醫(yī)保支付方式的改革與發(fā)展
——基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費

謝 樺 崔 欣 應(yīng)曉華 胡曉寒 宣建偉 許 速

（1上海市衛(wèi)生健康信息中心 上海 200052；2復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 100082；3中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟研究所 廣州528406）

1 介紹

在過去二十年中，全球范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生總費用持續(xù)增長。2000年至2017 年，全球?qū)嶋H醫(yī)療衛(wèi)生支出每年增長3.9%，而同期全球GDP 增長為3.0%[1]。各國衛(wèi)生政策制定者和支付方一直在不斷追求醫(yī)院成本管理，按病種付費的被越來越多地用作規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為及衡量其成本的工具。在按病種付費的探索中，中國的研究人員設(shè)計了一種新型的CMI 系統(tǒng)，直接來源于真實世界的住院患者病例數(shù)據(jù)，以此為基礎(chǔ)研發(fā)了一種病種組合方式。這種新型醫(yī)院付費系統(tǒng)是建立在Yang 和Reinke[2]先前研究框架之上，其研究表明，使用ICD 衍生的CMI 可以作為表示疾病嚴重程度的有效替代，也可作為對基于醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究混雜因素的衡量方法。DIP 既可作為醫(yī)院支付的基準，也可作為監(jiān)督醫(yī)院診療違規(guī)行為的管理工具。本文詳述DIP 系統(tǒng)的關(guān)鍵要素、開發(fā)的底層邏輯和原理以及平臺試點應(yīng)用的初步經(jīng)驗。

2 研究方法

DIP 最初基于上海市2014年—2017 年急診患者出院數(shù)據(jù)開發(fā)，隨后在2018 年和2019 年于廣州市進行研究與試點實踐。過去十年間，我國公立醫(yī)院對信息系統(tǒng)進行了升級改造，標準化患者出院記錄，出院記錄的必填字段包含采用ICD-10 和ICD-9-CM-3 編 碼 的 出院診斷。由于在數(shù)據(jù)提取過程中刪除了所有個人信息標識，因此根據(jù)當?shù)氐碾娮咏】敌畔⑹褂谜?，無需倫理委員會審查。

2.1 DIP平臺概況

DIP 平臺由兩部分組成，分別是DIP 分組數(shù)據(jù)庫和補充目錄（見圖1）。DIP 分組數(shù)據(jù)庫是一種新的住院患者分類系統(tǒng)，包含三級分組目錄和一個主索引。補充目錄通過調(diào)節(jié)醫(yī)院診療行為（資源利用指數(shù)）和使用循證工具監(jiān)督醫(yī)院行為，為醫(yī)保支付提供證據(jù)。

圖1 DIP平臺構(gòu)成

2.2 DIP分組數(shù)據(jù)庫

圖2 為不同程度心血管疾病的目錄列表，DIP 的目錄庫基于疾病診斷與治療方式組合建立，形成了可用于醫(yī)院支付的三級目錄。DIP的分組標準由出院記錄中的ICD-10 編碼的前4 位結(jié)合ICD-9-CM-3編碼確定。在DIP 的設(shè)計中，若DIP 組病例數(shù)超過15 例，則歸入到DIP 核心病種組中，在此情況下，超過85%的病例會被納入到核心病種組。其余DIP 組形成綜合病種組，并根據(jù)ICD-10 編碼和四種干預(yù)模式的特征進行聚類組合。

圖2 不同程度心血管疾病的目標列表

考慮到干預(yù)措施的醫(yī)療資源消耗及診療的復(fù)雜性，系統(tǒng)將三級目錄合并為二級目錄。二級目錄用于醫(yī)院管理，包括預(yù)算和績效評估，目錄內(nèi)相同診斷的患者住院費用相似。一級目錄疾病類型分組建立在二級目錄的基礎(chǔ)上，不受干預(yù)成本影響，基于解剖或病因?qū)W分類的主索引建立（與ICD 系統(tǒng)類似），與主索引一起從醫(yī)療服務(wù)提供的角度對醫(yī)院服務(wù)進行規(guī)劃管理。

2.3 補充目錄—資源利用指數(shù)

其中，rwj是一個樣本中亞群體j 的相關(guān)權(quán)重，使用相同方法導(dǎo)出的聚合病種分組應(yīng)用于以下情況。例如，rwj可能是指除化療外接受放射治療的轉(zhuǎn)移性食管癌患者，在這種情況下，rwi是指接受化療的轉(zhuǎn)移性食道癌患者的平均病種分值。

