超聲介入技術在治療癌性疼痛中的臨床應用進展

張 宇 潘小平

(1 包頭醫(yī)學院研究生學院，內(nèi)蒙古包頭市 014010；2 內(nèi)蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古呼和浩特市 010060)

【提要】 癌性疼痛(下稱癌痛)是癌癥患者中最常見的病癥之一，嚴重地影響患者的精神狀態(tài)，導致其生活質(zhì)量降低，由此引發(fā)的負面情緒也會在一定程度上促進或誘導腫瘤的生長。有效地管理癌痛成為減緩癌癥患者痛苦的關鍵。超聲介入技術日漸成為癌痛管理中的關鍵輔助治療方法，其在改善癌痛中的應用可以大大地減少阿片類藥物的需求量和由此導致的副作用，提高患者的生活質(zhì)量。

癌癥患者在疾病進展期會出現(xiàn)多種癥狀并備受折磨，其中疼痛是癌癥患者最常見的病癥之一。晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率高達60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛[1]。世界衛(wèi)生組織已把減輕癌痛當作控制癌癥的4個重點項目之一[2]。伴隨癌痛規(guī)范化控制的推行，愈來愈多癌癥患者的癌痛癥狀得以有效緩解，但嚴重的疼痛依然存在[3]，仍需尋求有效的鎮(zhèn)痛措施。超聲引導下對癌痛的介入治療有較高的準確性和安全性，可實時監(jiān)測針道和針頭的位置，且損傷小、康復快、價格低，可反復操作，長期效果較好，有較高的應用價值。目前已在臨床實踐中全面推行[4]，現(xiàn)對超聲介入技術在癌痛患者中的臨床應用進展作一綜述。

1 超聲介入技術的現(xiàn)狀

超聲介入技術的核心是借助實時超聲引導，讓特制的用于診斷或治療的穿刺針具準確地進入靶目標，在微創(chuàng)的條件下完成各種穿刺活檢、抽吸、引流、注藥治療，避免了創(chuàng)傷性的外科手術，達到與手術相媲美的效果。隨著超聲介入技術的不斷完善，臨床上的應用范圍更加廣泛，尤其對腫瘤實行超聲介入的效果較為突出，肝癌、乳腺癌以及腎臟腫瘤等疾病都可行超聲引導下的介入治療，且其效果已在臨床上被廣泛認可。介入性超聲與臨床外科系統(tǒng)相互滲透、促進，使超聲影像和病理診斷治療等緊密結(jié)合，甚至改變了一些疾病的診斷和治療模式，催生出許多全新的診斷和治療技術。近年來，超聲介入治療技術如經(jīng)皮神經(jīng)毀損、微創(chuàng)消融和肌筋膜觸發(fā)點注射等治療方法發(fā)展迅速，不僅能使腫瘤較快地得到局部控制，而且成為除手術治療方法以外的首選方案。

2 超聲引導下的經(jīng)皮神經(jīng)毀損術

經(jīng)皮神經(jīng)毀損術常用于治療腫瘤病變對內(nèi)臟神經(jīng)叢或軀干神經(jīng)直接侵害誘發(fā)的疼痛，內(nèi)臟神經(jīng)叢主要包括上腹下神經(jīng)叢、腹腔神經(jīng)叢、奇神經(jīng)節(jié)和星狀神經(jīng)節(jié)等。約75%的患者通過經(jīng)皮神經(jīng)毀損術治療后疼痛和生活質(zhì)量得到較大改善，但未明顯影響總體生存率[5]。

2.1 上腹下神經(jīng)叢毀損術(superior hypogastric plexus neurolysis，SHP-N) 上腹下神經(jīng)叢在L5椎體尾側(cè)1/3及S1椎體頭側(cè)1/3前，攜帶來自下腹和骨盆內(nèi)臟器官的傳入神經(jīng)。神經(jīng)節(jié)支配會陰、直腸遠側(cè)、肛門、尿道遠側(cè)、外陰和陰道遠側(cè)三分之一的區(qū)域[6]。基于上腹下神經(jīng)叢上述特性，SHP-N適用于治療盆腔和會陰部位癌癥及間質(zhì)性膀胱炎誘發(fā)的疼痛。Mishra等[7]評估前路超聲引導下SHP-N改善婦科癌癥患者盆腔疼痛的療效，結(jié)果表明超聲引導下SHP-N是改善婦科腫瘤盆腔痛的可靠措施，同時避免了CT或X線透視引導下的輻射危害。Abdelghafar等[8]對比分析了60例嚴重的盆腔內(nèi)臟痛患者，將其隨機分為行X線透視協(xié)助下超聲引導前路SHP-N阻滯組(S組，30例)或行X線透視引導下后斜入路SHP-N阻滯組(F組，30)，對比兩組患者手術前與手術后1周、4周、8周的VAS評分和嗎啡用量(mg/d)及相關并發(fā)癥，結(jié)果表明S組VAS評分明顯優(yōu)于F組，S組第1、4、8周嗎啡用量顯著低于F組(均P<0.05)，在第12周S組無腰痛，F(xiàn)組11例術后出現(xiàn)腰痛(P<0.05)，表明X線透視協(xié)助下超聲引導前路SHP-N在控制盆腔癌痛和減少嗎啡用量上優(yōu)于單純X線透視引導。

