fā)生病變。主要病癥為以下幾方面：第一為腫瘤，顱內(nèi)腫瘤會壓迫患者腦部神經(jīng)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)中繼性尿崩癥[5]；第二為顱外傷，患者受到外部環(huán)境或者力量的影響而出現(xiàn)顱骨骨折，特別是顱底骨折，引發(fā)中樞性尿崩癥的概率更大。同時(shí)，患者如果接受過開顱手術(shù)，在手術(shù)過程中則也有可能對腦內(nèi)神經(jīng)造成影響而發(fā)生病變；第三為患者顱內(nèi)感染所致。第四為家族性遺傳性尿崩癥，在實(shí)際治療中發(fā)現(xiàn)極少數(shù)患者會由于自身編碼AVP基因以及運(yùn)載蛋白二型基因出現(xiàn)沖突，患者體內(nèi)存在遺傳癥狀，且廣泛伴隨糖尿病、視覺神經(jīng)萎縮以及耳聾的情況。

2 中樞性尿崩癥的診斷措施

2.1 病史診斷及臨床常規(guī)診斷 在對患者進(jìn)行治療前，必須要詳細(xì)掌握患者的實(shí)際病情，主要包括患者的發(fā)病原因、病史、臨床癥狀、詳細(xì)的查體和相關(guān)的輔助檢查。其中，病史診斷對診斷的準(zhǔn)確性有著至關(guān)重要的影響。例如，有顱腦損傷或者開顱手術(shù)的患者，出現(xiàn)中樞性尿崩癥的可能性將會增大。如果患者出現(xiàn)性功能障礙、月經(jīng)紊亂病情則表明患者可能患有垂體類疾病。其次需要對患者實(shí)施臨床常規(guī)診斷，要對患者尿液進(jìn)行詳細(xì)的檢測，保證患者不會同時(shí)患有糖尿病腎功能障礙的病癥，從而造成醫(yī)學(xué)診斷誤診的情況出現(xiàn)。在診斷過程中，如果發(fā)現(xiàn)患者尿液滲透壓測量大于700mOsm/kg，則可以排除中樞性尿崩癥的可能性[6]。如果患者在臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)各類精神疾病或者情緒異常的情況，則考慮患者可能出現(xiàn)原發(fā)性煩渴的情況。如果患者在短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)出排尿頻率增多或者煩渴的情況，可以判斷患者可能出現(xiàn)自身免疫性尿崩癥的情況。

2.2 直接診斷依據(jù) 由于導(dǎo)致患者出現(xiàn)中樞性尿崩癥的情況較為多元化，所以在直接檢測過程中應(yīng)當(dāng)包含以下幾個(gè)方面的檢測內(nèi)容。

首先對患者的尿比重進(jìn)行測定，該疾病患者尿比重常低于1.005，尿滲透壓降低，常低于血漿滲透壓。血鈉增高，嚴(yán)重時(shí)血鈉可高達(dá)160mmol/L以上。

其次需要對患者血管加壓素進(jìn)行檢測，通過為患者注入高張鹽水，以此來觀察患者血管加壓素平均升高水平，其中，中樞性尿崩癥患者血管加壓素變化水平存在明顯差異，并且血管加壓素變化數(shù)值相對較低。也可以對患者進(jìn)行快速檢測，在當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)治療中，血漿和肽素被認(rèn)為可以替代血漿AVP檢測。肽素作為一種具有特殊性質(zhì)的標(biāo)志物，可以作為尿崩癥的診斷工具，便捷高效且可以有效提升診斷的穩(wěn)定性。

最后對患者的口渴情況進(jìn)行綜合評估?；颊咴谀虮腊Y的影響下會感覺到口渴。所以通過口渴情況的綜合評估，可以對患者的飲水情況進(jìn)行匯總標(biāo)記，利用其中一定的特殊性質(zhì)來對患者進(jìn)行中樞性尿崩癥檢測。如果患者出現(xiàn)口渴癥狀，就需要快速攝入水分，從而緩解口渴現(xiàn)狀[7]。在滲透刺激期間，口渴在中樞性尿崩癥患者群體中應(yīng)當(dāng)呈現(xiàn)線性升高趨勢，而飲水后有所下降。如果患者在飲水后口渴沒有得到明顯的緩解或者緩解效果不佳，那么則可以判斷患者屬于煩渴癥狀。

