2022版《AARC臨床實(shí)踐指南：人工氣道內(nèi)吸痰》解讀

丁亞平，夏姍姍，童祥飛，張晨美，周紅琴

·指南研究·

2022版《AARC臨床實(shí)踐指南：人工氣道內(nèi)吸痰》解讀

丁亞平，夏姍姍，童祥飛，張晨美，周紅琴*

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，浙江 310052

解讀與分析2022版《美國呼吸治療協(xié)會臨床實(shí)踐指南：人工氣道內(nèi)吸痰》的形成方法學(xué)及實(shí)踐推薦意見，以期使醫(yī)護(hù)人員了解人工氣道吸痰的最新證據(jù)，為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員臨床操作、避免不良事件發(fā)生提供指導(dǎo)。

人工氣道；吸痰；指南；解讀；護(hù)理

分泌物管理對有效的氣體交換至關(guān)重要，尤其是對建立人工氣道的病人。吸痰是清除分泌物的必要措施，是重癥監(jiān)護(hù)中最常執(zhí)行的干預(yù)措施之一，包括病人準(zhǔn)備、通過導(dǎo)管進(jìn)行吸引以及吸痰后護(hù)理等步驟。盡管人工氣道吸痰通常被認(rèn)為是安全的，但并非沒有潛在并發(fā)癥。有研究報(bào)道，22%～26%的吸痰會導(dǎo)致短暫的不良事件，如血氧飽和度下降、出血、血流動力學(xué)變化和顱內(nèi)壓增高等[1?3]。此外，長期不規(guī)范的氣道吸痰可能導(dǎo)致醫(yī)院獲得性感染[4]。美國呼吸治療協(xié)會（American Association for Respiratory Care，AARC）于2010年頒布了人工氣道機(jī)械通氣病人氣管內(nèi)吸痰指南[5]，為有創(chuàng)機(jī)械通氣病人的安全氣管內(nèi)吸痰提出了10項(xiàng)建議。隨著時(shí)間推移，人工氣道吸痰方法發(fā)生變化，也推動了臨床實(shí)踐科學(xué)證據(jù)發(fā)生變化。對此，AARC再次系統(tǒng)梳理文獻(xiàn)，在原版本基礎(chǔ)上適時(shí)更新通過人工氣道有效清除分泌物的建議，并于2022年公布2022版《AARC臨床實(shí)踐指南：人工氣道內(nèi)吸痰》[6]。（以下簡稱“2022版指南”）2022版指南詳細(xì)介紹了指南形成過程、章節(jié)和實(shí)踐推薦意見等內(nèi)容，重點(diǎn)解決了與新生兒、兒科和成人病人人工氣道吸痰指征、并發(fā)癥、時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間和方法相關(guān)的問題。現(xiàn)對指南形成的方法學(xué)及實(shí)踐推薦意見進(jìn)行解讀和分析，以期使醫(yī)護(hù)人員了解人工氣道吸痰的最新證據(jù)，為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員臨床操作、避免不良事件發(fā)生提供指導(dǎo)。

1 2022版指南形成的過程

AARC進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索與分析，最終納入84篇文獻(xiàn)，在此基礎(chǔ)上，為確保證據(jù)的科學(xué)性，AARC使用蘭德公司?美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（RAND/UCLA）專家共識法構(gòu)建指南。RAND/UCLA實(shí)施步驟包括信息綜合、小組成員選擇、場景創(chuàng)建、評級過程和結(jié)果分析，允許將最佳可用證據(jù)與專家基于實(shí)踐的、特定領(lǐng)域的見解相結(jié)合，確保了臨床相關(guān)性和對已制定建議的證據(jù)支持，生成的推薦意見具有較高的內(nèi)部效度[7]。證據(jù)評級除進(jìn)行A級、B級、C級推薦外，還要求每位AARC成員使用李克特評分量表（1～9分）對每條建議進(jìn)行適宜性評分，1分表示預(yù)期的危害超過預(yù)期的益處，9分表示預(yù)期的益處超過預(yù)期的危害，以中位數(shù)表示，≥7分代表強(qiáng)一致性，<7分代表弱一致性。評級進(jìn)行了3輪，第1輪評級在AARC成員間沒有互動的情況下進(jìn)行，第2輪評級通過召開電話會議對建議和證據(jù)水平進(jìn)行討論并修改，第3次評級在討論每個(gè)PICO[研究對象（participants）、干預(yù)措施（interventions）、對照（comparisons）、結(jié)果（outcomes）]問題后由專家再次對每條建議進(jìn)行評分，最終所有AARC成員達(dá)成一致意見。