2.4 用于醫(yī)院支付的DIP值和CMI的開發(fā)

2.4.1 特定病組分值權(quán)重。DIP支付系統(tǒng)基于每個DIP 分組的權(quán)重給患者分配相應(yīng)的醫(yī)療資源。醫(yī)院通過基本費率乘以分組權(quán)重得到該組每個住院患者所需支付的費用。DIP 使用來自真實世界的成本數(shù)據(jù)，病種組合分值rwi的測算公式如下：

mi為i 類病種與治療方式組合內(nèi)病例的平均住院費用，M 為基準病種的平均住院費用（13385 元）。用腹腔鏡闌尾切除術(shù)為參考組，其分值基于該診斷的病種分組的治療方式（經(jīng)腹腔鏡闌尾摘除術(shù)）平均成本確定，分值為1000。表1 匯總了三個不同的闌尾炎治療方式分組及其對應(yīng)分值。

表1 基于闌尾炎診斷分組的三種不同治療模式及其病種分值

2.4.2 機構(gòu)總量分值（RW）、支付金額與CMI 指數(shù)?？偭糠种凳窃撫t(yī)療機構(gòu)所有病種組合分值的總和，是醫(yī)保支付的基礎(chǔ)。醫(yī)療機構(gòu)總分值計算公式如下：

rwi是指i 類病種組合的指數(shù)，ni代表i 類組合在該醫(yī)院住院的人數(shù)，k 為該醫(yī)院住院病種組合數(shù)量。

將區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)院的機構(gòu)總量分值相加獲得一個總分值，然后將該區(qū)域的預(yù)算支付總額除以總分值，得出每分值支付金額。若不調(diào)整權(quán)重，則醫(yī)保支付的金額是基于其分值總量以及每分值的支付金額。為進一步調(diào)整支付權(quán)重，使用平均CMI 指數(shù)反映某機構(gòu)總體患者疾病嚴重程度和治療復(fù)雜性，計算方式如下：

機構(gòu)總量分值以及平均CMI指數(shù)的測算過程見圖3。

圖3 CMI值的計算過程

2.5 補充目錄——動態(tài)監(jiān)管不規(guī)范醫(yī)療行為

2.5.1 均 衡 指 數(shù)（BI）。DIP 支付方式下，CMI 為醫(yī)療機構(gòu)獲得支付提供依據(jù)，為了盈利，醫(yī)療機構(gòu)可能選擇同一診斷但指數(shù)分值更高的治療方式實施干預(yù)。假設(shè)某區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院患者的某疾病得到相同診斷的分值為k（如轉(zhuǎn)移性乳腺癌），首先根據(jù)分組將分值由低到高進行排序，相應(yīng)分值集內(nèi)個案數(shù)為ni，其中i=1、2、3……k。假設(shè)對大于j 的分值感興趣，即臨界點將k 分為高、低資源消耗組，其中低資源消耗組包括1～j的分組，高資源消耗組包括j+1～k的分組。

低分值組的平均RW 值計算方式如下：

高分值組的平均RW 值計算方式如下：

均衡指數(shù)的計算方式如下：

其中，SRWh/SRWl為兩組的比值，并使用上述方法計算醫(yī)療機構(gòu)的BI；RWh/RWl為該區(qū)域的平均比值。當該區(qū)域BI 指數(shù)等于1時，證明該機構(gòu)的高指數(shù)與低指數(shù)患者分布與區(qū)域標準相同；當BI指數(shù)大于1 時，證明該機構(gòu)的高指數(shù)患者數(shù)高于區(qū)域標準，可能出現(xiàn)組別高套的情況。在實施過程中，該標準也需要考慮到特定情況，例如同層級醫(yī)院應(yīng)該優(yōu)先對比類型相同的數(shù)據(jù)。根據(jù)預(yù)設(shè)的BI 指數(shù)，對醫(yī)院的不合理行為進行系統(tǒng)監(jiān)控，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，解決組別高套的問題。

2.5.2 二次入院評分（RRA）。二次入院是指患者因相同診斷從同一家醫(yī)院出院后30天內(nèi)再次住院。再入院被分為五類，使用標準差與基準的偏差計算全院再入院的權(quán)重。RRA明顯偏高的醫(yī)院會被調(diào)查。

