內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在兒童膽胰疾病中的應(yīng)用研究▲

楊洪彬 王 潘 任曉俠 葛庫庫 方 瑩

(西安交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西省西安市 710003)

兒童膽胰系統(tǒng)疾病大多為先天性膽胰疾病及急、慢性胰腺炎。兒童的生長(zhǎng)發(fā)育處于動(dòng)態(tài)變化中，年齡不同其臨床表現(xiàn)各異。傳統(tǒng)的外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，因此尋求微創(chuàng)、安全的治療方式對(duì)于兒童膽胰系統(tǒng)疾病的診治意義重大。1968年McCune等[1]首次報(bào)道內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)用于診斷膽胰疾病。ERCP利用十二指腸鏡對(duì)胰膽管進(jìn)行插管和注射造影劑，在X線透視下觀察膽胰管顯影并攝片，為后續(xù)治療提供了詳細(xì)可靠的信息。1976年Waye[2]首次將ERCP應(yīng)用于兒童消化系統(tǒng)疾病，其不僅能提高膽胰疾病的臨床診斷和治療效果，還能大大減少外科手術(shù)及并發(fā)癥給患兒帶來的痛苦。經(jīng)過40多年的發(fā)展，ERCP已成為診斷和治療兒童膽胰疾病安全有效的重要方法[3]。

1 ERCP在兒童膽道疾病中的應(yīng)用

1.1 膽道結(jié)石 膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)中常見的疾病，根據(jù)結(jié)石所在部位分為肝外膽道結(jié)石(膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石)、肝內(nèi)膽道結(jié)石。ERCP是診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，其亦可根據(jù)肝內(nèi)膽管是否存在充盈缺損的結(jié)石影、局限性狹窄和擴(kuò)張等異常征象診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石，但一般不用于單純性地診斷膽囊結(jié)石。ERCP不僅能清楚顯示膽道結(jié)石的大小、數(shù)目、位置并進(jìn)行診斷，還可行內(nèi)鏡下膽道減壓、取石等治療。ERCP憑借著微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)勢(shì)已成為治療兒童膽總管結(jié)石的主要方式。由于兒童的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，筆者團(tuán)隊(duì)主張術(shù)中應(yīng)盡量保留乳頭括約肌的解剖完整性，以減少術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期影響，因此在治療兒童膽總管結(jié)石時(shí)多采取內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)。張堤等[5]對(duì)115例膽胰疾病的患兒行ERCP，共診治221例次，其中診斷膽總管結(jié)石81例次，行ERCP下膽總管網(wǎng)籃取石47例次，膽總管氣囊取石45例次，均取得了良好的效果。Keil等[6]的研究顯示，兒童行ERCP檢查最常見的診斷是膽總管結(jié)石；嬰兒膽系結(jié)石多無癥狀，可自行消除。兒童膽道結(jié)石的發(fā)病率低、兒科醫(yī)生普遍認(rèn)識(shí)度低、醫(yī)院缺乏相關(guān)設(shè)備等原因?qū)е翬RCP在兒童中的應(yīng)用研究進(jìn)展緩慢，故值得進(jìn)一步探索。目前仍缺乏兒童治療時(shí)機(jī)選擇的相關(guān)研究[7]，還需要大規(guī)模前瞻性的臨床研究以進(jìn)一步積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1.2 膽道閉鎖 膽道閉鎖是嬰兒膽汁淤積性黃疸最常見的病因[8]，但臨床上有部分嬰兒膽汁淤積性黃疸的病因不明，需外科手術(shù)探查明確病因。ERCP可提供高清完整的膽道系統(tǒng)動(dòng)態(tài)圖像，以輔助診斷，同時(shí)還能便于進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，具有微創(chuàng)、高成功率、低并發(fā)癥發(fā)生率、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，明顯減少了不必要的外科手術(shù)探查[9-10]。Keil等[6]的研究表明，嬰兒ERCP的適應(yīng)證主要是膽道閉鎖，且以治療為主。Negm等[11]回顧性分析14年間收治的251例疑似膽道閉鎖而行ERCP的嬰兒資料，結(jié)果顯示ERCP診斷膽道閉鎖的靈敏度為100.00%、特異度為78.57%。由此可見，ERCP對(duì)于嬰兒膽道閉鎖具有較好的診斷效果[10,12]。然而，ERCP在嬰兒中的應(yīng)用仍存在一定的局限性，如果有更多的消化內(nèi)鏡專業(yè)醫(yī)師、更多的器械專家共同參與，研制出適合嬰幼兒的內(nèi)鏡器械及附件，將更有利于ERCP在膽道閉鎖患兒中的應(yīng)用，給患兒帶來更大的益處。