2.3 間接診斷方案在臨床診斷中的應(yīng)用 禁水加壓試驗(yàn)是確診尿崩癥并有效地將不同原因?qū)е碌哪虮腊Y有效區(qū)分的簡單可行的方法。正常人及精神性多飲者禁水后體重、血壓、血滲透壓變化不大，尿量逐漸減少，尿比重升高，多超過1.020，尿滲透壓升高，大于血滲透壓2倍以上，多超過750mOsm/kg，注射水加壓素后，尿滲透壓不能進(jìn)一步明顯上升（不超過9%），有時(shí)甚至下降。

患者需要在試驗(yàn)過程中禁水6-16小時(shí)不等，試驗(yàn)前測基礎(chǔ)體重、血壓、血滲透壓、尿滲透壓和尿比重，以后每小時(shí)留尿測尿量、尿比重和尿滲透壓，待連續(xù)兩次尿量變化不大，尿滲透壓<30mOsm/kg時(shí)，顯示內(nèi)源性抗利尿激素分泌已達(dá)最大量，或病人體重減輕3%-5%，或病人出現(xiàn)血壓下降及精神癥狀時(shí)，此時(shí)測血滲透壓及尿滲透壓，并皮下注射水劑加壓素5U，再留尿測1-2次尿量，尿滲透壓。

但需要注意的是，該試驗(yàn)也存在一定的問題，例如尿崩癥病例中可以有效區(qū)別患者煩渴、中樞性尿崩癥、腎臟性尿崩癥。但是煩渴與腎臟性尿崩癥區(qū)別差異不大，很難對其進(jìn)行有效的鑒定與區(qū)分，并且如果患者已經(jīng)習(xí)慣長期煩渴，那么患者在日常生活中將會長期過量飲水，患者體內(nèi)AVP分泌則受到抑制和延長，最終導(dǎo)致體內(nèi)AQ-2含量下降[8]，從而致使患者尿液不濃縮，從而被誤診為腎臟性尿崩癥。

2.4 影像檢查策略 影像檢查策略主要是指針對患者下丘腦-垂體區(qū)域進(jìn)行影像拍攝，從而確定患者腦內(nèi)是否存在結(jié)構(gòu)性病變，但需要注意的是部分病變情況在病情發(fā)展早期無法顯示，那么就需要對患者進(jìn)行跟蹤性影像檢查，一般來說，影像檢查跟蹤時(shí)長為6個(gè)月左右。如果患者年齡偏小，那么則應(yīng)當(dāng)提高影像檢查的頻率，防止患者細(xì)胞增殖較快而錯(cuò)過最佳治療時(shí)期[9]。此外還需要對患者的垂體前葉功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評估，如果患者垂體前葉出現(xiàn)病變，則有可能是患者出現(xiàn)中樞性尿崩的主要原因。對特發(fā)性尿崩癥患者的檢測應(yīng)當(dāng)對其自身免疫系統(tǒng)進(jìn)行篩查，防止患者在患病過程中同時(shí)患有免疫性疾病、甲狀腺疾病以及糖尿病，從而對患者進(jìn)行科學(xué)有效的檢測，制定合理的治療方案[10]。

3 中樞性尿崩癥的治療措施

3.1 中樞性尿崩癥病因治療 中樞性尿崩癥病因治療，主要是指在中樞性尿崩癥的診斷過程中發(fā)現(xiàn)該病是由于患者體內(nèi)出現(xiàn)其他病變而導(dǎo)致的，需要醫(yī)務(wù)工作者對患者原發(fā)性病灶進(jìn)行針對性治療，以腫瘤病癥造成中樞性尿崩癥為例，可以采取手術(shù)方案對患者腫瘤進(jìn)行切除[11]。針對于特發(fā)性中樞性尿崩癥，則應(yīng)當(dāng)檢查患者是否存在垂體和其他激素缺乏的情況，為患者及時(shí)補(bǔ)充水分，如果患者出現(xiàn)脫水的情況，則應(yīng)當(dāng)緩慢地幫助患者補(bǔ)水，以免導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦水腫的病癥情況。

3.2 中樞性尿崩癥藥物治療方案

3.2.1 鞣酸加壓素治療 在患者治療過程中采用鞣酸加壓素進(jìn)行治療，即長效尿崩停，該藥物特征為混懸液，在患者使用前需要為患者適當(dāng)加熱并且搖勻，再進(jìn)行深部肌肉注射。一般來說注射量每日為0.2ml上下，注射周期通常為一周。該藥物注射需要根據(jù)患者患病實(shí)際情況給予用藥，在患者出現(xiàn)多喝水多排尿的情況時(shí)，可以給予患者用藥，并且還需要根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整總體用藥劑量[12]。在用藥過程中可以適當(dāng)減少患者飲水量，從而避免患者出現(xiàn)水中毒的癥狀。

