區(qū)域總額預(yù)算下開展緊密型縣域醫(yī)共體打包付費(fèi)的思考

宋桂杭

（甘肅省醫(yī)療保障服務(wù)中心 蘭州 730030）

全面推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG)/按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)保支付方式改革和開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)是當(dāng)前醫(yī)改的重要工作任務(wù)。在DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革區(qū)域總額預(yù)算管理模式下，如何通過建立緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)縣區(qū)醫(yī)?；稹按虬备顿M(fèi)機(jī)制，既能公平兼顧緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)縣區(qū)與非試點(diǎn)縣區(qū)DRG/DIP 付費(fèi)改革，又不影響參?；颊哚t(yī)保待遇的享受，是政策設(shè)計(jì)與實(shí)踐環(huán)節(jié)需要考量的重要內(nèi)容。

1 政策要求

2020 年2 月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確要求完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)[1]。2021 年10 月，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》，要求推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，探索對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)保資金總額付費(fèi)[2]。2021 年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，提出大力推進(jìn)病種分值付費(fèi)等區(qū)域總額預(yù)算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度絕對(duì)總額管理方式，在DRG/DIP 政策框架范圍內(nèi)，協(xié)同推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費(fèi)[3]。

緊密型縣域醫(yī)共體是以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，有效銜接縣鄉(xiāng)一體化管理與鄉(xiāng)村一體化管理，充分發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，構(gòu)建三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系[4]。其實(shí)質(zhì)是責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體和利益共同體的統(tǒng)一[5]。緊密型縣域醫(yī)共體打包付費(fèi)是醫(yī)保部門將緊密型縣域醫(yī)共體視為一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門不再與緊密型縣域醫(yī)共體各成員單位簽訂醫(yī)保定點(diǎn)管理協(xié)議，而由緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院代表所有成員單位與醫(yī)保部門簽訂醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議后，醫(yī)保部門按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以上一年度發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用為基數(shù),扣除大病保險(xiǎn)基金和風(fēng)險(xiǎn)金等后，將醫(yī)?；稹按虬苯o醫(yī)共體[6]。

醫(yī)保基金區(qū)域總額預(yù)算管理是指將年度醫(yī)保總額預(yù)算單元從原來單個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平提升至區(qū)域宏觀層面開展醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，不再細(xì)化明確單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算額度,僅需明確區(qū)域(在醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌層次下，一般指一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū))內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算總額[7]。在國(guó)家醫(yī)保局推進(jìn)DRG/DIP 醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的大背景下，區(qū)域總額預(yù)算管理也是各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)費(fèi)率（點(diǎn)值）、權(quán)重（分值）統(tǒng)一的基礎(chǔ)。

綜上，病種分值付費(fèi)等區(qū)域總額預(yù)算管理要與緊密型醫(yī)療聯(lián)合體打包付費(fèi)協(xié)同推進(jìn)，同時(shí)，要綜合考慮兩項(xiàng)改革政策的統(tǒng)籌層次和支付范圍特點(diǎn)。

2 現(xiàn)狀分析

2.1 基本現(xiàn)狀

2022 年4 月，甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《甘肅省深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干措施》，確定玉門市、涼州區(qū)、西峰區(qū)、高臺(tái)縣、莊浪縣、景泰縣、成縣等7 個(gè)縣（市、區(qū)）開展緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)行政、人事、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、用藥目錄、信息系統(tǒng)等統(tǒng)籌管理。甘肅省7 個(gè)緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)縣區(qū)分屬7 個(gè)市（州），醫(yī)保統(tǒng)籌層次均為市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行DRG/DIP 付費(fèi)下的總額預(yù)算管理（見表1）。區(qū)域總額預(yù)算管理是市級(jí)統(tǒng)籌的形式，而縣域醫(yī)共體建設(shè)以縣為試點(diǎn)，使得區(qū)域總額預(yù)算管理下同一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，有些縣區(qū)存在縣域醫(yī)共體，有些縣區(qū)沒有縣域醫(yī)共體。

表1 甘肅省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣區(qū)統(tǒng)計(jì)表

2.2 討論分析

2.2.1 建設(shè)模式方面。目前，我國(guó)在推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中基本形成了三種模式，即松散型縣域醫(yī)共體、半緊密型縣域醫(yī)共體、緊密型縣域醫(yī)共體。從我國(guó)實(shí)踐案例看，大多醫(yī)共體整合程度低，整合效果不明顯。松散型縣域醫(yī)共體機(jī)構(gòu)間主要是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，合作流于形式；半緊密型縣域醫(yī)共體面臨所有權(quán)、管理權(quán)和受益權(quán)的分離；緊密型縣域醫(yī)共體仍然難以突破體制機(jī)制約束，自主權(quán)受限，無法達(dá)成利益共同體。在醫(yī)保支付方面，松散型縣域醫(yī)共體和半緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行總額控制，醫(yī)保部門與各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行總額控制，醫(yī)保部門將醫(yī)?；鸫虬o縣域醫(yī)共體[8]。