1.3 先天性膽總管囊腫 先天性膽總管囊腫是因膽道發(fā)育畸形，膽總管發(fā)生囊腫或梭狀擴(kuò)張，伴或不伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的一種疾病，目前多認(rèn)為胰膽管合流異常是其最重要的病因[13]。ERCP能清楚地顯示膽胰系統(tǒng)的全貌，動(dòng)態(tài)觀察膽管擴(kuò)張的范圍、大小、形狀、合流通道及其中的細(xì)微病變，尤其對(duì)胰膽管合流異常造成的膽總管囊腫更能清晰地顯影，是用于先天性膽總管囊腫診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。ERCP同時(shí)還能對(duì)先天性膽總管囊腫的病因如結(jié)石、管腔狹窄、合流通道異常等進(jìn)行處理。張堤等[5]對(duì)115例膽胰疾病的患兒行ERCP，共診治221例次，其中診斷膽總管囊腫22例次，行乳頭擴(kuò)張+經(jīng)內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架放置術(shù)治療后所有患兒的臨床癥狀均得到緩解。 由此可見，ERCP在兒童先天性膽總管囊腫的診治中具有一定的價(jià)值。

1.4 膽道狹窄 膽道狹窄是由于膽管損傷、炎癥或先天性發(fā)育異常而導(dǎo)致的膽管腔瘢痕性縮窄，按性質(zhì)可分為良性狹窄和惡性狹窄。ERCP可對(duì)膽管進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，能較清楚地顯示膽道狹窄的部位、范圍、類型、結(jié)石、狹窄段以上膽管擴(kuò)張程度等，是診斷兒童膽道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。此外，ERCP還能在檢查的同時(shí)做細(xì)胞刷檢和病理組織活檢以明確膽道狹窄的性質(zhì)(良性或惡性)。Domagk等[15]比較了磁共振胰膽管造影術(shù)(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)、ERCP、膽管腔內(nèi)超聲在膽道狹窄及良惡性評(píng)估中的診斷價(jià)值，該研究結(jié)果顯示ERCP和MRCP對(duì)膽道完整結(jié)構(gòu)的顯示率分別為94%和82%，ERCP和MRCP正確區(qū)分良惡性病變的比例分別為76%和58%，膽管腔內(nèi)超聲聯(lián)合ERCP診斷時(shí)，還能將區(qū)分良惡性病變的準(zhǔn)確率提高到88%。膽道狹窄的治療目的是緩解膽道梗阻、保持膽道通暢、維護(hù)肝功能[3]。ERCP治療兒童膽道良性狹窄的方法有內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)和膽道支架引流術(shù)[14]。兒童膽道惡性狹窄較少見，其治療方法主要是放置支架引流解除梗阻，為后期化療或手術(shù)做準(zhǔn)備。

2 ERCP在兒童胰腺疾病中的應(yīng)用

2.1 急性胰腺炎 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。兒童AP大多經(jīng)保守治療可緩解，但合并并發(fā)癥時(shí)病情會(huì)加重。有15%～35%的小兒AP出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作即復(fù)發(fā)性胰腺炎，目前病因不清[16-17]。ERCP可診斷因胰管結(jié)石、胰管狹窄、胰液泄漏等引起的AP，AP可合并急性膽管炎或膽道梗阻，早期可先采取抗炎、抑酶等保守治療，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，待癥狀好轉(zhuǎn)后再行ERCP檢查[18-20]。在評(píng)估胰腺外傷的位置和程度時(shí)，ERCP較B超、CT、MRCP、內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)能更快速、更明確地作出診斷并同時(shí)進(jìn)行緊急治療[6,21]。ERCP可治療AP并發(fā)胰管結(jié)石、胰管狹窄或擴(kuò)張、胰腺假性囊腫，大多預(yù)后良好[22]。近年來兒童AP發(fā)病率增高，但其相關(guān)的文獻(xiàn)和資料缺乏，目前的管理方案仍以借鑒成人AP的診治經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)方法、有限的兒科經(jīng)驗(yàn)和專家意見為主。為了改善兒童AP的預(yù)后，更多的兒童AP管理方面的前瞻性研究有待開展。