2 2022版指南推薦的主要內(nèi)容

2022版指南關(guān)注了11條與新生兒、兒科和成人病人人工氣道吸痰相關(guān)的問題：①新生兒、兒童和成人人工氣道吸痰的指征和并發(fā)癥是什么？②人工氣道吸痰應(yīng)該定期進(jìn)行還是按需進(jìn)行？③人工氣道吸痰應(yīng)該使用開放式系統(tǒng)還是密閉式系統(tǒng)？④吸痰前病人應(yīng)該預(yù)充氧嗎？⑤人工氣道吸痰時(shí)應(yīng)使用生理鹽水滴注嗎？⑥人工氣道的開放式吸痰應(yīng)該為清潔操作還是無菌操作？⑦應(yīng)該使用多大尺寸的吸痰管和多大的負(fù)壓？⑧人工氣道吸痰的持續(xù)時(shí)間應(yīng)該是多長？⑨淺吸痰優(yōu)于深吸痰嗎？⑩何時(shí)用支氣管鏡代替開放式吸痰或密閉式吸痰？?除吸痰管外，何時(shí)應(yīng)該使用管腔分泌物刮除裝置？最終形成了16條不同等級的推薦意見，其較2010版指南，刪除了3條推薦意見，保留了7條推薦意見，新增及完善了9條推薦意見，新增及完善內(nèi)容見表1。

表1　2022版指南新增及完善內(nèi)容

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.1吸痰指征和并發(fā)癥建立人工氣道的病人常會殘留分泌物，醫(yī)護(hù)人員需要有效識別吸痰時(shí)間以及判斷吸痰可能存在的并發(fā)癥和危險(xiǎn)。2022版指南基于27項(xiàng)相關(guān)研究提出3項(xiàng)建議。關(guān)于吸痰指征的界定，需要管理者依據(jù)指南及科室情況制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并開展相關(guān)培訓(xùn)，尤其是針對年資較低者，以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員有效識別。

2.2定期吸痰與按需吸痰的比較目前進(jìn)行人工氣道吸痰的頻率仍存在爭議，兒科相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，吸痰頻率對機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等不良事件的影響較小，提示按需吸痰與常規(guī)吸痰一樣有效[9]。目前的證據(jù)支持2022版指南提出的建議，即僅在出現(xiàn)臨床指征時(shí)進(jìn)行人工氣道吸痰（證據(jù)等級B級，適宜性評分8.0分），這極大地減少了臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量，但關(guān)于最長吸痰間隔時(shí)間，指南尚未進(jìn)行界定，若病人未表現(xiàn)出明顯的吸痰指征，導(dǎo)致人工氣道長時(shí)間堵塞和分泌物聚積，反而會增加風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步探討。

2.3開放式吸痰與密閉式吸痰的比較與開放式吸痰不同，密閉式吸痰操作時(shí)不需要每次準(zhǔn)備吸痰管和斷開呼吸機(jī)，只需1人即可順利完成。自20世紀(jì)90年代開發(fā)密閉式吸痰裝置以來，28項(xiàng)研究討論了開放式吸痰與密閉式吸痰對病人臨床結(jié)果的影響，多數(shù)研究證實(shí)密閉式吸痰對病人生理指標(biāo)（如血壓、心率、顱內(nèi)壓等）影響更小，但對臨床結(jié)局（如感染率、死亡率等）影響不明顯。2010版指南建議使用密閉式吸痰，尤其是新生兒。根據(jù)所得證據(jù)數(shù)量和質(zhì)量，2022版指南認(rèn)為，密閉式吸痰或開放式吸痰均可安全、有效地清除分泌物，密閉式吸痰和開放式吸痰在兒科和新生兒病人中的結(jié)果差異很小，但針對這些人群建議使用密閉式吸痰（證據(jù)等級B級，適宜性評分8.3分）。密閉式吸痰管與開放性吸痰使用的一次性吸痰管不同，不及時(shí)更換反而可能增加感染率，但更換密閉式吸痰管的最佳頻次尚未檢索到有力證據(jù)，加之密閉式吸痰管費(fèi)用較高，如何在降低感染風(fēng)險(xiǎn)與滿足病人需求間達(dá)到平衡仍是亟待探討的問題。

2.4吸痰前預(yù)充氧人工氣道吸痰可能導(dǎo)致某些病人氧合功能顯著下降，預(yù)充氧可有效緩解，是吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作的組成部分[10]。2010版指南建議若病人可能因吸痰出現(xiàn)血氧飽和度下降或存在低氧血癥，在吸痰前應(yīng)使用100%氧氣預(yù)充氧，宜使用呼吸機(jī)的臨時(shí)預(yù)充氧程序。目前證據(jù)與此建議吻合，但提出預(yù)充氧FiO2在高于基線20%的情況下無須增加到100%，對于成人和兒科病人可能足夠（證據(jù)等級B級，適宜性評分9.0分）。目前尚未檢索到關(guān)于新生兒預(yù)充氧的證據(jù)。由于各重癥監(jiān)護(hù)室使用的呼吸機(jī)類型存在差異，預(yù)充氧程序也存在差異，是否需要預(yù)充氧以及預(yù)充氧濃度應(yīng)基于醫(yī)護(hù)人員所在環(huán)境及經(jīng)驗(yàn)確定。

