多種超聲聯(lián)合檢查在胎盤植入診斷中的應用

何惠麗，王英英

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，新疆 烏魯木齊 830001）

多種超聲聯(lián)合檢查在胎盤植入診斷中的應用

何惠麗，王英英

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，新疆 烏魯木齊 830001）

目的：探討多種超聲聯(lián)合檢查在胎盤植入診斷中的意義。方法：通過對2011年1月—2015年1月我院收治的189例前置胎盤患者的臨床資料、超聲檢查方法、超聲表現等信息進行收集，根據是否合并胎盤植入，分為胎盤植入組和非胎盤植入組，分析經腹、經淺表、經陰道、結合三維能量多普勒檢查在胎盤植入中的價值、聲像圖特點，漏、誤診的原因。結果：189例前置胎盤中，植入34例（粘連性胎盤7例，部分性胎盤植入18例，完全性胎盤植入9例）發(fā)生率18%（34/189）；發(fā)現多種方法聯(lián)合診斷的靈敏度和特異度較高（85.3%，99.4%）；明顯高于經腹（58.8%，96.1%）、經腹+淺表聯(lián)合（64.7%，97.4%）；多種（經腹+淺表+陰道+三維）聯(lián)合方法的準確度達96.8%，明顯高于經腹（89.7%）、經腹+淺表聯(lián)合（91.5%）。結論：采用多種超聲聯(lián)合檢查，避免了單一超聲帶來的局限性，可大大提高胎盤植入的診斷率。

胎盤疾??；超聲檢查，產前

胎盤植入是由于原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良或剖宮產、人工流產、宮腔操作等使子宮內膜受到損傷，導致胎盤絨毛侵入子宮肌層甚至漿膜層，造成產前自發(fā)性子宮破裂及產后大出血，是產科最為嚴重的并發(fā)癥，給母嬰安全帶來嚴重的危害。近年來隨著剖宮產率的增加，前置胎盤及胎盤植入的發(fā)生率明顯增加，研究發(fā)現無剖宮產史的孕婦胎盤植入的發(fā)生率為2%～9%[1]，如有剖宮產史，本次妊娠為前置胎盤（即為兇險性前置胎盤）胎盤植入的發(fā)生率約為50%[2]。因此對于具有高危因素的孕婦進行篩查顯得十分重要。超聲做為產前篩查的主要手段之一，簡便、安全、無創(chuàng)、易于重復。但由于胎盤與子宮肌層之間缺乏很好的對比分辨率，僅通過傳統(tǒng)的腹部超聲診斷起來十分困難，診斷率不足2%[2]，因此我們采用多種超聲聯(lián)合檢查，旨在提高胎盤植入的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月—2015年1月在我院產科收治的前置胎盤患者189例為研究對象，根據產時的臨床診斷和產后的病理結果，分為胎盤植入組34例和非胎盤植入組155例。

納入標準：經終止妊娠前，末次產前超聲檢查診斷為前置胎盤，并由經陰道分娩或剖宮產術中行胎盤檢查證實的我院住院分娩的患者為研究對象。

排除標準：最終不在我院住院分娩者、不愿意參加此研究者。

1.2 診斷標準

前置胎盤：參照第8版《婦產科學》，即當胎齡為28孕周后，胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至達到或覆蓋宮頸內口，且位置低于胎先露部。

胎盤植入：在剖宮產術或順產時出現胎盤不能自行剝離，人工剝離時發(fā)現胎盤部分或全部與子宮壁發(fā)生粘連，剝離困難，出血多。子宮局部或全部切除后的絨毛組織侵入子宮肌層甚至漿膜層，即診斷為胎盤植入。

1.3 觀察指標

觀察胎盤位置、胎盤有無增厚、內部回聲是否均勻、有無大小不等的腔隙狀血流及分布范圍、胎盤后間隙是否存在、胎盤與子宮肌層之間界限是否清晰、局部肌層有無變薄。經彩色多普勒觀察胎盤內部及胎盤后方血流情況、胎盤與膀胱之間有無紊亂血流信號。