2.6 低標入院評分（RLA）

RLA 的目的是監(jiān)管疾病診斷與治療可在門診中完成、無需入院的患者。首先建立基準，計算全系統(tǒng)中可在門診治療的病種（如良性口腔腫瘤）的低標入院率及標準差。大幅偏離基準的醫(yī)院（如≥2 個或3 個標準差）將被標記為需審計。

2.7 超長住院評分（REH）

在預(yù)付制體系下，醫(yī)療機構(gòu)幾乎沒有動機延長住院時間。然而，REH 是計算超長住院病例在各醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)生率，與區(qū)域標準進行對比，從而體現(xiàn)該醫(yī)療機構(gòu)疾病治療管理水平、床位使用率等重要指標。通過病組的平均住院時間計算標準值，對住院時長≥標準值2 天的患者進行標記。

3 結(jié)果

3.1 原始DIP平臺與美國DRG系統(tǒng)的對比

研究分別使用美國DRG 和DIP 平臺，分析對比2018 年上海約370 萬份涉及638 億元(約90億美元)的出院記錄。結(jié)果顯示，根據(jù)美國DRG 系統(tǒng)，94.7%的出院記錄被分到771 個DRG 組，DRG 組費用占總費用的87.2%。根據(jù)DIP 分類，98.6%的患者被分為約14000 個核心病種DIP 組和2499 個綜合病種DIP 組(三級)，DIP 組費用占總費用的95.4%。

DIP 病種目錄庫以主索引和一級、二級、三級目錄的方式逐層聚類，客觀反映了疾病和治療的分布規(guī)律。其中，主索引有129 組，一級目錄有1194 組，二級目錄有3000 組。三級目錄的平均變異系數(shù)（CV）為0.6383，比采用DRG分類的CV(0.9743) 低34.5%，表明相對DRG 組，DIP 組的醫(yī)療衛(wèi)生支出同質(zhì)性更高。同時，DIP 和DRG 的方差減少量（RIV）非常相似，分別為0.3501 和0.3433，表明各組之間存在相似的異質(zhì)性。

3.2 DIP的早期試點經(jīng)驗

廣州市于2018 年—2019 年開展了DIP 試點，表2 顯示了DIP試點期間醫(yī)療機構(gòu)處理的支付費用構(gòu)成情況。在試點期間，當DIP 組的患者人數(shù)為10 人或以上時形成一個核心DIP 組，可以確保大約95%的出院記錄都包含在核心DIP組。對綜合病種的分類也進行了簡化，進一步提高了患者聚類分組的自動化匹配度。2018 年，95.1%的出院記錄被分在9972 個核心DIP組 和25 個 綜 合DIP 組 中。2019年，新增1709 個核心DIP 組，移除1029 個核心DIP 組，94.8%的出院記錄被納入10652 個核心DIP組和25 個綜合DIP 組。

表2 2018年和2019年廣州市DIP定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付費用構(gòu)成

2018 年 是DIP 系 統(tǒng) 試 點 的第一年，暫未使用資源利用指數(shù)（RUC)和循證工具監(jiān)督醫(yī)院不規(guī)范的醫(yī)療行為。在醫(yī)保部門對醫(yī)院進行報銷時，研究人員對總RW 值進行簡單的調(diào)整，使得那些收治患者數(shù)量較多且醫(yī)療資源消耗較高的醫(yī)院得到適當?shù)膱箐N。對于CMI>1的定點醫(yī)療機構(gòu)，CMI 每增加0.1個增量，基本支付標準將調(diào)高1%的比例，CMI 支付系數(shù)調(diào)節(jié)額的上限為基本支付標準閾值(病種分值)的10%。對于老年患者占比較高的定點醫(yī)療機構(gòu)，老年人口（病種分值）的調(diào)整上限為5%，每增加高于平均數(shù)10%的增量，就有1%的上限調(diào)整。三級和二級醫(yī)院分別獲 得1.5% 和0.5% 的 分 值(RW)獎勵。最后，各定點醫(yī)療機構(gòu)額外獲得0.5%的分值。廣州市醫(yī)院年度總預(yù)算核定128 億元，醫(yī)院總報銷額度為121 億元(占預(yù)算的94.7%)，其中117 億元用于撥付定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用，4 億元用于支付141 家醫(yī)療機構(gòu)(占參與醫(yī)院的42.2%)的績效。

