益氣養(yǎng)陰活血方聯(lián)合常規(guī)治療對擴張型心肌病患者的臨床療效

吳 瓊， 董藝丹， 王佑華， 王 懌， 馬夢嬌， 彭瓏萍， 鄧 兵

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032)

擴張型心肌病屬原發(fā)性混合型心肌病的一種，常因心室重構(gòu)引起心臟擴大、心肌收縮功能進行性降低，臨床主要表現(xiàn)為難治性心衰、惡性心律失常、心源性休克甚至猝死等[1]，本病猝死率高，預后差，缺乏針對性治療，至今仍是心臟移植的主要原因[2]。中醫(yī)藥治療擴張型心肌病病具有一定優(yōu)勢，大量研究證實它在改善患者心功能、緩解臨床癥狀、提高生存率等方面有著積極作用[3-5]。

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院周端教授結(jié)合其長期治療擴張型心肌病臨床經(jīng)驗，認為擴張型心肌病基本病機為“正虛(氣陰虛損)邪阻(瘀痰水阻留)”，治以益氣養(yǎng)陰、活血通脈為主，輔以化痰利水，并采用益氣養(yǎng)陰活血方治療。目前，該方作為治療擴張型心肌病的經(jīng)驗方在臨床應用多年，可改善癥狀和心功能，但缺乏具體研究。因此，本研究探討益氣養(yǎng)陰活血方聯(lián)合常規(guī)治療對擴張型心肌病患者的臨床療效及對心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2021年5月收治于上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院心病科的80例擴張型心肌病患者，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例，治療期間對照組因病情加重脫落1例，私自口服其他具有益氣養(yǎng)陰活血作用的中成藥剔除1例，失訪脫落1例，最終納入37例；觀察組因依從性差、不按規(guī)律服用中藥剔除3例，因病情加重脫落1例，最終納入36例，2組一般資料見表1，可知差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批號2018LCSY042)。

表1 2組一般資料比較

1.2 診斷標準 參照2018年版《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》[1]。

1.3 納入、排除、剔除、脫落標準

1.3.1 納入標準 (1)年齡18～80歲；(2)NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級的擴張型心肌??；(3)患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 (1)有急性心肌梗死、冠脈支架植入術、冠脈搭橋術史；(2)合并嚴重心律失常、肺栓塞、休克等危及生命的疾病；(3)合并嚴重肝腎功能不全、電解質(zhì)嚴重失衡；(4)妊娠期、哺乳期婦女；(5)有惡性腫瘤病史，預期壽命短于3年；(6)過敏體質(zhì)或?qū)ΤＲ娝幬镞^敏；(7)近期參加其他中藥臨床研究，或目前規(guī)律服用其他中藥不愿停服；(8)合并精神病，或中藥治療依從性差。

1.3.3 剔除及脫落標準 (1)治療期間依從性差，不按規(guī)律服用中藥，或服用其他具有益氣養(yǎng)陰活血功效的中藥；(2)病情加重，需改變治療本病的基礎西藥種類或劑量；(3)出現(xiàn)與中藥相關的不良反應；(4)進入研究后發(fā)現(xiàn)符合排除標準。

1.4 治療手段 對照組參照2018年版《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》[1]，采用常規(guī)治療；觀察組在對照組基礎上采用益氣養(yǎng)陰活血方，組方藥材黃芪、黃精、黨參、靈芝、生地、丹參、瓜蔞皮、桂枝，用水煎成1劑，分2次服用。2組均連續(xù)治療12周。

1.5 療效評價 參照NYHA心功能分級標準[6]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]，(1)顯效，治療后心功能分級提高2級，主要癥狀及體征明顯改善；(2)有效，治療后心功能分級提高1級，主要癥狀及體征有所改善；(3)無效，治療后心功能分級無改善，主要癥狀及體征加重或?qū)е滤劳?。總有效?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.6 指標檢測 (1)參照NYHA心功能分級標準[6]進行分級；(2)檢測MLHFQ評分、6 MWT距離、Lee氏心衰評分；(3)采用彩色多普勒超聲，檢測LVEF、LVEDD、LVESD，IVS、LVPWT；(4)采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清BNP、TGF-β水平；(5)檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等安全性指標，并記錄可能存在的不良反應。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床療效比較

