國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策對(duì)上海某醫(yī)院門診及藥品支出的影響

曾靜 李知承 李卓 喻翠云

（1.南華大學(xué)藥學(xué)院，湖南衡陽(yáng) 421001；2.上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200125）

1.前言

2015年2月28日,國(guó)務(wù)院政府辦公室頒布了《國(guó)務(wù)院政府辦公室有關(guān)進(jìn)一步完善公共衛(wèi)生院藥物集中采購(gòu)管理工作的指示若干意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào))，明確提出“進(jìn)一步完善公共衛(wèi)生院藥物集中采購(gòu)管理工作是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改造的重點(diǎn)和關(guān)鍵”[1]，并提出藥物集中采購(gòu)的“四個(gè)有助于”原則，即有助于破除以藥養(yǎng)醫(yī)制度、有助于抑制醫(yī)藥市場(chǎng)虛高物價(jià)、有助于有效防范和控制醫(yī)藥采購(gòu)與營(yíng)銷領(lǐng)域腐敗問(wèn)題、有助于促進(jìn)醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)的合并重組、公平競(jìng)爭(zhēng)，根據(jù)文件要求對(duì)公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)藥品要落實(shí)帶量采購(gòu)[2]。

2014年，上海市正式啟動(dòng)了第一批帶量采購(gòu)招標(biāo)活動(dòng),屬于國(guó)內(nèi)較早實(shí)施帶量采購(gòu)的省市。研究上海帶量采購(gòu)模式，無(wú)論是理論層面還是實(shí)踐操作層面均具有積極的意義。國(guó)家政策的實(shí)行，需要上海大小醫(yī)院的配合施行，可以說(shuō)，上海的一家社區(qū)醫(yī)院都是國(guó)家政策的實(shí)驗(yàn)點(diǎn)和“先行兵”。

1.1 研究對(duì)象

以上海市某醫(yī)院為主要調(diào)研對(duì)象,獲取了該院在2017年、2018年、2019年、2020年近4年間的上海市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)住院病人醫(yī)療費(fèi)報(bào)告，病人醫(yī)療費(fèi)報(bào)告均取自于上海市某醫(yī)院的醫(yī)保系統(tǒng)。上海市中標(biāo)價(jià)信息來(lái)自于2020年3月30日由上海市醫(yī)藥交易中心發(fā)出的《有關(guān)公告二零一九年第三屆醫(yī)藥競(jìng)價(jià)交易成交結(jié)論》通告,集采藥物中標(biāo)價(jià)統(tǒng)計(jì)信息來(lái)自上海市陽(yáng)光采購(gòu)網(wǎng)刊登的《4+7城市藥物集中采購(gòu)擬中選成果公示》。

表1 集采前后藥品價(jià)格比較M(Q)

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文通過(guò)對(duì)上海市最近4年的醫(yī)藥集中供應(yīng)情況進(jìn)行調(diào)查，能夠比較直接且完整地解讀醫(yī)藥購(gòu)買、應(yīng)用、監(jiān)督以及醫(yī)藥使用管理所帶來(lái)的問(wèn)題。

2.三批帶量采購(gòu)分析

2.1 第一批藥品價(jià)格變化及原因分析

藥品集中帶量采購(gòu)的一個(gè)重要目的就是為了降低藥品價(jià)格，我們需要對(duì)案例醫(yī)院集采前后的藥品價(jià)格變化進(jìn)行計(jì)算，來(lái)分析藥品集中帶量采購(gòu)是否真正的降低藥品價(jià)格。我們通過(guò)計(jì)算案例醫(yī)院同品種集采常用廠家藥品價(jià)格發(fā)現(xiàn)，在價(jià)格變化方面，總共50種藥品，剔除掉藥品集中帶量采購(gòu)前后醫(yī)院未使用的藥品12種，剩余43種藥品中，有2種藥品價(jià)格出現(xiàn)增長(zhǎng)，分別為鹽酸特拉唑嗪片由中選前的6.46元増加到中選后的6.77元，相比集采前價(jià)格増加比例為4.80%，鹽酸右美托咪定注射液由中選前的129元，增加到133元，增加比例為3.10%。其余41種藥品價(jià)格均出現(xiàn)不同程度的減少，最高減少比例為98.36%，最低減少比例為28.70%。綜合43種藥品，平均減少比例為70.36%，藥品價(jià)格下降幅度明顯。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，集采前后藥品價(jià)格變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 第二批藥品價(jià)格變化及原因分析

