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    康復(fù)者血漿抗新冠病毒

    2020-02-20 11:18:49崔慧瑩發(fā)自武漢南方周末實(shí)習(xí)生周嘉珺
    南方周末 2020-02-20
    關(guān)鍵詞:康復(fù)者江夏區(qū)南方周末

    南方周末特派記者 崔慧瑩 發(fā)自武漢 南方周末實(shí)習(xí)生 周嘉珺

    人民醫(yī)院愛心獻(xiàn)血屋。

    南方周末特派記者? 崔慧瑩 ? 攝

    新冠肺炎血漿療法首倡者、江夏區(qū)第一人民醫(yī)院(協(xié)和江南醫(yī)院)副院長劉本德。南方周末特派記者 ? 崔慧瑩 ? 攝

    2020年2月19日公布的第六版診療方案提出“康復(fù)者血漿治療”,適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。

    “最佳的治療方法,還是直接對付新冠病毒的特異性抗體和疫苗?!眲⒈镜抡f。他們希望在輸血治療的過程中,找到好的病例,為尋找特異性抗體和疫苗的開發(fā),打下基礎(chǔ)。

    “理論上講,血漿里有抗體,但每個(gè)人血液里有多少抗體還不一樣,人類機(jī)體的免疫系統(tǒng)差別也很大,目前僅個(gè)別案例取得初步療效,想證明效果,還需要更多證據(jù)?!?/p>

    在武漢,至少有幾十位新冠肺炎治愈者在看到招募信息后成功獻(xiàn)血,他們此前從沒想到,安靜流淌在自己血管里的約五千毫升鮮血,攜帶有“抗體解藥”,也許能治愈還在病痛中的患者。

    2020年2月13日晚,金銀潭醫(yī)院院長張定宇在新聞發(fā)布會上,公開懇請康復(fù)患者“伸出胳膊,捐獻(xiàn)寶貴血漿”。2月18日上午,張定宇痊愈出院的妻子也在丈夫的動(dòng)員下,前來獻(xiàn)血。

    據(jù)南方周末記者了解,與血漿治療相關(guān)的臨床試驗(yàn)及應(yīng)用,已在武漢、上海、山西太原、江蘇徐州等多地展開,全國至少有近百位康復(fù)患者完成捐獻(xiàn),另有超百名符合條件的康復(fù)患者完成預(yù)約登記。

    這一“古老”療法給患者帶來了新的希望,相關(guān)血制品概念股也集體上漲。但在臨床醫(yī)學(xué)、免疫學(xué)界,針對血漿治療的效果及安全性,多位專家表達(dá)了審慎觀望態(tài)度。

    “輸血是一把雙刃劍,有風(fēng)險(xiǎn)?!毙鹿诜窝籽獫{療法首倡者、江夏區(qū)第一人民醫(yī)院(協(xié)和江南醫(yī)院)副院長劉本德告訴南方周末記者,“在當(dāng)前缺乏有效治療方法的情況下,這是沒有辦法的辦法,可以謹(jǐn)慎地通過回輸康復(fù)者血漿的治療來救急?!彼诘尼t(yī)院,已有7例患者輸入了康復(fù)者的血漿。

    “最佳的治療方法,還是直接對付新冠病毒的特異性抗體和疫苗。”劉本德說。他們希望在輸血治療的過程中,找到好的病例,為尋找特異性抗體和疫苗的開發(fā),打下基礎(chǔ)。

    血漿治療,疫情期間常被重啟,療效不好說

    劉本德整個(gè)春節(jié)都住在醫(yī)院,不斷有朋友找來,深夜打電話說“中招”確診了,求他幫忙找床位住院,患者去世的消息也不斷傳來。對劉本德來說,陷入輿論爭議、媒體關(guān)注的風(fēng)暴,正是從2月13日晚發(fā)布會介紹這一療法開始。

    在劉本德看來,目前對危重癥患者的搶救方式,包括呼吸機(jī)、人工肺ECMO、血液濾過等多種方法,“效果都不是很好”。比如ECMO對單純的肺部病變治療更有效,但新冠病毒攻擊的靶器官太多了,既進(jìn)攻肺,又進(jìn)攻心臟,很多的患者死于嚴(yán)重的膿毒血癥和心肌炎。