2.2 NYHA分級 治療后，觀察組NYHA分級優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組NYHA分級比較(例)

2.3 6MWT、MLHFQ評分、Lee氏心衰評分 治療4周后，觀察組6MWT長于對照組(P<0.05)，MLHFQ評分、Lee氏心衰評分更低(P<0.05)；治療12周后，觀察組MLHFQ評分仍低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組6MWT、MLHFQ評分、Lee氏心衰評分比較

2.4 心超指標 治療后，觀察組LVEDD、LVESD低于對照組(P<0.05)，LVEF更高(P<0.05)，而IVS、LVPWT無明顯變化(P>0.05)，見表5。

表5 2組心超指標比較

2.5 血清TGF-β、BNP水平 治療后，觀察組TGF-β、BNP水平低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 2組血清BNP、TGF-β水平比較

2.6 安全性指標 治療后，2組均未發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、發(fā)熱、肝腎功能異常等不良反應。

3 討論

擴張型心肌病以單側(cè)或雙側(cè)心室擴大及收縮功能障礙為特征，本病起病隱匿，病因不明，病理生理機制復雜，晚期可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，心室重構(gòu)是其重要病理環(huán)節(jié)，也是引起諸多嚴重并發(fā)癥的重要原因之一[2,8]。TGF-β是一種重要的促纖因子，在病理性心肌纖維化中表達量明顯增加，可刺激心臟成纖維細胞增生、膠原合成，激活TGF-β/Smad通路，從而引起心室重構(gòu)[9-11]。

周端教授認為，擴張型心肌病基本病機為“正虛邪阻”，基本治則為益氣養(yǎng)陰、活血通脈，輔以化痰利水，常以益氣養(yǎng)陰活血方治療該病，臨床獲益明顯。全方主要由黃芪、黃精、黨參、靈芝、生地、丹參、瓜蔞皮、桂枝等藥材組成，其中黃芪、黃精為君藥，具有補氣、滋陰填精作用；臣以黨參、靈芝、生地，助黃芪、黃精行益氣養(yǎng)陰之功；佐以丹參、瓜蔞皮以活血化瘀、理氣寬胸，桂枝行溫陽利水之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可通過減少炎癥因子釋放、抑制氧化應激、抗凋亡等多靶點多途徑來發(fā)揮提高大鼠心功能的作用[12-13]；黃精可降低異丙腎上腺素腹腔注射所致心臟重塑模型小鼠心肌細胞間黏附分子-1、血管細胞黏附因子-1蛋白表達，從減少氧化應激、抗炎的途徑來發(fā)揮心臟保護作用[14]；丹參可改善心肌重構(gòu)，其機制可能與抑制血管緊張素I受體(AT1)、阻斷TGF-β/Smads信號通路有關[15]；靈芝具有降低氧化應激、減輕細胞凋亡，從而發(fā)揮心肌細胞保護作用[16]。益氣養(yǎng)陰活血方中多味藥物可提高心功能，改善心室重構(gòu)，全方從整體觀念出發(fā)，組方合理，標本兼治，共奏益氣養(yǎng)陰，活血化瘀之效[17-18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組NYHA心功能分級改善程度優(yōu)于對照組，LVEDD、LVESD、BNP更低，LVEF更高；治療4周后6 MWT、MLHFQ評分、Lee氏心衰積分上改善程度優(yōu)于對照組，治療12周后MLHFQ評分改善程度仍更優(yōu)，表明益氣養(yǎng)陰活血方治療不僅可提高擴張型心肌病患者心功能，還可改善生活質(zhì)量，并且隨著服藥時間的延長有持續(xù)獲益。TGF-β與心肌纖維化，心室重構(gòu)密切相關，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血清TGF-β水平低于對照組。

綜上所述，益氣養(yǎng)陰活血方聯(lián)合常規(guī)治療可改善擴張型心肌病患者心功能，其機制可能與緩解心室重構(gòu)相關，但本病臨床較少見，病例數(shù)有限，導致難以開展多中心臨床研究，無法提出更有力的循證醫(yī)學證據(jù)。今后，將進一步開展大規(guī)模、高質(zhì)量臨床研究，對益氣養(yǎng)陰活血方確切機制進行深入探討。