我們通過(guò)計(jì)算案例醫(yī)院同品種集采常用廠家藥品價(jià)格發(fā)現(xiàn)，總共50種藥品，剔除掉藥品集中帶量采購(gòu)前后醫(yī)院未使用的藥品12種，剩余43種藥品中，有1種藥品價(jià)格出現(xiàn)增長(zhǎng)，分別為纈沙坦膠囊由中選前的15.2元増加到中選后的17.71元，相比集采前價(jià)格増加比例為1.80%。其余41種藥品價(jià)格均出現(xiàn)不同程度的減少，最高減少比例為50.36%，最低減少比例為8.70%。綜合43種藥品，平均減少比例為57.36%，藥品價(jià)格下降幅度明顯。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，集采前后藥品價(jià)格變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 集采前后藥品價(jià)格比較M(Q)

表3 集采前后藥品價(jià)格比較M(Q)

2.3 第三批藥品價(jià)格變化及原因分析

我們通過(guò)計(jì)算案例醫(yī)院同品種集采常用廠家藥品價(jià)格發(fā)現(xiàn)，在價(jià)格變化方面，總共50種藥品，剔除掉藥品集中帶量采購(gòu)前后醫(yī)院未使用的藥品12種，剩余43種藥品中，有2種藥品價(jià)格出現(xiàn)增長(zhǎng)，分別為替米沙坦片由中選前的9.5元増加到中選后的10.1元，相比集采前價(jià)格増加比例為1.2%，氯沙坦鉀氫氯噻嗪由中選前的65元，增加到67.86元，增加比例為2.10%。其余41種藥品價(jià)格均出現(xiàn)不同程度的減少，最高減少比例為93.36%，最低減少比例為14.70%。綜合43種藥品，平均減少比例為57.36%，藥品價(jià)格下降幅度明顯。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，集采前后藥品價(jià)格變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 變化趨勢(shì)分析

從圖1數(shù)據(jù)分析可以看出，上海某醫(yī)院的藥費(fèi)用從2017年9804386.19元開(kāi)始上升，之后經(jīng)歷3次藥品集中采購(gòu)，藥物費(fèi)用逐次減少，并且藥物用量也是2017年到2018年上升，之后每年逐次下降。上述圖像以及數(shù)據(jù)充分顯示了上海的藥品帶量采購(gòu)政策對(duì)于降低居民看病費(fèi)用，節(jié)省社會(huì)成本起到了顯著的效果。

從邊際成本理論角度，在某種生產(chǎn)率水平下，另外一單元生產(chǎn)率將會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用的增長(zhǎng)降低；而針對(duì)某一類商品(無(wú)論是單一產(chǎn)品或者復(fù)合產(chǎn)品)，即使在一定區(qū)域，長(zhǎng)期的平均生產(chǎn)成本也會(huì)隨著產(chǎn)能提高而降低，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“規(guī)模經(jīng)濟(jì)”。由于集中供應(yīng)模式整合了一個(gè)區(qū)域內(nèi)多個(gè)醫(yī)生的用藥需要，藥品制造公司可以在較大的需求水平下刺激供應(yīng)，進(jìn)而提高制造的專業(yè)化，降低了醫(yī)藥的長(zhǎng)期平均生產(chǎn)成本，同時(shí)對(duì)供需雙方都有利。

貿(mào)易成本費(fèi)用的概念由諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主、美國(guó)芝加哥大學(xué)科斯博士最先明確提出，并將它界定為“為獲取正確的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)消息所必須支付的成本費(fèi)用包括商務(wù)談判和定期性合同的成本費(fèi)用”。但在今天的我國(guó)，每天有90多萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和5000多個(gè)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)就醫(yī)藥供應(yīng)問(wèn)題展開(kāi)了信息溝通與交換，在這里面重復(fù)耗費(fèi)的公共資源數(shù)量相當(dāng)巨大。以省為基本單元的醫(yī)藥集中采購(gòu)，大大節(jié)省了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)買成本，使藥品生產(chǎn)企業(yè)能夠利用一次性集中貿(mào)易獲取大規(guī)模式的訂單，并通過(guò)減少貿(mào)易花費(fèi)直接減少了藥品的行業(yè)生產(chǎn)成本，使醫(yī)藥供需雙方同時(shí)從中受益。