    研發(fā)新藥需要時(shí)間,但危重病人的病情,可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇惡化,“我們的重癥病區(qū),1個(gè)患者要配4名護(hù)士,一方面隨時(shí)監(jiān)控患者的各項(xiàng)生命指標(biāo),另一方面患者的吃喝拉撒,都得由護(hù)士協(xié)助完成?!眲⒈镜抡f。

    血漿療法是最后的武器之一,雖然扎進(jìn)血管的瞬間就意味著患者要冒著排異的風(fēng)險(xiǎn),但無論成敗得失也要一拼。

    早在1月20日,新冠肺炎康復(fù)者血漿采集項(xiàng)目就已啟動(dòng)。首批血漿來自江夏區(qū)中醫(yī)院、江夏區(qū)第一人民醫(yī)院的二十多名新冠病毒感染的醫(yī)務(wù)人員,在康復(fù)后10天獻(xiàn)血。

    目前,在武漢市江夏區(qū)一共有9例患者接受血漿治療,另有4例在金銀潭醫(yī)院?!拔覀冡t(yī)院的7例,沒有發(fā)現(xiàn)一例輸血漿后惡化,而且2月15日已有一例癥狀較輕的患者治愈出院。”劉本德說。

    他強(qiáng)調(diào),在江夏區(qū)第一人民醫(yī)院,血漿治療不是臨床試驗(yàn),在面對嚴(yán)重的感染,比如膿毒血癥時(shí),就有回輸新鮮血漿的治療方法。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》第四版中也已經(jīng)正式提出,對重型、危重型病人治療措施“可采用恢復(fù)期血漿治療”。在2月19日公布的第六版診療方案中,明確提出了“康復(fù)者血漿治療”,適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。

    這是一種歷史悠久的療法。早在十九世紀(jì)末就被發(fā)現(xiàn)對于治療白喉和破傷風(fēng)有效,在二十世紀(jì)上半葉被廣泛用于治療各種疾病,如麻疹、腮腺炎、肺炎等。直到抗生素、抗病毒藥物和疫苗的發(fā)展和普及,血漿治療逐漸退出了歷史舞臺。

    在抗擊其他傳染病如SARS、H1N1、H5N1乃至埃博拉病毒的過程中,這一方法都被重啟。

    上海市公共衛(wèi)生臨床中心黨委書記、國家衛(wèi)健委專家組成員盧洪洲告訴南方周末記者,上海首例新冠肺炎康復(fù)者的血漿治療臨床研究于2月17日展開。

    山西省已有7名康復(fù)者成功捐獻(xiàn)血漿。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科醫(yī)生張新日此前接受媒體采訪時(shí)表示,一名新冠肺炎危重患者在輸入恢復(fù)期血漿后,肺部病灶明顯好轉(zhuǎn)。江蘇徐州、廣東清遠(yuǎn)各地也都已有成功獻(xiàn)血案例。

    不過,療效是否歸功于這一古老療法,并不好說。2016年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),接受500毫升恢復(fù)期血漿治療,并未改善埃博拉病毒感染患者的生存率,這可能因?yàn)檠獫{抗體滴度較低,而高滴度抗體的血漿治療仍有待研究。

    2019年發(fā)表在《柳葉刀——呼吸病學(xué)》的一項(xiàng)臨床研究顯示,在治療重癥流感時(shí),相比非免疫血漿,高滴度抗流感免疫血漿并無顯著獲益。

    合適的時(shí)機(jī)、合適的病人、合適的血漿

    作為一線醫(yī)生,劉本德很清楚,一個(gè)人的血漿對另外一個(gè)人體來說是異種蛋白,會有排斥反應(yīng)。他看到有不少危重患者家屬求助,在互聯(lián)網(wǎng)上尋找相同血型的治愈者捐獻(xiàn)血漿,但大多難有收獲。從臨床治療角度看,合適的時(shí)機(jī)、合適的病人、合適的血漿,缺一不可。

