醫(yī)用耗材醫(yī)保支付規(guī)則信息化算法探究
——以上海某三甲醫(yī)院為例

張 毅 劉 明 李僔逸 王曉影 金文忠

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 上海 200011）

1 背景

醫(yī)用耗材作為臨床重要物資之一，相比藥品，具有研發(fā)周期短、更新?lián)Q代快、品種品規(guī)多、應用廣泛的特點。近年來，醫(yī)用耗材在患者就醫(yī)費用中占比日益增高，其價格高昂也是導致醫(yī)療費用居高不下原因之一。醫(yī)保支付作為調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿，是深化治理醫(yī)用耗材改革的關鍵環(huán)節(jié)。

醫(yī)療機構醫(yī)保管理部門日常工作主要涉及三個項目庫，分別是診療庫、藥品庫和醫(yī)用耗材庫。在支付時，我國醫(yī)保采取的是按產(chǎn)品通用名支付藥品費用，按項目名稱支付醫(yī)療服務費用，而醫(yī)用耗材庫長期以來缺乏明確的醫(yī)保支付標準。2009年上海市探索實行醫(yī)用耗材目錄管理，2010 年根據(jù)多種因素形成醫(yī)保準入決策，逐步形成了上海市醫(yī)用耗材編碼庫。在此基礎上，上海擬對醫(yī)用耗材使用和支付進行全面規(guī)范，內(nèi)容包括編號、功能分類、醫(yī)保編碼、支付范圍、計價單位、支付標準等，但醫(yī)療需求多樣性導致醫(yī)用耗材品類眾多，經(jīng)過多年演變，四級醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)保編碼的對應關系被徹底打破，無法依靠醫(yī)用耗材醫(yī)保編碼推導醫(yī)保支付規(guī)則。

目前，上海醫(yī)保局下發(fā)的醫(yī)用耗材庫只標注支付（納入醫(yī)保支付范圍）或自費，對于限額支付、部分支付、比例支付的具體支付規(guī)則設定情況，需要操作人員根據(jù)實際工作經(jīng)驗將相關目錄與醫(yī)保局下發(fā)的支付規(guī)則進行逐級比照（人工判定），并將判定結果輸入信息系統(tǒng)。根據(jù)對上海市部分三級醫(yī)療機構的問卷調(diào)查顯示，這種方式容易產(chǎn)生誤差，且效率很低，不能適應新的醫(yī)保工作形勢，亟待開發(fā)一套適應醫(yī)療機構使用的醫(yī)用耗材醫(yī)保支付規(guī)則智能審核系統(tǒng)（以下簡稱“系統(tǒng)”）。核心算法是系統(tǒng)成功開發(fā)的關鍵，本文以上海某三甲醫(yī)院為研究對象，通過研究其醫(yī)用耗材目錄與醫(yī)保支付規(guī)則之間的聯(lián)系，建立數(shù)據(jù)庫，設計邏輯判定規(guī)則，探索適合進行信息化開發(fā)的系統(tǒng)核心算法。

2 核心算法的設定

2.1 基礎規(guī)則表的建立

首先對上海醫(yī)保目前在用的36條醫(yī)用耗材支付規(guī)則進行整理，將醫(yī)保支付比例相同、使用方式相近的條目進行合并，最終形成21 條醫(yī)用耗材醫(yī)保支付規(guī)則（見表1）。同時，整理2021 年9 月之前的上海醫(yī)用耗材醫(yī)保支付數(shù)據(jù)，刪除停用的編碼和重復數(shù)據(jù)，最終獲得醫(yī)保支付編碼42949 條。對這些數(shù)據(jù)按照四級目錄進行分類整理，形成426 條的醫(yī)用耗材醫(yī)保支付類別編碼表，其中一級目錄5 個，二級目錄68 個，三級目錄244 個，四級目錄196 個(見表2)。然后根據(jù)此表為每個醫(yī)用耗材賦予具體的醫(yī)保支付類別編碼，形成對應關系。表1 和表2 為基礎規(guī)則表，據(jù)此建立SQL 數(shù)據(jù)庫，編制數(shù)據(jù)庫文檔。