綜上所述，藥物集中供應(yīng)政策可以幫助醫(yī)藥企業(yè)在達(dá)到其最低平均生產(chǎn)成本的規(guī)模上完成產(chǎn)品供給，可以減少交易成本、提高競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)減少醫(yī)藥生產(chǎn)成本、提升醫(yī)藥供應(yīng)效能、健全醫(yī)藥市場(chǎng)作用巨大，是中國(guó)醫(yī)藥生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。

表4 藥品數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)

2.5 藥品使用結(jié)果分析

（1）限定日劑量根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)在官網(wǎng)上給出的DDD值，確定成人平均每日用藥劑量，如果在WHO官方網(wǎng)站上找不到DDD值，需參考《新編藥物學(xué)》(17版)、診療指南和藥物說(shuō)明書(shū)中的劑量，結(jié)合臨床使用確定DDD值。

（2）用藥頻度（DDDs）=藥品銷售總額/DDD值。DDDs值越高，說(shuō)明用藥頻次越高，反之用藥頻次越低。

（3）限定日費(fèi)用（DDC）=年度銷售總額/年度DDDs。DDC表示患者所使用藥物的平均日成本，可用于衡量藥物的經(jīng)濟(jì)接受度。數(shù)值越小，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)越好。

（4）藥品的次均費(fèi)用=藥品使用金額/藥品使用人次。

（5）藥品回購(gòu)率=堅(jiān)持回購(gòu)人次/原用藥人次。

（6）處方合格率=合格處方數(shù)/抽取總處方數(shù)，不合理用藥處方率=不合理用藥處方數(shù)/抽取總處方數(shù)。

通過(guò)SPSS10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的推斷性統(tǒng)計(jì)分析，采用正態(tài)分布，對(duì)主要藥品指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，偏度系數(shù)P值和峰度系數(shù)P值小于0.05說(shuō)明藥品價(jià)格、藥品數(shù)量、藥品銷售總額、DDC、DDDs呈偏態(tài)分布。

2.6 醫(yī)院執(zhí)行三批藥品帶量采購(gòu)的情況分析

比較該醫(yī)院第一、第二、第三批藥品帶量采購(gòu)實(shí)施前、后各一年的數(shù)據(jù)，分別是2018年3月30日至2019年3月19日，2019年3月20日至2020年3月19日；2020年11月16日至2021年1月19日的藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)用藥頻度(DDDs)、限定日費(fèi)用(DDC)、用藥頻度和限定日費(fèi)用的變化幅度等進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

自2018年3月起，該醫(yī)院已實(shí)施3批次帶量采購(gòu)，隨著帶量采購(gòu)的逐步深化，完成情況越來(lái)越好，體現(xiàn)在DDDs增長(zhǎng)率的提高。

（1）該醫(yī)院第一批帶量采購(gòu)的中選藥品總共有18個(gè)品種，其中16種均為口服劑型，2種為注射劑型。第一批帶量采購(gòu)從實(shí)施之日到統(tǒng)計(jì)之日持續(xù)時(shí)間不到1年，因此本研究選擇對(duì)實(shí)施前后各1年的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。①使用量DDDs下降降幅大于或者等于50%的品種依次有厄貝沙坦氫氯噻嗪片、馬來(lái)酸依那普利片；②DDDs 變化幅度小于或等于±15%的品種為：草酸艾司西酞普蘭片，這一藥品的用量基本持平；③50%≤使用量DDDs增幅≤100%為：富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、鹽酸右美托咪定注射液、瑞舒伐他汀鈣片、氯沙坦鉀片；④使用量DDDs增幅大于100%的有6種藥品。詳見(jiàn)表5。