1.4 方法與儀器

所有納入的研究對象應用經腹、經淺表、經陰道、三維能量多普勒檢查。腹部掃查：使用GE（E8）等超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.5 MHz，觀察胎盤的位置、厚度、內部回聲、胎盤后間隙以及血流分布情況。再用5～7 MHz淺表超聲，仔細觀察胎盤與子宮肌層之間界限是否清晰、肌層有無變薄。經陰道超聲檢查：特別是對于胎兒頭位置較低、胎盤下緣與宮頸內口顯示不清者采用。三維能量多普勒檢查：對可疑胎盤植入部位行三維能量多普勒檢查并存儲圖像進行分析。

2 結果

2.1 前置胎盤合并胎盤植入的類型分布特點

本組189例前置胎盤中，植入34例（粘連性胎盤7例，部分性胎盤植入18例，完全性胎盤植入9例），發(fā)生率18%（34/189）。中央型前置胎盤24例（占植入的70.6%）。胎盤位于前壁者25例（占植入的73.5%）。前壁組多為完全性前置胎盤（占植入的69.57%），后壁組多為邊緣性和部分性（分別占植入的46.08%和33.33%）。

2.2 各種方法聯(lián)合診斷的胎盤植入的比較

見表1。經腹、經腹+淺表、多種聯(lián)合（經腹+淺表+陰道+三維）方法的診斷價值的比較，發(fā)現多種方法聯(lián)合診斷的靈敏度和特異度較高 （85.3%，99.4%）；明顯高于經腹（58.8%，96.1%）、經腹+淺表聯(lián)合（64.7%，97.4%）；多種聯(lián)合（經腹+淺表+陰道+三維）方法的準確度達 96.8%，明顯高于經腹（89.7%）、經腹+淺表聯(lián)合（91.5%）。

表1 各種方法聯(lián)合診斷胎盤植入的比較

2.3 34例胎盤植入聲像圖特征

在34例胎盤植入患者中，胎盤增厚8例，胎盤植入處肌層菲?。ā?.0 mm）15例（圖1），胎盤實質內“漩渦”狀結構及“腔隙”狀血流24例（圖2，3），胎盤后間隙消失16例，胎盤基底可見明顯的靜脈叢10例，膀胱與子宮漿膜交界面出現過多的血管9例（圖 4）。

3 討論

3.1 胎盤植入的概念及高危因素

胎盤植入是胎盤的異常附著。根據絨毛植入子宮的深度不同分為：粘連性、植入性、穿透性[3]。研究[4]報道，剖宮產史、刮宮史和子宮發(fā)育不良是植入性胎盤的三大好發(fā)因素。Dare等[5]的研究指出，前置胎盤是胎盤植入的一個獨立危險因素，胎盤植入中約一半系前置胎盤。同時前置胎盤和宮腔操作、剖宮產具有協(xié)同作用，如有2次以上剖宮產史此次妊娠為前置胎盤則胎盤植入的發(fā)生率高達50%～67%[6]。此外年齡≥35歲也是胎盤植入的高危因素之一。因此對具有高危因素患者檢查時要高度警惕是否有胎盤植入。