    首先,捐獻(xiàn)血漿是“有門檻”的。新型冠狀病毒的確診患者要遵從一般的獻(xiàn)血條件——年齡在18-55周歲(適度放寬至60歲),女性體重在45公斤以上,男性體重在50公斤以上,沒有高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性??;

    患者治愈后,還要休息1至2周以上,身體狀況較好,沒有其他不適等。血漿中的抗體,濃度越高越好,但每個(gè)捐獻(xiàn)個(gè)體之間的差異較大?!耙话闱闆r下,患者在患病兩個(gè)禮拜后抗體密度就會很高了?!北R洪洲告訴南方周末記者。

    據(jù)《北京青年報(bào)》報(bào)道,江夏區(qū)第一人民醫(yī)院首批獻(xiàn)血的醫(yī)護(hù)人員康復(fù)者中,血量標(biāo)準(zhǔn)為女性300毫升,男性400毫升,但有兩位男同事都選擇捐獻(xiàn)了550毫升。

    剛剛獻(xiàn)完的血漿不能直接使用,需要被送往中國生物武漢生物制品研究所和中科院武漢病毒所,經(jīng)過嚴(yán)格的血液生物安全性檢測、病毒滅活和抗病毒活性檢測等,再制備成“新冠特免血漿”,用于臨床治療。

    至此,這一流程原來標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間是7天左右,非常時(shí)期能不能提前,“取決于上述單位的工作進(jìn)度?!眲⒈镜陆忉?。

    對于患者而言,一次輸注約為200毫升,一位患者捐獻(xiàn)的血漿可供1-2位患者使用?!耙粋€(gè)病人只接受一個(gè)血漿捐獻(xiàn)者的血漿,也是一項(xiàng)基本原則,因?yàn)榛颊呓邮艿漠惙N蛋白越少,風(fēng)險(xiǎn)就越低?!眲⒈镜抡f。

    根據(jù)目前的臨床經(jīng)驗(yàn),血液療法的對象以重癥病人為主,上海市公共衛(wèi)生臨床中心提供的《新型冠狀病毒感染者恢復(fù)期血漿治療重癥新型冠狀病毒感染患者的臨床研究(方案書)》顯示,這是一項(xiàng)單臂、單中心研究,只有一個(gè)試驗(yàn)點(diǎn),沒有對照組。

    目前,哪些患者在哪些情況下適用這一療法,需要醫(yī)生臨床診斷來判斷,沒有統(tǒng)一指標(biāo)。上述上海方案中納入臨床試驗(yàn)患者的標(biāo)準(zhǔn),與當(dāng)前診療方案中對重型、危重型病人的判定標(biāo)準(zhǔn)相同。

    劉本德提醒,對于重癥患者,最佳時(shí)期是在炎癥風(fēng)暴來臨之前。炎癥風(fēng)暴是細(xì)胞因子對外界的病毒和感染的過度反應(yīng),無分?jǐn)澄遥斐闪藢ψ陨淼膫Α?/p>

    “如果炎癥風(fēng)暴已經(jīng)來了,再用血漿會加重病情。比如患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、多臟器的衰竭?!眲⒈镜陆忉?。

    臨床醫(yī)生要隨時(shí)觀察患者的指標(biāo),才能決定哪些患者適宜使用血漿療法,什么時(shí)候輸入血漿是安全的。

    為尋找特異性抗體和疫苗開發(fā)打基礎(chǔ)

    在武漢,康復(fù)者血漿捐獻(xiàn)點(diǎn)共有3個(gè)。截至2月16日下午,武漢血液中心、人民醫(yī)院愛心獻(xiàn)血屋和金銀潭醫(yī)院捐獻(xiàn)點(diǎn),已有36名康復(fù)者獻(xiàn)血成功(包括公開招募前獻(xiàn)血的二十余位醫(yī)護(hù)工作者)。

    獻(xiàn)血需要帶上醫(yī)院的診斷書、出院小結(jié)和身份證,一位25歲的治愈者告訴南方周末記者,他2月13日出院,要休息到26日后,才能獻(xiàn)血。