表5 第一批藥品集中采購(gòu)前后一年各品種藥物半年度DDDs以及DDDs變化幅度

（1）該醫(yī)院第二批帶量采購(gòu)的中選藥品總共有18個(gè)品種，其中16種均為口服劑型，2 種為注射劑型。第二批帶量采購(gòu)從實(shí)施之日到統(tǒng)計(jì)之日持續(xù)時(shí)間不到1年，因此本研究選擇對(duì)實(shí)施前后各1年的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。①使用量DDDs下降降幅大于或者等于50%的品種依次有厄貝沙坦氫氯噻嗪片、馬來(lái)酸依那普利片；②DDDs 變化幅度小于或等于±15%的品種為：草酸艾司西酞普蘭片，這一藥品的用量基本持平；③50%≤使用量DDDs增幅≤100%為：富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、鹽酸右美托咪定注射液、瑞舒伐他汀鈣片、氯沙坦鉀片；④使用量DDDs增幅大于100%的有6種藥品。詳見(jiàn)表6。

表6 第二批藥品集中采購(gòu)前后一年各品種藥物半年度DDDs以及DDDs變化幅度

（1）該醫(yī)院第三批帶量采購(gòu)的中選藥品總共有18個(gè)品種，其中16種均為口服劑型，2 種為注射劑型。第一批帶量采購(gòu)從實(shí)施之日到統(tǒng)計(jì)之日持續(xù)時(shí)間不到1年，因此本研究選擇對(duì)實(shí)施前后各1年的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。①使用量DDDs下降降幅大于或者等于50%的品種依次有厄貝沙坦氫氯噻嗪片、馬來(lái)酸依那普利片；②DDDs 變化幅度小于或等于±15%的品種為：草酸艾司西酞普蘭片，這一藥品的用量基本持平；③50%≤使用量DDDs增幅≤100%為：富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、鹽酸右美托咪定注射液、瑞舒伐他汀鈣片、氯沙坦鉀片；④使用量DDDs增幅大于100%的有6種藥品。詳見(jiàn)表7。

表7 第三批藥品集中采購(gòu)前后一年各品種藥物半年度DDDs以及DDDs變化幅度

依次對(duì)該醫(yī)院3批次帶量采購(gòu)使用的藥品品種予以DDC統(tǒng)計(jì)，其下降幅度明顯。

（1）在第一批次共20種藥品帶量采購(gòu)中，有16個(gè)藥品的DDC值呈大幅度下降，3個(gè)藥品無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，一個(gè)藥品的DDC值小幅度上升。DDC降幅≥90%的有6個(gè)品種，DDC降幅≥50%的有8個(gè)品種。頭孢呋辛酯片和吉非替尼片在執(zhí)行前、后半年內(nèi)都無(wú)使用數(shù)量，統(tǒng)計(jì)對(duì)比無(wú)意義。注射用培美曲塞二鈉在執(zhí)行前半年無(wú)使用數(shù)量，執(zhí)行后半年有使用量能計(jì)算出相應(yīng)的DDC值，但也無(wú)對(duì)比意義。其中唯一呈現(xiàn)DDC值不降反升的藥品是鹽酸右美托咪定注射液，該藥執(zhí)行前的DDC值為123.74，執(zhí)行后的DDC值為133，DDC漲幅為7.48%，控制在 10%之內(nèi)，前后DDC值基本持平。（詳見(jiàn)表5）。

（2）在第二批次共19種藥品帶量采購(gòu)中DDC均呈現(xiàn)大幅度下降，其中DDC降幅≥90%的有5個(gè)品種，DDC降幅≥50%的有12個(gè)品種。（詳見(jiàn)表6）。

（3）在第三批次共19種藥品帶量采購(gòu)中DDC均呈現(xiàn)大幅度下降，其中DDC降幅≥90%的有5個(gè)品種，DDC降幅≥50%的有12個(gè)品種。（詳見(jiàn)表7）。