2.2 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)是指由胰腺實(shí)質(zhì)或?qū)Ч芙Y(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的不可逆性纖維炎癥病變，目前遺傳因素被認(rèn)為是其最主要的病因[23-24]。ERCP可診斷各種類型的兒童CP，其主要是通過內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)、擴(kuò)張胰管、清除結(jié)石、置入胰管支架引流等方式，不僅微創(chuàng)、直視和療效確切，還能減少復(fù)發(fā)性胰腺炎的發(fā)作次數(shù)[19, 22, 25]。CP患兒常常存在胰管扭曲、狹窄、畸形等，其消化道細(xì)小柔嫩，操作時(shí)應(yīng)該小心謹(jǐn)慎，我們的經(jīng)驗(yàn)如下：ERCP操作過程中應(yīng)動(dòng)作輕柔，注射造影劑時(shí)壓力不宜過高，造影過程中仔細(xì)觀察胰管情況，內(nèi)鏡下明確診斷后，盡量抽取殘留造影劑，并于術(shù)后置入胰管支架以預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。兒童CP相對(duì)于成人較少見，且普遍存在兒科醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足、診斷條件有限、治療方案匱乏等現(xiàn)象，仍需同道們積極合作開展大樣本、高質(zhì)量的兒童CP臨床研究，以提高兒科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)，解除患兒的痛苦。

2.3 胰腺分裂癥 胰腺分裂癥(pancreas divisum, PD)是指背側(cè)和腹側(cè)胰管在胚胎發(fā)育過程中融合失敗而導(dǎo)致的一種先天性發(fā)育異常疾病,根據(jù)兩側(cè)胰管是否完全分離可分為完全型和不完全型[3]。ERCP是診斷PD的金標(biāo)準(zhǔn)，無癥狀PD無須治療，有癥狀PD首選ERCP治療。行ERCP操作時(shí)應(yīng)分別對(duì)主、副乳頭插管造影，直觀了解胰管的異常情況并采取相應(yīng)治療措施，治療措施主要有副乳頭切開、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)、背側(cè)胰管支架植入引流[3]。Lin等[26]對(duì)52名PD兒童開展了一項(xiàng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)ERCP、MRCP診斷PD的敏感性分別為90%、68%，ERCP治療兒童PD的臨床緩解率高達(dá)83%。

2.4 胰腺假性囊腫 兒童胰腺假性囊腫多繼發(fā)于AP、CP和胰腺損傷，是由血液、胰液外滲物及胰腺自身消化導(dǎo)致的局部組織壞死物聚積超過4周，自身不能吸收而形成的[27]。ERCP可顯示胰管狹窄病變，并可發(fā)現(xiàn)部分囊腫與胰管的連通性，但該檢查有感染風(fēng)險(xiǎn)，需在抗感染的情況下進(jìn)行檢查。ERCP治療兒童胰腺假性囊腫主要采取的方式是經(jīng)十二指腸乳頭置入支架引流[28]。

2.5 Oddi括約肌功能障礙 Oddi括約肌功能障礙(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)是胰腺炎的一種罕見病因，是指由于功能或解剖學(xué)異常導(dǎo)致通過括約肌的膽汁或胰腺液流量減少。ERCP不僅可通過肝胰壺腹括約肌測(cè)壓以診斷SOD，還能同時(shí)行內(nèi)鏡下治療[29-30]。Guelrud等[31]報(bào)道了9例兒童SOD于ERCP下行括約肌測(cè)壓和括約肌切開術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)8名患兒臨床癥狀均完全緩解，1名患兒仍有偶發(fā)性腹痛。