2.2 腹腔神經(jīng)叢毀損術(celiac plexus neurolysis，CPN) 腹腔神經(jīng)叢環(huán)繞腹腔干和腸系膜上動脈根處，大多數(shù)位于T12～L1椎體，且解剖學區(qū)域相對穩(wěn)定，形成肝叢、胃叢、脾叢、胰叢等并抵達腹部臟器，故CPN能較好地改善胰腺、肝膽胰系統(tǒng)和胃遠側(cè)、小腸及結(jié)腸等區(qū)域腫瘤所致的腹部疼痛。李學文等[9]的研究表明，CPN可較好地改善結(jié)直腸癌患者手術治療后的疼痛，保證血清中T細胞亞群水平的均衡性，改善自身免疫功能。該研究將68例癌癥患者隨機分為觀察組(34例，行超聲介入CPN止痛)和實驗組(34例，行硬膜外止痛)，對比兩組患者治療后48 h T細胞亞群水平與3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分，結(jié)果顯示觀察組患者的VAS評分低于實驗組(P<0.05)，48 h的CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+水平均高于實驗組，CD8+水平低于實驗組(均P<0.05)。此外，關于無水乙醇的最佳用量，孫成建等[10]建議在CPN控制上腹部癌痛中無水乙醇的合理劑量為20 mL。Shi等[11]對1例中晚期胰腺癌伴有頑固腹部疼痛的患者行CPN后疼痛順利緩解。

Bhatnagar等[12]在前瞻性觀察研究中首次用CT影像驗證了超聲引導CPN的可靠性(在腹腔干附近可見與神經(jīng)溶解劑相混的碘化對比劑向外擴散，則表示CPN獲得成功)。需要注意的是，肥胖者和腸腔氣體影響較重患者的腹膜后結(jié)構(gòu)較難顯現(xiàn)[13]，另外惡病質(zhì)引起胃壁和動脈間的組織空隙消失，也導致進針困難。此外，有部分患者的腹腔神經(jīng)叢難以顯現(xiàn)，故而難以直接行神經(jīng)阻滯。

2.3 奇神經(jīng)節(jié)毀損術(ganglion impar neurolysis，GIN) 奇神經(jīng)節(jié)位于直腸后方骶尾關節(jié)前部，接受來自腰椎和骶尾部的交感和副交感神經(jīng)纖維，支配會陰部、直腸末端、肛門、尿道尾端、陰囊和陰道尾側(cè)1/3區(qū)域的痛覺，因此GIN適用于改善盆腔會陰區(qū)的痛感[14]。Gupta等[15]在超聲引導下對1例肛門周圍疼痛患者行GIN，患者主訴治療后痛感改善八成以上。金童等[16]的研究表明超聲協(xié)同C臂機引導下GIN聯(lián)合SHP-N較單一SHP-N對改善盆腔癌痛的效果更好，該研究列入42例晚期盆腔癌痛患者，對比治療前與治療后1 d、1周和1、3、6個月VAS評分、痛感障礙指數(shù)、嗎啡需求量及相關并發(fā)癥，結(jié)果表明以上三項觀察指標治療后均降低，且SHP-N聯(lián)合GIN組得分較單一行SHP-N組更低(均P<0.05)，未增加并發(fā)癥發(fā)生概率，其協(xié)同治療使神經(jīng)阻滯療效更好、遠期療效更優(yōu)。當前，超聲引導下的GIN在改善頭、面、頸部痛感方面的案例僅出現(xiàn)在少數(shù)報告中，尚欠缺權(quán)威性研究結(jié)果[17]。