在2019 財年，由于正在對一些疑似及違規(guī)記賬的行為開展調(diào)查，個別醫(yī)院的支付審核在撰寫本文時尚未完成。由于潛在的過度編碼而產(chǎn)生的記賬金額數(shù)為7.7 億元，占總金額的3.7%。對低標入院的患者的分析表明，約有5.2 萬名涉及記賬金額為2.1 億元的患者被認為不合理入院。另有一份針對6767 例患者的調(diào)查顯示，在出院后7 天內(nèi)由于同一疾病在同一家醫(yī)院或同一層級醫(yī)院有重復(fù)入院記錄的累計就診金額為1.2 億元。

2018 年和2019 年，整個系統(tǒng)內(nèi)的總體CMI 分別增長了2.10%和3.76%。然而，與前一年相比，入院率下降了0.9%和0.6%(2017年、2018 年和2019 年分別下降了15.2%、14.3%和13.7%)?；颊呙看稳朐旱钠骄再M金額為7034元，比試點前降低了2.4%。

4 討論

一個理想的醫(yī)保支付系統(tǒng)應(yīng)具有以下特征：一是能夠準確反映患者潛在的醫(yī)療成本；二是具有監(jiān)督和防范利用系統(tǒng)漏洞或醫(yī)療違規(guī)行為的配套機制，同時能夠維持基金穩(wěn)定及促進臨床轉(zhuǎn)歸改善?；谝陨咸卣鳎芯咳藛T基于現(xiàn)有IT 系統(tǒng)和數(shù)據(jù)來源建立一個開創(chuàng)性的醫(yī)保支付方式，準確、透明、客觀地反映資源的需求。DIP 試點工作取得初步成效，未對醫(yī)院預(yù)算產(chǎn)生負面影響，并顯著提高了醫(yī)療效率。

DIP 同樣采用CMI 作為醫(yī)保支付的基準。從本質(zhì)上講，DRG 衡量的是特定醫(yī)院治療病例的復(fù)雜程度相對于其他同等級醫(yī)院[3]。同時由于CMI 來自DRG，體現(xiàn)了個體患者的疾病嚴重程度[4]，因此CMI可用于測量每個DRG 或者DIP 的復(fù)雜程度和資源消耗水平。

DIP 的許多特點使其可成為醫(yī)保支付具有吸引力的替代方案。DIP 最重要的優(yōu)勢之一是組內(nèi)反映的資源消耗更為均勻，試點研究數(shù)據(jù)分析證明，DIP 的CV 要小得多。此外，DIP 組每年可根據(jù)醫(yī)療干預(yù)手段的進展動態(tài)調(diào)整，DIP 核心病種組的數(shù)量并非固定，而會根據(jù)當前患者病例診療組合的數(shù)量變化而變化。同樣，由rwi確定的DIP 組的分值會使用實時的真實世界數(shù)據(jù)更新當年調(diào)整支付，以反映治療標準和最新醫(yī)療技術(shù)。然而，由于一些DIP 組涉及的病例數(shù)量相對較少，樣本的異質(zhì)性可能意味著不同年份的rwi存在顯著差異。因此在推導(dǎo)rwi時，醫(yī)保管理者可以選擇多年的醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)，并將最近幾年數(shù)據(jù)予以較大的權(quán)重，以更可靠和準確地估計權(quán)重。正如預(yù)期的那樣，DIP 組內(nèi)實現(xiàn)了更均勻的資源利用率，但代價是病種組合數(shù)量的增加，其特征在于高度偏向右側(cè)的分布模式，具有拖尾效應(yīng)。從醫(yī)院管理者的角度來看，選擇患者數(shù)量多、高資源消耗的DIP 組是關(guān)注的重點。最后，基于DIP 的醫(yī)保支付方式建立在現(xiàn)有的醫(yī)保報銷系統(tǒng)上，由于核心DIP 組不需要新的編碼，減輕了醫(yī)院實施DIP 的負擔(dān)。在設(shè)計DIP 綜合病種組時，存在組內(nèi)資源利用更同質(zhì)和數(shù)據(jù)自動化效率更低之間的權(quán)衡，即當追求DIP組趨于同質(zhì)時，形成DIP 組更多，使用大數(shù)據(jù)自動成組的效率會降低。雖然根據(jù)DIP 方法得出4999個DIP 綜合病種組，但在試點中將DIP 綜合病種組合并為25 個組，因而利用現(xiàn)有的醫(yī)院IT 系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)更高效的數(shù)據(jù)自動化。隨著人工智能技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生IT 中的使用增多，DIP 綜合病種組的重新編碼有望在未來更有效地完成。

