10 例達芬奇機器人輔助腹膜后腫瘤切除術患兒圍手術期護理

李玉艷 蘇玲

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

達芬奇機器人手術系統(tǒng)(da Vinci robotic surgery system)是先進的微創(chuàng)外科手術操作平臺之一,具有創(chuàng)傷小、操作靈活、出血少、術后愈合快等優(yōu)點[1]，此技術現(xiàn)正逐步向小兒外科領域發(fā)展。 但術前胃腸道準備時間長，長時間處于CO2氣腹，可能增加圍手術期相關并發(fā)癥[2]。 加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，通過外科、麻醉、護理等多學科協(xié)作，以優(yōu)化圍手術期的處理措施，減少圍手術期應激反應及術后并發(fā)癥的發(fā)生， 達到促進患者康復的目的[3]。 在該理念的指導下，我科對10 例腹膜后腫瘤患兒行達芬奇機器人輔助腔鏡手術實施圍手術期護理，取得良好效果?，F(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020 年10 月至2021 年3 月共10例患兒行達芬奇機器人輔助腔鏡下腹膜后腫瘤切除術，男5 例，女5 例，年齡1～13 歲，平均（6.33±3.58）歲，均于B 超引導下行腹膜后腫物穿刺活檢，經病理檢查確診為腹膜后神經母細胞瘤, 均存在手術指征。 經腹部超聲及強化CT 檢查，腫物大小符合機器人手術指征，完善相關檢查，排除手術禁忌。 10 例患兒均在全麻下行機器人輔助下腹膜后腫瘤切除術，手術過程順利，平均手術時間（2.35±1.05）小時，術中出血10～80 mL， 術后均未出現(xiàn)相關并發(fā)癥，平均住院時間（7.25±3.25）天。

1.2 手術方法 本組10 例患兒均給予全身麻醉并輔助氣管插管，麻醉滿意后，取仰臥位，選擇臍下1 cm標定為觀察孔，穿刺進入腹腔，充CO2建立氣腹，維持氣腹壓在6～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），建立氣腹時從低流量逐漸調至高流量， 防止氣腹壓力上升過高過快，引起高碳酸血癥和心律失常等并發(fā)癥。建立氣腹后放置8 mm 達芬奇專用Trocar 作為觀察孔，置入達芬奇專用鏡頭。分別于右腹橫紋上方距腹正中線3 cm 處、 劍突下及左側30°距劍突穿刺點8 cm 處做2 cm 切口，作為I、II、IV 臂操作孔，分別放置8 mm 達芬奇專用Trocar， 連接機械臂，I 臂放置雙極抓鉗，II 臂放置圓頭抓鉗，IV 臂放置雙極電剪，III 臂為專用鏡頭， 于右腹橫紋上距正中線4 cm 處穿刺置入8 mm Trocar 作為輔助孔。 安裝完畢后，人工調節(jié)機械臂， 使鏡頭視野及器械達到適合操作的位置，使用II 臂圓頭抓鉗掀起肝臟，確定腫瘤位置、質地、形態(tài)及是否與周圍軟組織有粘連。隨后打開腹膜，進入腹膜后腔，經IV 臂將右結腸腸管撥開至左側，暴露腫物，若有粘連小心分離，保護輸尿管及腔靜脈， 沿腫物包膜自上而下游離，II 臂牽拉腫物，沿腫物邊界游離基底部，完整切除腫物。探查術區(qū)無活動性出血，經輔助孔送入標本袋，將切除腫物收納入袋，封口，于I 臂操作孔切口處皮膚擴口，逐層入腹，取出標本，探查無出血，自II 臂穿刺孔置入1 根引流管并固定，撤出器械，清點無誤，切口逐層縫合，無菌敷料覆蓋。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患兒對自身及外界環(huán)境認知能力差，對手術及疾病的緊張、焦慮、恐慌情緒較成人輕[4]，部分患兒語言系統(tǒng)也尚未發(fā)育完全，術前溝通往往是醫(yī)生、護士與患兒家屬的溝通[5]。 使用通俗易懂的語言細致講解達芬奇機器人設備的基本構造、手術過程，使家屬了解機器人手術的準確、直觀及易操作性，降低失血量、縮短術后引流時間和住院時間等優(yōu)點，以及術后可使用自控式鎮(zhèn)痛泵止痛，向其介紹成功案例，消除或降低患兒家屬焦慮、恐懼心理。對于本組≥3 歲的患兒，采用繪本故事、多媒體等形式對術前準備、 手術過程及術后護理等的配合要點進行交流溝通，耐心解答患兒疑問，傾聽患兒主訴，幫助患兒樹立信心，增加面對手術的勇氣，取得患兒最大程度的配合。