2.7 醫(yī)院執(zhí)行藥品帶量采購(gòu)后患者及醫(yī)護(hù)人員的滿意度情況

就醫(yī)院執(zhí)行藥品帶量采購(gòu)政策的不同看法、完善改革主要內(nèi)容等進(jìn)行問(wèn)卷和座談。設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷并隨機(jī)抽取醫(yī)院部分的醫(yī)務(wù)工作者和患者填答，其中參與調(diào)研的患者年齡在18歲以上，且具有一定的認(rèn)知能力。當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，讓受訪者當(dāng)場(chǎng)收到問(wèn)卷之后進(jìn)行填寫(xiě)，寫(xiě)完之后當(dāng)場(chǎng)交予發(fā)放問(wèn)卷的人員，然后將調(diào)查結(jié)果輸入 Excel 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。總共發(fā)出300張問(wèn)卷，其中200張發(fā)放給患者、100張發(fā)給醫(yī)院?jiǎn)T工，有效回收率100%。按照相關(guān)政策和現(xiàn)實(shí)情節(jié)設(shè)計(jì)針對(duì)患者版本共有17個(gè)問(wèn)題的調(diào)查問(wèn)卷、針對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工的版本共有14個(gè)問(wèn)題，其中包括受訪者的基本個(gè)人信息、對(duì)醫(yī)院藥師工作的了解、對(duì)藥品帶量采購(gòu)政策的了解以及他們對(duì)這項(xiàng)政策的態(tài)度和建議等。每個(gè)問(wèn)題的主干部分都很簡(jiǎn)潔。

基本資料：參加調(diào)查的男女比例為135/165；其中在18～30歲年齡范圍內(nèi)有64人，31～45歲年齡范圍內(nèi)有68人，46～60歲年齡范圍內(nèi)有90人，在60歲年齡以上的有78人；教育程度在初中及以下有98人，高中或中專84人，大專、本科及以上118人。受訪者的年齡和教育程度各不相同，所收集的基本資料有一定的代表性。

對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，參與調(diào)查的行政人員占30%、醫(yī)療技術(shù)人員占60%、普通工勤人員占10%。發(fā)現(xiàn)69%的員工知道藥品帶量采購(gòu)政策、11%的員工表示不知道；73%的員工贊成城市藥品帶量采購(gòu)；66%的員工了解帶量采購(gòu)政策、16%的員工不了解；68%的員工贊同帶量采購(gòu)、1%的員工不贊同；93 %的員工認(rèn)為需要擴(kuò)大藥品帶量采購(gòu)的范圍；對(duì)于藥品帶量采購(gòu)的個(gè)人感受方面，44%的員工認(rèn)為可以改善醫(yī)患關(guān)系、31%的員工認(rèn)為可規(guī)范用藥行為、24%的員工認(rèn)為可以降低費(fèi)用；70%的員工表示在用藥過(guò)程中出現(xiàn)身體不適時(shí)會(huì)選擇先停止用藥，并向醫(yī)師咨詢，17%的受訪者選擇向藥師咨詢。詳情請(qǐng)結(jié)合圖2餅狀圖參考。

3 討論與建議

3.1 本研究的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)

上海藥品帶量采購(gòu)是對(duì)完善當(dāng)前藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的探索和嘗試，并形成了上海的藥品帶量采購(gòu)模式。上海帶量采購(gòu)基于醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)，由政府相關(guān)部門組成領(lǐng)導(dǎo)、管理和工作的三級(jí)系統(tǒng)，負(fù)責(zé)帶量采購(gòu)的政策制訂和具體實(shí)施，其獨(dú)特之處在于全國(guó)唯一一個(gè)由醫(yī)保部門主導(dǎo)招標(biāo)工作，并由醫(yī)保墊付實(shí)現(xiàn)藥品貨款的預(yù)付。在對(duì)某醫(yī)院的具體分析研究中，可以切實(shí)的通過(guò)2017—2020年這4年間用藥量和用藥金額的變化，發(fā)現(xiàn)帶量采購(gòu)對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的影響，對(duì)老百姓看得起病、用得起藥的呼聲響應(yīng)。

3.1.1 價(jià)格方面

在藥品帶量采購(gòu)執(zhí)行和調(diào)整進(jìn)入目錄后使用量明顯增加。藥品帶量采購(gòu)之后，藥品的價(jià)格大幅下降，患者購(gòu)買力提高，而藥品的生產(chǎn)質(zhì)量、效價(jià)在政府監(jiān)控下得到保證，因此大量藥品DDDs增長(zhǎng)。但是，兩批中選品種中有3個(gè)藥的DDDs不增反降，而且降幅大于70%，其中復(fù)方制劑厄貝沙坦氫氯噻嗪片使用數(shù)量較少，調(diào)查發(fā)現(xiàn)這主要與臨床醫(yī)生開(kāi)藥習(xí)慣有關(guān)；患者反應(yīng)馬來(lái)酸依那普利不良反應(yīng)較大，藥效一般；阿奇霉素作為廣譜抗菌藥本身可替代性就強(qiáng)，調(diào)研發(fā)現(xiàn)除去帶量采購(gòu)前該藥可能存在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)利益鏈問(wèn)題，大部分患者接受抗感染治療時(shí)對(duì)價(jià)格低廉藥品存在質(zhì)疑。