    “還有20位符合條件捐獻(xiàn)者已經(jīng)預(yù)約,不斷有熱心者咨詢。”國藥集團(tuán)中國生物技術(shù)股份有限公司相關(guān)工作人員告訴南方周末記者,他們負(fù)責(zé)人民醫(yī)院、金銀潭醫(yī)院2個(gè)獻(xiàn)血點(diǎn)。截至2月19日,包括武漢2個(gè)獻(xiàn)血點(diǎn),中國生物在全國8地共開設(shè)了9個(gè)獻(xiàn)血點(diǎn),累計(jì)78人獻(xiàn)了血。

    “有些病人出院后仍有心慌、胸悶的感覺,或驚魂未定,不愿意出來獻(xiàn)血,或因?yàn)樾^(qū)封閉交通不便?!眲⒈镜路治隽四壳矮I(xiàn)血者較少的原因。治愈者血漿確實(shí)珍貴,但捐獻(xiàn)者主觀自愿,身體條件適宜,也很重要。

    2月19日下午,在武漢協(xié)和醫(yī)院西院,31位剛剛出院的重癥患者中,有好幾位患者主動(dòng)向媒體表示,等度過隔離恢復(fù)期,隨時(shí)愿意獻(xiàn)血。

    針對武漢當(dāng)下嚴(yán)格的出行管制措施,獻(xiàn)血處也做了相應(yīng)的安排。武漢血液中心一位工作人員表示,如果獻(xiàn)血志愿者有條件自行駕車前往,會為其協(xié)調(diào)辦理小區(qū)通行證;若沒有適合的交通工具,會安排接送。

    不過,交通并非最大的難題。當(dāng)下最大的限制在于儀器和人力,每次血液采集需30分鐘左右,目前一天最多可安排十個(gè)人捐獻(xiàn)。

    除湖北外,全國其他各省份雖尚沒有大規(guī)模公開招募治愈者獻(xiàn)血,但仍有患者在聽聞消息后主動(dòng)報(bào)名。2月14日,上海市公共衛(wèi)生臨床中心28位新型冠狀病毒感染肺炎患者康復(fù)出院,其中有6名愿意捐獻(xiàn)血漿。

    從搶購雙黃連,到法匹拉韋、磷酸氯喹、瑞德西韋等藥物被發(fā)現(xiàn)具有抗新型冠狀病毒活性,再到血漿療法呼吁治愈者獻(xiàn)血,人們不愿放過治愈新冠肺炎的點(diǎn)點(diǎn)微光。

    新冠病毒尤為狡猾。劉本德語氣焦灼,連珠炮般列舉:第一,它具有艾滋病毒的特點(diǎn),可攻擊人體的淋巴系統(tǒng);第二,具備流感病毒的特點(diǎn),傳播性很快很強(qiáng);第三,它具備消化道病毒的特點(diǎn),鐘南山院士團(tuán)隊(duì)在糞便中檢出活菌;更可怕的是,有些健康帶菌者沒有發(fā)病,像乙肝病毒一樣很隱蔽,無癥狀,但也是一個(gè)傳染源。

    截至2月17日下午,已有150個(gè)與新冠肺炎相關(guān)的臨床試驗(yàn)在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院輸血研究所申請的“采集恢復(fù)期血漿治療重癥新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者的研究”也在其中,有3家醫(yī)院參與,對其療效仍在探索階段。

    “理論上講,血漿里有抗體,但每個(gè)人血液里有多少抗體還不一樣,人類機(jī)體的免疫系統(tǒng)差別也很大,目前僅個(gè)別案例取得初步療效,想證明效果,還需要更多證據(jù)。”廣州支援武漢協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長張挪富告訴南方周末記者。

    在2013年上映的韓國電影《流感》中,醫(yī)生金仁海把含有病毒抗體的血液注入女兒美日的身體里,最終遏制了豬流感病毒侵襲。而在現(xiàn)實(shí)中,恐難出現(xiàn)電影橋段中的“救世主”。無論是新藥臨床試驗(yàn),還是疫苗研發(fā),仍需等待時(shí)間。

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