2.2.2 統(tǒng)籌層次方面。各地在推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)過程中，一般都是在一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)遴選1 個(gè)—2 個(gè)縣區(qū)進(jìn)行建設(shè)試點(diǎn)，而DRG/DIP 醫(yī)保支付方式改革實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌下的區(qū)域總額預(yù)算管理。區(qū)域總額預(yù)算是以市為單位預(yù)算,緊密型縣域醫(yī)共體是以縣為單位試點(diǎn),區(qū)域總額預(yù)算既要考慮市級(jí)層面的平衡,又要考慮試點(diǎn)縣區(qū)對(duì)推進(jìn)緊密醫(yī)共體的促進(jìn)作用。

2.2.3 總額預(yù)算模式方面。區(qū)域總額預(yù)算下的DRG/DIP 以住院報(bào)銷為主，多數(shù)地區(qū)未涉及門診，而緊密型縣域醫(yī)共體打包預(yù)算包含所有參保就醫(yī)費(fèi)用。我國(guó)現(xiàn)有的三種緊密型縣域醫(yī)共體總額預(yù)算模式均以上年度醫(yī)保費(fèi)用為基數(shù)，扣除大病保險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金后打包給縣域醫(yī)共體[6]。模式一，職工醫(yī)保按照上年收入扣除一定風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金后，剩余作為打包總額，居民醫(yī)?？鄢T診統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)基金以及風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金后，確定打包總額；模式二，以上年度簽約參保人群醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬總額和地方補(bǔ)充醫(yī)?；饘?shí)際支付總額為基數(shù)，并考慮上年度統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率以后，確定打包總額；模式三，以當(dāng)年繳費(fèi)人口總數(shù)的統(tǒng)籌額度為基礎(chǔ)，扣除一定風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、異地就醫(yī)費(fèi)用、大病保險(xiǎn)以及健康體檢等費(fèi)用后，確定打包總額。

2.2.4 區(qū)域總額預(yù)算管理與打包付費(fèi)協(xié)同推進(jìn)方面。區(qū)域總額預(yù)算管理模式下，DRG/DIP 受費(fèi)率/點(diǎn)值波動(dòng)影響屬于不完全契約，而打包預(yù)算又屬于完全契約，將緊密型醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣區(qū)本地住院醫(yī)保基金年度預(yù)算單獨(dú)劃出進(jìn)行“打包”，會(huì)影響統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)不同縣區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的區(qū)域總額預(yù)算管理下的醫(yī)?；痤A(yù)算競(jìng)爭(zhēng)[9]和統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保政策統(tǒng)一，主要表現(xiàn)在試點(diǎn)縣區(qū)和其他非試點(diǎn)縣區(qū)醫(yī)保預(yù)算總額的劃分以及如何計(jì)算、執(zhí)行統(tǒng)一的費(fèi)率（點(diǎn)值）、權(quán)重（分值）等方面。醫(yī)保部門對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行“打包”付費(fèi)，應(yīng)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)（包含緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)縣區(qū)）年度本地住院醫(yī)?；疬M(jìn)行統(tǒng)一預(yù)算，在兼顧區(qū)域醫(yī)?；痤A(yù)算競(jìng)爭(zhēng)公平性，保證全市執(zhí)行統(tǒng)一費(fèi)率（點(diǎn)值）、權(quán)重（分值）的基礎(chǔ)上，按照緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)縣區(qū)歷史年度醫(yī)?；鹗褂们闆r，在扣除大病保險(xiǎn)基金、風(fēng)險(xiǎn)金以及職工個(gè)人賬戶基金后，將異地住院（建議為縣域外異地住院）、門診等醫(yī)保基金年度預(yù)算進(jìn)行“打包”，預(yù)算給緊密型縣域醫(yī)共體。同時(shí)，做實(shí)結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，進(jìn)一步激發(fā)緊密型縣域醫(yī)共體自身活力，促進(jìn)縣域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局。

3 政策建議

3.1 明確打包預(yù)算主體，對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院打包付費(fèi)

醫(yī)保部門對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?；鸫虬顿M(fèi)，既要建立與緊密型縣域醫(yī)共體相適應(yīng)的醫(yī)保總額付費(fèi)機(jī)制，激發(fā)內(nèi)部活力，又要防止縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院產(chǎn)生虹吸效應(yīng)。首先，明確一個(gè)醫(yī)?；鸫虬A(yù)算主體，即實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物、權(quán)、責(zé)、利相統(tǒng)一的緊密型縣域醫(yī)共體。其次，為防止縣域內(nèi)產(chǎn)生惡性競(jìng)爭(zhēng)，影響醫(yī)共體改革成效，建議一個(gè)縣區(qū)建設(shè)一個(gè)緊密型縣域醫(yī)共體，醫(yī)保部門不再與緊密型縣域醫(yī)共體各成員單位分別簽訂醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議，由牽頭醫(yī)院代表各成員單位與醫(yī)保部門簽訂協(xié)議后，實(shí)行打包付費(fèi)。