慢性病的治療在醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常為?？浦委?，用藥情況基本穩(wěn)定，所以部分藥品帶量采購(gòu)藥品用量基本維持平穩(wěn)水平，符合慢性病患者長(zhǎng)期規(guī)律用藥原則。

3.1.2 藥價(jià)DDC調(diào)整幅度

對(duì)該醫(yī)院兩批次帶量采購(gòu)使用的藥品品種予以 DDC統(tǒng)計(jì)，其下降幅度明顯。39個(gè)中選藥品中，有38個(gè)藥品的DDC值得到下降，其中11個(gè)藥品DDC值降幅大于90%。唯一呈現(xiàn)DDC值不降反升的藥品是鹽酸右美托咪定注射液，質(zhì)控總結(jié)發(fā)現(xiàn)該藥執(zhí)行帶量采購(gòu)前的DDC值為123.74，執(zhí)行帶量采購(gòu)后的DDC值為133，其DDC漲幅控制在10%之內(nèi)，為7.48%。調(diào)查產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因，發(fā)現(xiàn)鹽酸右美托咪定注射液在藥品帶量采購(gòu)之前使用的規(guī)格是1ml：0.1mg 的品種，帶量采購(gòu)之后使用的藥品規(guī)格是2ml：0.2mg，所以價(jià)格上沒(méi)有降低。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，部分藥品帶量采購(gòu)存在“價(jià)降量升”的現(xiàn)象，但是綜合分析所有藥品帶量采購(gòu)的DDC與DDDs兩者之間沒(méi)有直接的“價(jià)降量升”的線性關(guān)系，質(zhì)控總結(jié)產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因不僅與上述分析的各種藥品帶量采購(gòu)用量差異因素有關(guān)，也與醫(yī)患之間對(duì)藥品政策的主觀認(rèn)識(shí)有關(guān)。醫(yī)生與患者對(duì)原使用廠家(如恩替卡韋)大幅度降價(jià)的認(rèn)可度較高，但對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)更換后的降價(jià)(如苯磺酸氨氯地平片)持懷疑態(tài)度，這種主觀意識(shí)主要來(lái)源于對(duì)藥品質(zhì)量的擔(dān)憂，因此，保證藥品質(zhì)量是促進(jìn)帶量采購(gòu)有序?qū)嵤┑那疤?，藥學(xué)部加大藥品帶量采購(gòu)的宣傳力度、減少醫(yī)患雙方對(duì)帶量采購(gòu)藥品質(zhì)量的擔(dān)憂也是促進(jìn)帶量采購(gòu)的有利措施[3-5]。

3.2 本研究的不足之處

本文缺乏對(duì)處方藥以及藥物中價(jià)格變化的具體分析,需要考慮醫(yī)生所開(kāi)處方藥的用量，因?yàn)榇嬖凇八幭x(chóng)”行為，醫(yī)院為了創(chuàng)收,存在惡意加大用藥量等行為。對(duì)于醫(yī)院是否和藥企合作，病人是否使用醫(yī)保等問(wèn)題，都需要做進(jìn)一步的探究。除此以外，本研究的數(shù)據(jù)只來(lái)自上海市一家醫(yī)院藥品帶量采購(gòu)帶量采購(gòu)的結(jié)果，對(duì)社區(qū)醫(yī)院有更大的參考意義，由于不同級(jí)別、不同省份的醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院規(guī)模和收診病患群體等方面存在差異，所以結(jié)論外推性受到一定的限制。另外，只對(duì)藥品帶量采購(gòu)進(jìn)行了部分影響因素的分析，未能把藥品帶量采購(gòu)政策實(shí)施后對(duì)醫(yī)院的影響因素研究完全，后期還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本并納入不同等級(jí)醫(yī)院來(lái)加以驗(yàn)證，盡量涵蓋各級(jí)醫(yī)院，盡可能做到“因地制宜”，結(jié)合實(shí)際情況推廣國(guó)家支持的醫(yī)藥政策來(lái)提高研究的全面性和代表性。