2.1.2 皮膚準備 本組10 例患兒均于術前1 日給予全身沐浴并對局部手術皮膚擦浴2 遍， 臍部污垢涂以橄欖油軟化，并用棉簽輕柔擦凈。局部毛發(fā)明顯者用電動剃須刀剃除，避免使用刀片刮除，以防刮傷皮膚。 術日晨給予2%洗必泰溶液擦拭術區(qū)皮膚。

2.1.3 腸道準備 本組患兒排便習慣均正常，10 例患兒中，8 例采用口服復方聚乙二醇電解質散（II）溶液進行腸道清潔， 將68.56 g 復方聚乙二醇電解質散（II） 溶于1 000 mL 溫開水中， 按80～100 mL/kg 口服，于術前1 日14：00 開始，首次口服總量的1/5～1/4，之后每隔20～30 min 服用1 次， 每次服用總量的1/6～1/5，3 小時內服完[6-7]。本組4 例患兒不能接受導瀉劑口味，每200 mL 導瀉劑加入10 g 果汁粉（果汁粉不影響導瀉劑濃度）。 患兒排便3～6 次，末次均為清水便。 本組2 例年幼患兒因不配合口服復方聚乙二醇電解質散（II）溶液，遂于術前1 日晚給予甘油劑50 mL 射肛，術日晨給予開塞露20 mL 射肛，末次均排出水樣便。本組患兒均達到術前腸道準備要求。

2.1.4 術前飲食管理 為保證麻醉前胃排空，防止返流、誤吸等并發(fā)癥，傳統(tǒng)方法為術前6～8 小時禁食?；純盒g前禁食時間過長，可引起明顯饑餓感、哭鬧、煩躁，導致機體術前能量消耗、胃腸脹氣、機體血容量不足、胰島素抵抗、機體物質分解代謝、手術應激反應程度加大[5]。 張倩倩、吳可佳等[8-9]根據(jù)患兒年齡、飲食習慣，采取術前8 小時禁油炸、脂肪及肉類食物；術前6 小時禁食嬰兒配方類奶粉、牛奶等乳制品及淀粉類固體食物；術前4 小時禁母乳；術前2 小時禁清飲料（包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料等）。 手術前1 日晚給予患兒飲用100～300 mL 電解質飲品，并在手術前2 小時再次補充電解質飲品100～200 mL。 本組10 例患兒實施上述飲食方案，術中未出現(xiàn)嘔吐、返流、誤吸等相關并發(fā)癥。

2.2 術中護理 術中嚴密監(jiān)測患兒生命體征及出血量，準確記錄。注意術中保暖，包括輸液加溫、沖洗液加溫及使用加溫毯等系統(tǒng)保溫措施， 維持患兒體溫于36 ℃以上，因小兒體溫中樞發(fā)育不完善，術中體溫容易受到外界環(huán)境的影響， 而低體溫易引起心律失常、凝血功能下降、蘇醒延遲等并發(fā)癥，因而術中做好體溫管理尤為重要[10]。 注意術中皮膚保護，由于小兒皮膚嬌嫩，且手術時間較長，遂于患兒受壓處皮膚外涂賽膚潤液體敷料， 使其在皮膚表面形成一層保護膜來緩解由于壓力或摩擦力而造成的皮膚損傷。 本組10 例患兒實施上述護理均未出現(xiàn)低體溫、壓力性損傷等術中并發(fā)癥。