3.2.2 1-脫氨-8-D-精氨酸加壓素治療（DDAVP） DDAVP屬于血管加壓素合成藥物，其主要表現(xiàn)形式為鼻噴劑，噴劑藥品規(guī)格為100μg/ml，基本用量為每日0.05-0.15ml。每日用藥次數(shù)為1-2次，從鼻腔內(nèi)滴入藥物，讓藥液在鼻腔內(nèi)吸收，需要注意的是，在使用該藥物之前，由于該藥物屬于鼻腔內(nèi)滴用藥物，所以要保證吸收的有效性，需要患者在用藥時(shí)保持鼻腔的清潔度。在癥狀出現(xiàn)時(shí)再一次給予用藥。如果采用DDAVP口服類藥物，藥物使用規(guī)格基本與鼻腔滴入劑相同，每日服藥次數(shù)為兩次。該藥物的使用副作用相對較小，但是在實(shí)際治療過程中也會對患者造成一定的負(fù)面影響，例如會引發(fā)患者頭痛或者惡心等不良癥狀[13]。

3.2.3 其他藥物治療方案 針對中樞性尿崩癥的藥物治療方案還包括以下幾方面，首先為噻嗪類利尿劑，常用的藥物為氫氯噻嗪，基本用藥方案要求患者每日服用總量為3mg/kg，為了避免一次攝入過多，則需要患者每日分三次對藥物進(jìn)行服用。其次為氯磺丙脲，該藥物會有效增強(qiáng)患者腎臟內(nèi)的環(huán)化酶，從而對血管加壓素產(chǎn)生反應(yīng)，每次用量為150mg。再次為氯貝丁酯，可以利用該藥物有效增強(qiáng)患者體內(nèi)血管加壓素的分泌與合成，并且加強(qiáng)患者體內(nèi)自我調(diào)節(jié)功能，每日服用20mg/kg，服用方法為分次服用，需要注意的是該藥物具有一定的副作用，會對患者腸道及肝功能造成一定的損傷[14]。最后為卡馬西平藥物，該藥物的主要功能可以有效提升AVP的生成與影響作用，患者每日服用15mg/kg。

3.3 急性尿崩癥治療 急性中樞性尿崩癥的發(fā)病原因主要是由于患者接受過開顱外科手術(shù)，造成下丘腦垂體損傷，如果患者同時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能受損或者無法進(jìn)水的情況，則容易出現(xiàn)高鈉血癥。一般來說，急性尿崩癥都是暫時(shí)性病癥，所以在治療過程中可以偏向保守型治療。在患者反復(fù)出現(xiàn)病癥時(shí)可以利用去氨加壓素，根據(jù)患者實(shí)際病情，嚴(yán)格限制藥物的總體使用量，并且需要定期采用停藥的方式來診斷患者中樞性尿崩癥是否得以恢復(fù)和緩解。

3.4 慢性尿崩癥的治療 對于慢性中樞性尿崩癥的治療可以使用去氨加壓素對患者進(jìn)行長期治療，可以有效緩解患者的口渴和頻繁排尿的癥狀，以此來提升患者的生活質(zhì)量水平，需要注意的是，去氨加壓素的使用與患者血管加壓素的缺乏情況要呈現(xiàn)正比，嚴(yán)格按照患者的實(shí)際情況和身體狀況來使用藥物。而低鈉血癥則是利用去氨加壓素對患者的常見并發(fā)癥進(jìn)行治療[15]，并且患者如果處于正常的生理環(huán)境下，患者大量飲水可以抑制血管加壓素的生成，在患者體內(nèi)為了保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，則需要排出過量的游離水。因此對于超過生理環(huán)境的水分如果無法通過腎臟排出，將會造成患者出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。所以對于尿崩癥較為嚴(yán)重的患者應(yīng)當(dāng)加大去氨加壓素的劑量。

4 討論

總而言之，在當(dāng)前成人中樞性尿崩癥的診斷和治療中，已經(jīng)形成了一系列系統(tǒng)的診斷與治療方案，但是在當(dāng)前治療過程中發(fā)現(xiàn)診斷方法與治療措施仍然存在一定的問題，必須要進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)探究，對多種類型的尿崩癥患者給予針對性治療，提高治療效果，減少相關(guān)并發(fā)癥，真正提高患者的生活質(zhì)量。