3 圍術(shù)期的觀察與處理

圍術(shù)期包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后復(fù)蘇的全過程[3]。目前尚無兒童圍術(shù)期合理用藥的規(guī)范[32-33]。2017年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)和歐洲兒科胃腸病學(xué)、肝病學(xué)和營(yíng)養(yǎng)學(xué)學(xué)會(huì)指南[14]推薦ERCP由三級(jí)醫(yī)療中心兒科中技術(shù)熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，內(nèi)鏡類型的選擇應(yīng)取決于各內(nèi)鏡中心的相關(guān)器械設(shè)備及兒童的體重和年齡。術(shù)前詳細(xì)的病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查可綜合判斷患兒是否需要行ERCP操作，至于行ERCP是否能達(dá)到預(yù)期的治療效果則需醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估患兒行ERCP的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)地與患兒家屬溝通病情，講解ERCP的操作目的、流程、利弊及相關(guān)并發(fā)癥等，并取得患兒家屬的書面簽名同意書。術(shù)前常規(guī)禁食8 h，術(shù)前半小時(shí)使用抗生素可減少術(shù)后膽管炎的發(fā)生，使用布洛芬栓納肛可預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。術(shù)后嚴(yán)密觀察患兒生命體征、血糖及是否發(fā)生腹痛、黃疸等情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶，早期識(shí)別并發(fā)癥，及時(shí)對(duì)癥治療，必要時(shí)行外科手術(shù)。

4 兒童ERCP術(shù)后并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素

目前ERCP在兒童中的應(yīng)用總體上是安全、有效的。有文獻(xiàn)報(bào)道兒童ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%～10.00%，最常見的并發(fā)癥是術(shù)后胰腺炎，其發(fā)病率為4.0%～7.3%[9, 12, 34]。此外常見的并發(fā)癥還有消化道出血、感染、穿孔、高淀粉酶血癥等[5,35]。ERCP屬于侵入性有創(chuàng)操作，并發(fā)癥在一定程度上是難以避免的。術(shù)后并發(fā)癥與很多因素相關(guān)，主要包括疾病相關(guān)因素和操作相關(guān)因素。疾病相關(guān)因素有解剖結(jié)構(gòu)異常、原發(fā)疾病、急性胰腺炎病史、使用抗凝藥等；操作相關(guān)因素主要與內(nèi)鏡醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平相關(guān)，如反復(fù)插管或操作時(shí)間長(zhǎng)短、造影劑注入胰管的量及速度、乳頭切開速度等[3,36]。

5 思考與建議

兒童膽胰疾病的解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，其操作難度明顯高于成人，且目前缺乏兒童專用的內(nèi)鏡及相關(guān)附件，因此兒童行ERCP時(shí)多使用成人設(shè)備，這可能使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率升高。兒童ERCP專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，成長(zhǎng)速度比較慢。加強(qiáng)或引導(dǎo)優(yōu)秀的成人ERCP醫(yī)師進(jìn)入兒童ERCP領(lǐng)域，或兒童ERCP醫(yī)師早期在規(guī)模較大的內(nèi)鏡中心完成成人ERCP專項(xiàng)的規(guī)范化培訓(xùn)，有助于更快更規(guī)范地培養(yǎng)出優(yōu)秀的兒童ERCP醫(yī)師。兒科ERCP醫(yī)師需要更加熟練地掌握ERCP的適應(yīng)證，制訂詳細(xì)的ERCP操作規(guī)范，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提高操作技巧，才能在一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而取得最佳的治療效果。

6 小結(jié)與展望

ERCP是一種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于兒童膽胰疾病的診斷和治療。目前國(guó)內(nèi)ERCP發(fā)展水平已與國(guó)際持平，某些疑難病例ERCP操作技術(shù)的成功率甚至遠(yuǎn)超國(guó)外。然而，ERCP的操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，還需要經(jīng)得起臨床實(shí)踐的考驗(yàn)，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)一步地探索更加安全有效的治療術(shù)式。此外，目前ERCP的臨床證據(jù)多源于國(guó)外，國(guó)內(nèi)研究者應(yīng)積極合作開展ERCP相關(guān)的多中心、高質(zhì)量的大樣本兒童臨床研究，進(jìn)一步完善我國(guó)兒童的ERCP診治規(guī)范。