2.4 軀體神經(jīng)毀損術 軀體神經(jīng)毀損通常包括肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)和臂叢神經(jīng)損毀等。軀體神經(jīng)性疼痛通常由轉(zhuǎn)移的乳癌、肺癌和放射性纖維化誘發(fā)，多基于炎癥和腫瘤壓迫、侵潤神經(jīng)，從而誘發(fā)顯著的神經(jīng)疼痛癥狀和手臂運動功能喪失。Jain等[18]報道了1例乳腺癌轉(zhuǎn)移伴上臂疼痛腫脹的患者在超聲引導下相繼行臂叢神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯及神經(jīng)松解術，治療后痛感顯著改善，VAS評分顯著低于治療前。盡管軀體神經(jīng)毀損可減輕疼痛，但仍需權(quán)威性研究進行更加深入的論證。

3 超聲消融術在癌痛中的應用

消融術需依據(jù)操作人員的相關經(jīng)驗、癌腫的組織學、位置和大小來選定，包括高強度聚焦超聲消融術(high-intensity focused ultrasound ablation，HIFUA)、射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)、微波消融術(microwave ablation，MWA)、冷凍消融術等，經(jīng)過選用各種消融形式對腫瘤或神經(jīng)組織實行干擾，實現(xiàn)瘤體減壓，繼而減緩痛感。

3.1 HIFUA HIFUA是一項徹底無創(chuàng)的介入手術，原理為通過換能器在靶腫瘤中達到80℃以上的熱能，致腫瘤凝固性壞死，以減輕腫瘤對后部神經(jīng)叢的擠壓和侵潤。同時，消融可毀壞累及的神經(jīng)叢，阻絕痛感傳入，以達到止痛效果。祝寶讓等[19]的回顧性分析中列入86例中晚期胰腺癌患者，共進行93次HIFUA后評定疼痛減輕狀況及并發(fā)癥，結(jié)果顯示治療后VAS評分有所下降(P<0.001)，疼痛減輕率為97.6%，輕微并發(fā)癥(發(fā)熱、疼痛、皮膚受損、血淀粉酶升高)占97.7%，未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，證明HIFUA可減輕疼痛。Strunk等[20]報道了15例不符合手術適應證的胰腺癌患者成功地接受HIFUA治療，在HIFUA治療前和治療后15個月內(nèi)對患者進行影像學隨訪和問卷的臨床評估，治療后對比增強成像顯示腫瘤區(qū)域血管中斷，3個月后瘤體平均體積減小63.8%。HIFUA治療后12名患者的疼痛明顯減輕(6名患者疼痛完全或部分減輕)。

3.2 RFA RFA是采用高頻率交流電經(jīng)過針尖傳輸?shù)侥[瘤組織，殺死腫瘤細胞并損毀神經(jīng)纖維，減少或終止痛覺信號向大腦皮層輸送。與正常細胞比較,惡變的細胞對熱更靈敏，更易被殺死。RFA的優(yōu)勢是可使細胞快速死亡及消融區(qū)溫度的可操縱性。Abbas等[21]的隨機、雙盲、前瞻性研究比較了星狀神經(jīng)節(jié)熱脈沖和超高壓脈沖射頻用于乳腺癌手術后疼痛綜合征的治療效果和安全性，納入80例患者在超聲和X線透視的一同引導下分別行超電壓脈沖射頻和熱射頻治療，評估兩組治療后VAS評分、鎮(zhèn)痛藥損耗量，結(jié)果顯示熱射頻組在1周、3個月和6個月時，VAS評分的改變顯著優(yōu)于脈沖射頻組，鎮(zhèn)痛藥損耗量低于脈沖射頻組(均P<0.05)，證明星狀神經(jīng)節(jié)的熱射頻治療是一種更安全可靠的治療方法。Ahmed等[22]的前瞻性研究報告了超聲引導下肋間神經(jīng)射頻治療能很好地避免和減緩癌癥患者肋骨轉(zhuǎn)移引起的突發(fā)性疼痛。

3.3 MWA MWA是用微波磁場使針芯周邊的偶極分子高速旋轉(zhuǎn)、過度運動并摩擦產(chǎn)熱，當溫度達到一定程度后，可使瘤體組織發(fā)生凝固性壞死。與RFA相比，MWA有較高的消融溫度、更短的消融時間、更廣的組織適用范圍等特征?？聲x等[23]對8例骨轉(zhuǎn)移癌患者在影像引導下行經(jīng)皮MWA治療骨轉(zhuǎn)移癌痛，評估其有效性和安全性，結(jié)果顯示患者術后VAS評分明顯下降,美國骨腫瘤學會評分明顯上升(均P<0.05)，表明在影像引導下經(jīng)皮MWA治療骨轉(zhuǎn)移癌痛,近期效果顯著,同時還具有術式安全、操作簡便、功能改善明顯等優(yōu)勢。劉長珠等[24]報道12例劇烈腹痛的晚期癌癥患者在超聲引導下對腹腔神經(jīng)叢行MWA,探討其對患者疼痛程度及生活質(zhì)量的改善情況，結(jié)果顯示有效率為100.0%,完全緩解率為16.7%,基本緩解率為75.0%,部分緩解率為8.3%，證明腹腔神經(jīng)叢MWA能使劇烈腹痛的晚期癌癥患者的疼痛明顯減輕或消失。