3.2 胎盤植入典型聲像表現

本組中有9例完全性胎盤植入并穿透患者，基本具備了胎盤植入的全部診斷線索，表現為胎盤增厚，胎盤實質內布滿了大小不等的液性暗區(qū)即“胎盤漩渦”或“腔隙狀血流”，子宮肌層變?。ê穸龋? mm）僅剩子宮漿膜層，胎盤后間隙消失，胎盤與膀胱之間可見異常豐富的紊亂血流信號，胎盤似懸浮血管之上。研究顯示在各項診斷標準中，胎盤腔隙血流是最有診斷價值的超聲表現，診斷敏感度和陽性預測值分別為79%和92%。研究證實[7]所有植入患者的子宮肌層最薄處厚度均＜1 mm，其診斷價值與胎盤陷窩相當。正常情況下胎盤后間隙表現為均勻一致低回聲帶，是由底蛻膜血管擴張所致，發(fā)生植入時此間隙可消失，也可以不規(guī)則，但是單獨出現敏感度及陽性預測值較低[8]。對于深度植入或穿透的病人子宮漿膜層與膀胱之間血流信號會明顯增多，但是由于正常妊娠時子宮漿膜層和膀胱之間也會有一些新生母體血管出現，因此可能會導致一些假陽性結果出現[9-10]。本組中誤診1例完全性前置胎盤患者，無剖宮產史，檢查中發(fā)現胎盤與子宮肌層界限不清，在子宮下段漿膜層與膀胱之間看到一明顯擴張的血管，為靜脈血流頻譜，誤認為胎盤植入并穿透，子宮膀胱表面血管怒張所致。術后隨訪，僅有胎盤粘連，未見植入及穿透，子宮膀胱表面無怒張的血管，僅為新生母體血管與上述研究結果一致。所以診斷植入并穿透時，要將所有的表現綜合起來判斷，不能僅通過一兩條超聲表現來判斷，以免造成誤診。

圖1 子宮前壁下段肌層菲薄，僅剩漿膜層。 圖2 彩色多普勒超聲顯示胎盤內“腔隙狀”血流。 圖3 胎盤實質內布滿了大小不等的“漩渦”狀結構，呈“蟲蝕樣”改變。 圖4 胎盤內部及子宮與膀胱交界處可見紊亂的血流信號，呈“五彩鑲嵌”狀。Figure 1. The musle of the lower front wall of uterine was very thin,remaining serous layer. Figure 2. Color Doppler ultrasound showed that the placenta had “l(fā)acunar”blood flow.Figure 3. Placenta essence was full of different sizes of structure like“vortex”,or“wormhole”change.Figure 4. “Colorful mosaic”disorder blood flow signals were found in placenta and the junction of uterus and the bladder.

3.3 多種超聲聯(lián)合檢查

本組34例胎盤植入中，粘連性胎盤7例，部分性胎盤植入18例，由于部分性植入超聲表現不典型，僅通過常規(guī)的腹部超聲檢查容易漏診，因此對于胎盤附著于子宮前壁的，我們用淺表超聲，因其頻率高、圖像分辨力強，可清晰顯示胎盤后間隙、子宮肌層與胎盤之間的強回聲線。如果發(fā)現局部界限不清、胎盤后間隙部分缺失、局部肌層變薄、在植入附近胎盤實質內出現腔隙狀血流，可能為部分性胎盤植入。本組中1例患者通過腹部超聲掃查整個胎盤回聲均勻，沒有發(fā)現胎盤植入的跡象，通過淺表超聲發(fā)現胎盤的中下段雖然沒有覆蓋剖宮產切口，但與子宮肌層界線不清，在胎盤與子宮肌層交界處看到較多的小的血竇擴張，考慮為部分性胎盤植入，后經手術證實。所以淺表超聲在細微處及剖宮產瘢痕處的觀察上更具有明顯優(yōu)勢。對于部分性植入患者基本上都是通過淺表超聲來明確診斷的。

經陰道超聲也是診斷前置胎盤及胎盤植入最重要的手段之一，由于孕晚期胎頭遮擋無法顯示子宮下段情況，而陰道超聲可以很清晰的顯示胎盤下緣與剖宮產切口以及宮頸內口的關系，從而提高前置胎盤及低位胎盤植入的診斷準確率[11]。本研究結果也發(fā)現多種超聲聯(lián)合檢查診斷胎盤植入的靈敏度和特異度均略高于單純使用經腹超聲。國外學者研究證實陰道超聲對于完全性前置胎盤及胎盤植入是安全而有效的檢查手段。我們通過陰道超聲排出了很多例一直懷疑完全性前置胎盤的患者，如果胎盤下緣沒有覆蓋剖宮產切口，則植入的風險會大大降低。