3.2 協(xié)同推進(jìn)區(qū)域總額預(yù)算管理與緊密型縣域醫(yī)共體打包付費(fèi)，分設(shè)打包預(yù)算額度

在目前醫(yī)保各統(tǒng)籌區(qū)開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)以及醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌的區(qū)域總額預(yù)算管理模式下，建議將區(qū)域總額預(yù)算管理與緊密型縣域醫(yī)共體打包付費(fèi)協(xié)同推進(jìn)，即緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)縣區(qū)本地住院預(yù)算基金不再單獨(dú)進(jìn)行打包，而是納入全市DRG/DIP 醫(yī)保支付方式改革統(tǒng)一預(yù)算，將縣域外異地住院、門診統(tǒng)籌等醫(yī)?；疬M(jìn)行打包。同時(shí)，為防止打包付費(fèi)后，年內(nèi)縣域外異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等醫(yī)?；痤A(yù)算互相擠占彼此預(yù)算額度，增加醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，建議將縣域外異地住院、門診統(tǒng)籌等醫(yī)保預(yù)算基金分設(shè)打包預(yù)算額度。

3.3 落實(shí)結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，充分激發(fā)緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部運(yùn)行活力

本地住院可按照統(tǒng)籌區(qū)區(qū)域總額預(yù)算管理統(tǒng)一政策落實(shí)結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)?？h域外異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等其他醫(yī)?；鸫虬A(yù)算額度，在年底清算時(shí)，在不突破各類打包預(yù)算額度之和的基礎(chǔ)上做實(shí)結(jié)余留用。同時(shí)，對(duì)于合理超支部分應(yīng)建立相應(yīng)的分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

3.4 建立打包付費(fèi)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制與各項(xiàng)醫(yī)保政策協(xié)同推進(jìn)機(jī)制

隨著門診支付方式改革以及緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的深入推進(jìn)，如門診納入DIP 付費(fèi)、醫(yī)共體全面覆蓋醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)各縣區(qū)等，建議各地建立緊密型縣域醫(yī)共體打包付費(fèi)總額預(yù)算動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，隨著改革的深化實(shí)現(xiàn)更高層次的協(xié)同。同時(shí)，建立藥品耗材集中帶量采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付方式改革等協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，充分發(fā)揮緊密型縣域醫(yī)共體集合服務(wù)優(yōu)勢(shì)，放大改革效應(yīng)，最大限度發(fā)揮醫(yī)保基金使用效能，讓群眾切實(shí)感受到改革所帶來的紅利。

4 主要結(jié)論

緊密型縣域醫(yī)共體是醫(yī)保部門對(duì)縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?；鸫虬顿M(fèi)的基礎(chǔ)，在緊密型縣域醫(yī)共體框架下，由牽頭醫(yī)院代表各成員單位與醫(yī)保部門簽訂定點(diǎn)協(xié)議后，醫(yī)保部門實(shí)行打包付費(fèi)。

將緊密型縣域醫(yī)共體打包付費(fèi)中的本地住院預(yù)算醫(yī)?；鸺{入全市區(qū)域總額預(yù)算統(tǒng)一管理，既能平衡區(qū)域總額預(yù)算管理與緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)兩項(xiàng)改革同時(shí)推進(jìn)造成的區(qū)域醫(yī)?；痤A(yù)算競(jìng)爭(zhēng)不公平的問題，又能保證DRG/DIP 醫(yī)保支付方式改革在一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一費(fèi)率（點(diǎn)值）、權(quán)重（分值），是協(xié)同推進(jìn)兩項(xiàng)重點(diǎn)改革的有效途徑。

將縣域外異地住院和縣域內(nèi)門診等醫(yī)保預(yù)算基金分設(shè)預(yù)算額度后，統(tǒng)一打包給緊密型縣域醫(yī)共體，并在年底各項(xiàng)分設(shè)預(yù)算額度之和不穿底的基礎(chǔ)上，做實(shí)結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，是激活緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部活力和保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的重要舉措。

協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式、藥品耗材集中帶量采購(gòu)以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格等醫(yī)保改革，形成政策正向疊加效應(yīng)，是充分釋放緊密型縣域醫(yī)共體集合服務(wù)優(yōu)勢(shì)潛能、放大改革成效、推進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是緊密型醫(yī)共體推進(jìn)的重要經(jīng)驗(yàn)之一。