2.3 術后護理

2.3.1 生命體征監(jiān)測 術后嚴密監(jiān)測患兒生命體征變化，因術中需用CO2建立氣腹，尤需重點監(jiān)測患兒的呼吸頻率和深度，觀察患兒意識狀態(tài)，做好護理記錄。 本組10 例患兒均于術后6 小時、12 小時、24 小時分別行動脈血氣分析， 其結果回報均在正常范圍內，持續(xù)低濃度低流量吸氧1～2 L/min，均未出現(xiàn)高碳酸血癥。

2.3.2 傷口及管路護理 術后每2 小時觀察傷口1次，保持切口清潔干燥。 本組3 例患兒傷口周圍出現(xiàn)2 cm × 4 cm 皮下氣腫，觸之有捻發(fā)音，無觸痛及其他不適。 遵醫(yī)囑腹帶加壓固定，密切觀察，皮下氣腫均于2～4 天內自行吸收。 本組患兒均未出現(xiàn)切口出血、感染等并發(fā)癥。 本組10 例患兒均于術中留置腹腔引流管，予以高舉平臺法妥善固定，術后每2 小時觀察引流液的顏色、性質和量以及導管固定情況，每24 小時更換引流袋1 次并準確記錄引流量。 本組1例患兒術后16 小時引流液總量為5 mL， 為淺血水樣液，行腹部超聲，無腹腔積液，由主管醫(yī)生給予拔除， 觀察拔管處無滲出。 3 例患兒術后引流管留置20～22 小時，5 例患兒引流管留置36～48 小時,1 例患兒引流管留置68 小時，均于每24 小時引流液小于10 mL 時，由主管醫(yī)生予以拔除，拔管后患兒傷口清潔干燥，均未見滲出。根據(jù)中國加速康復外科專家組建議，盡量減少不必要的導管置入[4]，因此本組10 例患兒術前均未常規(guī)留置鼻胃管，術中及術后均未發(fā)生誤吸及腹脹癥狀。 10 例患兒均于全麻后留置尿管，并于術后24 小時內給予拔除，尿管留置期間均未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染等相關并發(fā)癥。

2.3.3 疼痛管理 患兒術后使用自控式鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia，PCA）止痛。 PCA 由我院麻醉科醫(yī)生使用生理鹽水、舒芬太尼、右美托咪定，并根據(jù)患兒個體情況輔以地佐辛及托烷司瓊配置而成，泵體總容量100 mL。本組中6 例患兒應用面部表情疼痛量表評估患兒術后疼痛程度， 其中5 例患兒疼痛評估等級波動為0～2 級，疼痛等級為2 級時，給予使用PCA 持續(xù)給藥止痛， 持續(xù)給藥劑量為1.0 mL/h，疼痛等級維持在0～1 級時， 夾閉鎮(zhèn)痛泵并隨時評估患兒疼痛等級調整用藥。 另1 例患兒疼痛等級為3級，在持續(xù)給藥基礎上給予1.0 mL/15 min 沖擊性給藥，2 次沖擊給藥時間至少間隔15 分鐘， 使患兒疼痛維持在2 級及以下水平。 另4 例患兒使用數(shù)字疼痛評估量表評估患兒術后疼痛程度， 患兒疼痛評分波動在0～4 分，按常規(guī)劑量持續(xù)給藥，1 例患兒在使用鎮(zhèn)痛泵過程中出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐癥狀，此時患兒疼痛評分為1 分，將鎮(zhèn)痛泵夾閉20 分鐘后上述癥狀緩解。其余患兒當疼痛評分維持于2 分以下者，均間斷夾閉鎮(zhèn)痛泵， 并隨時評估患兒疼痛等級調整用藥。本組10 例患兒在應用鎮(zhèn)痛泵的同時給予轉移注意力的方法緩解疼痛， 如為患兒播放舒緩音樂及動畫小視頻等。 10 例患兒均未出現(xiàn)中度及以上疼痛，鎮(zhèn)痛泵均于術后72 小時停用。