盡管DIP 設(shè)計了一系列監(jiān)測并阻止高套編碼和選擇性收治患者的工具，但是試點并沒有部署這些工具，而是選擇在試行的第一年使用一些簡單的支付調(diào)整，這對尋求利益相關(guān)者的認同至關(guān)重要。所有監(jiān)測工具的開發(fā)和基準都是通過標記超出正常范圍的、超過預(yù)定閾值的高成本異常值來實現(xiàn)的。需要重點指出的是，醫(yī)療服務(wù)的變化是可預(yù)期的，醫(yī)保管理者應(yīng)結(jié)合本地實際情況，在與醫(yī)院利益相關(guān)者討論后建立審計基準。同樣，RUC 也不是一成不變的。例如，在設(shè)計醫(yī)院支付調(diào)整的激勵措施時，當?shù)厝丝谔卣?、疾病預(yù)防的優(yōu)先次序或首選干預(yù)策略都可以成為考慮因素。通過與醫(yī)院利益相關(guān)者的討論和DIP 的實施，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)發(fā)生了積極變化。2018 年和2019 年CMI 評分均有所上升，同時住院治療的人群比例連續(xù)下降，表明病情較輕的患者從住院治療向門診治療轉(zhuǎn)移。此外，醫(yī)療資源消耗有少許變化。在實施DIP 之前，有24.1%的醫(yī)院費用超出給定DIP 組平均支付額的50%至200%，到2019 年，超出該邊界的比例降至20.6%。試點測試結(jié)果也表明DIP 在全國范圍內(nèi)實施的可行性和合理性，因為試點是在廣州進行，而不是在開發(fā)DIP 系統(tǒng)原型的上海。在前期試點經(jīng)驗下，國家醫(yī)療保障局已正式啟動DIP 擴大試點，包括21 個省份的71 個城市[5]。

DIP 系統(tǒng)也存在局限性。如果給定診斷和干預(yù)組合的病例數(shù)超過預(yù)先確定的閾值，則會形成DIP 核心病種組，但該閾值是任意的，還需要權(quán)衡取舍。形成DIP 核心病種組所需的病例數(shù)量越少，DIP 核心病種組的數(shù)量就越多。但是，預(yù)估的rwi可能不太穩(wěn)定，并且可能受異常值的影響較大。相反，形成DIP 核心病種組的閾值較高將導(dǎo)致更多的患者不能納入DIP 核心病種，并將這些病例分配到DIP 綜合病種組中或需要花費更多時間進行特例單議，增加主觀性和不透明性。在實施DIP 支付之前，應(yīng)該結(jié)合當?shù)厍闆r，建立一個為DIP 綜合病種組中患者支付費用的流程，主要用于對個別異常值進行支付。只有在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源準確可靠的情況下，DIP 才能按預(yù)期運行。對于習(xí)慣通過服務(wù)費或財政補貼獲得資金的醫(yī)院來說，可能無法提供支付調(diào)整所需的相關(guān)數(shù)據(jù)。然而，可以預(yù)期的是，醫(yī)院將努力提高編碼質(zhì)量，并確保數(shù)據(jù)充分反映引入新支付模式后接受治療患者的復(fù)雜程度[6]。本研究僅描述DIP 的設(shè)計特征和試點的初步經(jīng)驗結(jié)果，沒有研究其對治療質(zhì)量的影響，例如住院死亡率和以患者為中心的結(jié)局等。在未來的研究當中，需要納入更精確的臨床結(jié)果，確保引入新的支付系統(tǒng)不會對患者產(chǎn)生負面影響。

5 結(jié)論

DIP 是基于醫(yī)院現(xiàn)有IT 系統(tǒng)和數(shù)據(jù)源的用于醫(yī)院支付和績效評估的新型醫(yī)保支付系統(tǒng)。它基于CMI 方法，但與其他支付模式相比，組內(nèi)差異更小，設(shè)計簡單，動態(tài)調(diào)整分組，在報銷比例反映真實世界診療路徑和成本、易于實施等方面具有許多優(yōu)勢。