表1 合并后的醫(yī)用耗材醫(yī)保支付規(guī)則表

表2 醫(yī)用耗材醫(yī)保支付類別編碼表示例

2.2 邏輯判斷的設計

建立數(shù)據(jù)庫、編制基礎規(guī)則表后，綜合運用SQL SERVER 數(shù)據(jù)庫語言進行編譯和調(diào)試，逐步形成完整的邏輯判斷（見圖1）。將醫(yī)用耗材支付規(guī)則判斷流程編譯成SQL存儲過程，通過規(guī)則表和邏輯判斷將目前所有在用的醫(yī)用耗材給予醫(yī)保支付規(guī)則賦值（不支付、支付、支付額度、支付比例等），從而實現(xiàn)核心算法預期設計目標。

圖1 醫(yī)用耗材支付規(guī)則判斷流程圖

3 系統(tǒng)核心算法的數(shù)據(jù)測試

為了對算法進行校驗，本研究對計算結果實施了三次數(shù)據(jù)測試工作。測試時，首先將上海醫(yī)保最新發(fā)布的醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)表（以下簡稱新數(shù)據(jù)表）與原始數(shù)據(jù)表進行比對，及時刪除停用的醫(yī)用耗材目錄項、添加或修正醫(yī)保支付規(guī)則；再運用規(guī)則表和邏輯判斷對新數(shù)據(jù)表進行賦值運算；最后提取醫(yī)療機構內(nèi)部數(shù)據(jù)庫中關于醫(yī)用耗材醫(yī)保支付規(guī)則設定的信息，將兩者進行比對。對于比對結果不一致的情況進行分析處理，如醫(yī)保支付類別編碼設置問題、醫(yī)用耗材醫(yī)保支付規(guī)則設定錯誤等，要及時修改調(diào)整，有些問題可能需要和臨床科室、物資管理部門共同討論解決。每次測試進行三次比對并計算正確率，每次測試的最終正確率為三次比對的平均值。第一次測試信息40402 條，錯誤信息236±22 條，平均正確率99.4%；第二次測試信息40199條，錯誤信息184±17 條，平均正確率99.5%；第三次測試信息40355條，錯誤信息107±11 條，平均正確率99.7%。

測試結果顯示，三次正確率呈逐步提高的趨勢，說明核心算法不斷被完善。進一步分析發(fā)現(xiàn)，錯誤信息主要存在兩類情況：一是由于某醫(yī)用耗材臨床使用領域較廣，導致無法在臨床使用前對其進行醫(yī)保支付規(guī)則判定，例如栓塞劑除血管介入手術使用外，還涉及非血管介入手術使用，而這兩個臨床使用方向的醫(yī)保支付規(guī)則是不同的；二是由于醫(yī)用耗材目錄類別界定模糊，導致無法明確判定支付規(guī)則，例如醫(yī)用耗材目錄中植入型器材-支架-混合支架-外周支架/膽道支架這個條目，涵蓋了外周支架和膽道支架兩種類別，而這兩種類別醫(yī)保支付規(guī)則也不同。以上兩種情況都會導致算法判定出現(xiàn)偏差。

4 結語

本研究中的系統(tǒng)核心算法經(jīng)過測試驗證，正確率很高且逐漸完善，說明其理論設計和實際運行結果均符合設定目標。后續(xù)系統(tǒng)開發(fā)需要注意解決兩方面問題：一方面，管理部門對于部分醫(yī)用耗材的類別界定比較模糊，例如臨床血管外科在介入操作中使用的栓塞劑是否屬于外周血管介入類材料在各醫(yī)療機構中存在爭議，也無明確說明；另一方面，系統(tǒng)開發(fā)涉及原系統(tǒng)改造，需要對原庫內(nèi)數(shù)據(jù)進行整合和修訂。值得肯定和期待的是，醫(yī)用耗材醫(yī)保支付規(guī)則信息化算法的成功設計，為今后開發(fā)對應的智能審核系統(tǒng)打好了基礎，進而有助于醫(yī)療機構醫(yī)保工作降低差錯率，減少甚至避免不必要的醫(yī)保扣費，促進醫(yī)療機構高質(zhì)量發(fā)展。