三維能量多普勒超聲（3D-PDU）是近年來出現的新型技術，在低速血流的顯示方面具有較強的優(yōu)勢，且不受多普勒角度的影響，其優(yōu)勢在于[12]：①可清晰顯示血管的構筑形態(tài)。②利用“壁龕顯示模式”能夠將膀胱與子宮交界的區(qū)域進行切割，形成多個平行平面，從而評估血管進入子宮肌層和膀胱的位置、范圍以及侵入的深度。③通過三維體積自動測量技術，可以對異常新生血管進行準確的定量評估。但是目前在評估胎盤血供方面尚缺乏一個統(tǒng)一診斷標準及不同孕周胎盤血流正常參考值[13]。由于三維圖像是后處理，可能會帶來偽像，導致三維超聲的應用存在一定局限性[14]，所以三維超聲不能單獨診斷胎盤植入，但可作為一種較好的補充手段，為胎盤植入的診斷增加一條新途徑。

盡管超聲在產前診斷方面發(fā)揮著重要的作用，但也存在一定的局限性：①無法判斷植入的深度：不易辨別是粘連還是淺層植入，是深度植入還是穿透。②回顧本組穿透性胎盤植入的術中所見和超聲表現，盡管術中看到膀胱及子宮表面有大量怒張的血管，而在超聲檢查時即使在適度充盈膀胱后，也無法看到子宮及膀胱表面攀爬的血管回聲，僅表現為胎盤后方血管增多。所以超聲不易判定是否有膀胱侵犯及侵蝕的程度。據文獻報道，通過觀察子宮漿膜面與膀胱之間界限不清、局部毛糙來判斷有無膀胱侵蝕，因超聲表現不明顯，觀察起來較為困難。③對于肥胖和胎盤位于后壁者，超聲檢查的假陰性率會增高。這類患者，臨床醫(yī)師可以通過超聲和MRI相結合的方法，來優(yōu)化診斷率。

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Value of prenatal diagnosis of placenta accreta by combined multiple ultrasound inspection

HE Hui-li,WANG Ying-ying
(Department of Ultrasound,Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital,Urumqi 830001,China)

Objective:To assess the value of prenatal diagnosis of placenta accreta by combined multiple ultrasound inspection.Methods:One hundred and eighty-nine cases of placenta prevail patients underwent combined multiple ultrasound inspection from January 2011 to January 2015 in our hospital,whose clinical data,ultrasonography and other information were collected,according to whether mergered with the placenta accreta,those patients were divided into placenta accreta group and non placenta accreta group,and the diagnosis value,sonographic features,misdiagnosed reasons of multiple methods(abdominal,superfical,vaginal,combined with three-dimensional power Doppler examination)in the placenta implants were analyzed.Results:There are 34 cases placenta accreta in 189 cases of placenta prevail,its incidence was 18%(34/189),including 7 cases of adhesive placenta,18 cases of partial placenta accreta and 9 cases of complete placenta accreta.The sensitivity and specificity of the combined multiple methods was 85.3%,99.4%;significantly higher than abdominal(58.8%,96.1%), abdominal united superfical(64.7%,97.4%).Accuracy of the combined multiple methods was 96.8%,significantly higher than the abdominal(89.7%),abdominal united superfical(91.5%).Conclusion:Using combined multiple ultrasound inspection could avoid the limitations of using a single ultrasound,and could greatly increase the accuracy of diagnosis of placenta accreta.

Placenta diseases;Ultrasonography,prenatal

R714.56；R445.1

A

1008-1062（2016）06-0419-04

2015-11-30；

2016-01-20

何惠麗（1967-），女，湖北人，副主任醫(yī)師。E-mail：hehuili1967@163.com

何惠麗，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，830001。E-mail：hehuili1967@163.com

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內科研項目：20150103。