3.4 冷凍消融術 冷凍消融術的作用機制是在超聲引導下將探針插入靶組織，氬氣經(jīng)過探針會在尖部達到極冷的溫度，從而損毀細胞膜，進一步引起細胞缺水和快速凋亡。另外，有研究表明冷凍消融術可產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應[25]。與RFA和MWA相比，進行冷凍消融術的患者不必經(jīng)受高溫引起的副反應，該療法有易操控、高效化、安全性高、消融區(qū)域易掌控等特點[26]。Kovach等[27]對9例無法切除胰腺癌的患者進行10次術中超聲冷凍消融術，術后所有患者的疼痛控制良好，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，表明超聲引導冷凍消融術是安全的，有助于改善癌癥患者的術后疼痛。Rispoli等[28]對13例患有胸椎腫瘤轉(zhuǎn)移性疾病伴胸部神經(jīng)根性疼痛且控制不佳的患者行神經(jīng)根冷凍消融術，結(jié)果所有行肋間神經(jīng)、肋橫交界、豎脊肌平面和椎旁神經(jīng)阻滯的患者疼痛均得到緩解，表明冷凍消融術為治療晚期胸椎腫瘤疼痛的患者提供了替代方案。

4 肌筋膜觸發(fā)點注射及其超聲應用

肌筋膜觸發(fā)點又稱激痛點，是肌束中易受刺激的可觸性結(jié)節(jié)，為外周性疼痛的發(fā)源處，是肌筋膜痛綜合征局部疼痛的本質(zhì)原因，對管控及防治疼痛的發(fā)生有關鍵性作用[29]。肌筋膜痛綜合征多發(fā)生在背部肌肉群，其在頭頸癌和乳腺癌患者中的發(fā)生率為11.9%～48.0%,在普通骨科門診患者中發(fā)生率為21.0%，在?？铺弁垂芾碇行木驮\的患者中發(fā)生率為85.0%～93.0%，在癌癥患者中發(fā)生率至少為10.0%[29]。研究表明，一半的肌筋膜痛綜合征患者會演變?yōu)槁蕴弁?，這使得阿片類藥物的需求量增加，也嚴重地影響了患者的生活質(zhì)量[30]。

超聲引導壓痛點注射的最主要目的是使壓痛點失活以緩解疼痛，還原肌肉的基本功能。Lee等[31]的實驗列入20名預期壽命不超過6個月的癌癥肌筋膜痛綜合征患者進行壓痛點注射，評估治療前和治療后靜息痛及對疼痛區(qū)增壓后的平均VAS評分，結(jié)果顯示VSA評分從7.30和9.00降為1.95和3.20(P<0.05)，表明壓痛點注射是癌癥肌筋膜痛綜合征患者的一種有效的疼痛控制技術。Rha等[32]的一項研究表明，超聲引導能有效地檢測壓痛點的局部抽搐反應，尤其是深層次肌肉中的局部抽搐反應；超聲引導對改善壓痛點注射，治療深層肌群壓痛點有確切的成效。然而 ，目前尚無證據(jù)表明壓痛點注射比鎮(zhèn)痛劑更有效。Takla等[33]研究表明，振動超聲彈性顯像可顯示淺層和深層壓痛點，并可根據(jù)組織密度和回聲將其與鄰近的肌筋膜結(jié)構(gòu)進行分辨，其在壓痛點的可視化效果和顯像上比二維灰度超聲更優(yōu)質(zhì)。不可否認，壓痛點注射對腫瘤肌筋膜痛綜合征患者有明確的止痛效果，但仍需更為深入的臨床研究進行論證。

超聲波介入療法還有粒子植入術、超聲波電導協(xié)助止痛術、超聲波藥物離子導入等，在癌痛管控中起著關鍵作用，可對瘤體實現(xiàn)全面性控制，可大大地減少阿片類藥物的需求量和依賴，減少藥物副作用，改善患者的生活質(zhì)量。為使臨床治療的成功率持續(xù)提升，各種介入療法的適用條件需考慮患者的全身情況、病癥類型和病灶位置，同時加強并發(fā)癥的防治與管控，從而提供更加科學規(guī)范且具有針對性的治療方案。