2.3.4 早期活動 根據(jù)患兒病情、 年齡及認知能力，制定術后活動計劃。 我科根據(jù)患兒的年齡特點及圍手術期活動需求， 制定兒童圍手術期下肢功能鍛煉操。由于機器人腹腔手術過程中需要建立氣腹，指導患兒圍手術期進行下肢功能鍛煉， 以促進腸道節(jié)律性運動。 患兒全麻清醒后，即給予低半臥位，鼓勵患兒床上活動，協(xié)助患兒每2 小時更換體位，4～6 小時后指導功能鍛煉。 對于本組3 歲以下認知能力差的2 例嬰幼兒由護士協(xié)助患兒平臥， 分別進行我科專為腹腔手術患兒制定的下肢功能鍛煉操。 ①蹬車運動： 護士協(xié)助將患兒單只腿部抬高， 懸空做蹬腿運動，兩腿交替進行；②抬臀運動：護士一手拖住患兒腰部，指導患兒使用肩部力量，抬高臀部再放下，循序漸進；③腿部屈伸運動：護士一手托于患兒腿部關節(jié)下方，緩慢做腿關節(jié)的屈伸運動；④膝關節(jié)彎曲運動：協(xié)助患兒兩腿并攏，腳撐床左右搖晃。 上述每個動作20～30 次，每天活動4～6 次。 8 例4～13 歲患兒通過給予觀看科室制作的動畫小視頻及卡通紙質資料演示上述功能鍛煉方法， 使鍛煉方法變得直觀且容易被患兒及家屬接受，指導其在家屬協(xié)助下自主進行鍛煉，告知其功能鍛煉的重要性，通過趣味小游戲的方法取得患兒配合。 嬰幼兒術后協(xié)助其床上活動，學齡前期及學齡期患兒于術后第1 日協(xié)助床上活動、坐起，術后第2 日指導患兒自行活動或床邊活動， 術后第3 日鼓勵患兒下床活動。 本組10例患兒在專項運動基礎上， 于術后2 小時開始給予足三里穴位按摩，每2 小時1 次，每次5 分鐘，直至排氣。本組10 例患兒肛門排氣時間為術后10～40小時。

2.3.5 早期進食 術后早期進行咀嚼口香糖等“假飼”運動，以調節(jié)神經反射從而縮短腸功能恢復時間[11]。根據(jù)患兒年齡及認知能力， 于術后6 小時1 例給予吸吮安撫奶嘴，2 例給予吸吮棒棒糖，7 例給予咀嚼木糖醇口香糖，每2～3 h 1 次，每次10～15 min，每天3～4 次[12-13]。于術后6 小時開始給予電解質飲料或糖水口服，每次10～20 mL，每4 小時1 次，術后24 小時后，給予進食少量流質飲食，少量多餐，以此來促進患兒的胃腸蠕動。 待患兒肛門排氣后給予進食全量流質飲食，并逐漸過渡到半流質飲食再至普食。進食時避免選擇牛奶、豆制品等產氣食物，以免造成腹脹[14]。 靜脈營養(yǎng)支持于患兒手術后即開始，由主管醫(yī)生根據(jù)患兒飲食情況調節(jié)輸入量。經上述飲食管理，本組患兒均未出現(xiàn)嘔吐、返流、腹脹現(xiàn)象。

3 小結

達芬奇機器人輔助腔鏡手術應用于兒童實體瘤的手術治療，在保證腫瘤切除徹底前提下，可以保護周圍臟器，減少出血量，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率?；贓RAS 理念下的圍手術期護理， 通過縮短術前禁食水時間提高患兒對手術的耐受， 避免過度饑餓給患兒造成痛苦，改善機體代謝。術后通過早期活動和早期進食等措施促進腸蠕動及機體功能恢復使首次排氣時間及平均住院日有效降低，二者相輔相成，保證了患兒順利康復。