3.3 展望

通過(guò)本文的分析可以清晰看出，雖然藥品降價(jià)幅度有所不同，但總體上體現(xiàn)出顯著的降價(jià)效果。從藥品帶量采購(gòu)對(duì)成本控制的影響來(lái)看，藥品帶量采購(gòu)降低了藥品采購(gòu)單價(jià)，進(jìn)一步有效改善了門診次均費(fèi)用和人均住院費(fèi)用。藥品帶量采購(gòu)政策直接影響藥品價(jià)格，控制藥品的費(fèi)用支出，然而，降低藥品價(jià)格并不能完全解決看病貴的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，企業(yè)應(yīng)按照藥品的實(shí)際成本準(zhǔn)確報(bào)價(jià)，以避免一些高質(zhì)量、低價(jià)格的藥品在市場(chǎng)中消亡。在降低藥品價(jià)格的基礎(chǔ)上保證藥品質(zhì)量，適合于臨床安全性和有效性的用藥帶量生產(chǎn)同時(shí)也面臨著大量的問(wèn)題,包括藥品品質(zhì)參差不齊；過(guò)于放權(quán)，中央政府對(duì)地方的政策規(guī)范與引導(dǎo)不足；由政府領(lǐng)導(dǎo)演變成地方主要領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)了算等問(wèn)題[6]。對(duì)此，本文提議：

3.3.1 全面落實(shí)藥品帶量采購(gòu)政策

要及時(shí)調(diào)整并繼續(xù)擴(kuò)大帶量采購(gòu)目錄，將更多常用的低價(jià)藥、婦兒專科及急搶救藥品納入其中，以進(jìn)一步擴(kuò)大藥品帶量采購(gòu)招標(biāo)范圍，促進(jìn)改革效果惠及各級(jí)綜合性公立醫(yī)院。除藥物外，對(duì)藥物目錄的需求擴(kuò)大還可能涉及耗材、設(shè)備和其他產(chǎn)品的談判采購(gòu)[7-9]。

3.3.2 支持臨床藥學(xué)服務(wù)，加強(qiáng)合理用藥

在用藥過(guò)程中，臨床藥師要掌握藥物的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，合理審核、調(diào)配抗腫瘤藥物，按照不同患者的實(shí)際用藥需求及時(shí)調(diào)整用藥方案。藥師應(yīng)更加關(guān)注抗腫瘤藥物超常使用時(shí)的注意事項(xiàng)，為臨床實(shí)踐提供必要的用藥建議，共同促進(jìn)合理用藥。另外，用藥前，藥師可參與藥物選擇、處方點(diǎn)評(píng)、科普教育；用藥期間，藥師可以提供用藥咨詢、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等藥學(xué)服務(wù)；用藥后，還可以進(jìn)行處方審核、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、用藥培訓(xùn)等。通過(guò)科學(xué)的方法規(guī)范用藥指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的用藥，體現(xiàn)藥師的職業(yè)價(jià)值。我國(guó)應(yīng)探索建立科學(xué)合理的工資分配制度，提高藥師和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)收入，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)技術(shù)人員的工作積極性。

3.3.3 優(yōu)化醫(yī)療體系，增強(qiáng)改革綜合性

實(shí)施指標(biāo)監(jiān)測(cè)時(shí)，管理者還應(yīng)尊重醫(yī)生的自主性，并針對(duì)不同科室進(jìn)行不同的考慮。為了保證政策的長(zhǎng)期穩(wěn)定實(shí)施，廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí),提升自己的技術(shù)能力，為患者提供更好的服務(wù)。在我國(guó)的醫(yī)療體系中，縣/市級(jí)公立醫(yī)院是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)，建立符合江西省公立醫(yī)院實(shí)際情況的評(píng)價(jià)機(jī)制，可將減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)、合理適當(dāng)增加醫(yī)院技術(shù)人員工資、促進(jìn)醫(yī)院積極良好的發(fā)展作為重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院各部門應(yīng)該履行自己的職責(zé)，密切配合，做好藥品帶量采購(gòu)中選藥品臨床配備使用工作，處理好試點(diǎn)工作與現(xiàn)有采購(gòu)政策的關(guān)系，保證工作的順利進(jìn)行，加強(qiáng)與患者的溝通，讓患者更愿意體驗(yàn)這項(xiàng)仁愛(ài)利民的政策[10]。