2.5人工氣道吸痰時(shí)滴注生理鹽水吸痰時(shí)滴注生理鹽水的理論優(yōu)勢是松解分泌物、刺激咳嗽，從而促進(jìn)分泌物排出。但也有較多研究否定生理鹽水的益處，認(rèn)為可能帶來潛在并發(fā)癥，如血氧飽和度下降、支氣管痙攣、心動過速、呼吸困難、顱內(nèi)壓升高和人工氣道內(nèi)細(xì)菌生物膜脫落等[11]。因此，2010版指南建議不常規(guī)使用生理鹽水。目前證據(jù)建議，在人工氣道吸痰期間不需要常規(guī)滴注生理鹽水，2022版指南保留了此條目（證據(jù)等級B級，適宜性得分9.0分），但指南未對生理鹽水使用指征、用量等進(jìn)行界定，需要臨床醫(yī)護(hù)人員基于經(jīng)驗(yàn)權(quán)衡，可能存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。

2.6開放式吸痰保持清潔與無菌的比較當(dāng)執(zhí)行開放式吸痰時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須保護(hù)病人免受病原體侵害，此時(shí)應(yīng)清潔操作（即沒有明顯的視覺污染）還是無菌操作（即沒有細(xì)菌或微生物）存在爭議。目前尚未檢索到關(guān)于清潔吸痰和無菌吸痰臨床結(jié)局比較的研究，2010版指南未提出建議。AARC基于經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為交叉污染風(fēng)險(xiǎn)可以通過使用無菌技術(shù)降低，因此2022版指南建議醫(yī)護(hù)人員盡可能在開放式吸痰時(shí)保持無菌，以保護(hù)病人免受潛在的交叉感染（證據(jù)等級C級，適宜性評分7.0分）。

2.7吸痰管尺寸和吸痰負(fù)壓目前尚未檢索到關(guān)于吸痰管外徑尺寸與人工氣道內(nèi)徑尺寸的最佳比例研究，吸痰時(shí)的最佳施加負(fù)壓未知。2010版指南建議吸痰管外徑應(yīng)占兒童和成人病人<50%的氣管插管管腔，新生兒<70%，2022版指南保留此建議（證據(jù)等級C級，適宜性評分7.0分）。吸痰負(fù)壓方面，2010版指南提出成人吸痰負(fù)壓為150 mmHg以下，嬰兒負(fù)壓為80～100 mmHg，但并未正式推薦，且未規(guī)定兒童吸痰負(fù)壓。2022版指南建議新生兒及兒童的吸痰負(fù)壓為120 mmHg以下，成人吸痰負(fù)壓為200 mmHg以下（證據(jù)等級C級，適宜性評分7.0分），且盡可能在有效清除分泌物的前提下設(shè)置較低的負(fù)壓水平（證據(jù)等級C級，適宜性評分9.0分）。

2.8人工氣道吸痰持續(xù)時(shí)間限制每次吸痰的持續(xù)時(shí)間是減輕潛在并發(fā)癥或危害的直接策略。由于很難確定吸痰時(shí)長導(dǎo)致的并發(fā)癥，關(guān)于最佳的吸痰最長持續(xù)時(shí)間報(bào)道較少[12]。2010版指南、教科書等多將吸痰時(shí)間限定為15 s。AARC基于經(jīng)驗(yàn)，保留此建議，推薦每次吸痰時(shí)間盡可能短，不超過15 s（證據(jù)等級C級，適宜性評分7.0分）。但指南并未對吸痰次數(shù)上限進(jìn)行限制。

2.9淺吸痰與深吸痰的比較吸痰深度直接影響氣道清理效果，過淺無法有效清除分泌物，過深容易導(dǎo)致氣道黏膜損傷、出血等不良事件。2010版指南提出淺吸痰是指吸痰管插入深度為人工氣道的長度，而深吸痰是將吸痰管插至有抵抗處（即氣管隆嵴處），再往外回提1 cm，其基于新生兒和兒科研究的證據(jù)建議使用淺吸痰。目前多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，淺吸痰和深吸痰會引起相似的生理指標(biāo)變化，深吸痰并未帶來顯著益處，反而可能增加氣道損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此，2022版指南不再對人群進(jìn)行限定，建議均常規(guī)使用淺吸痰技術(shù)以避免潛在的氣道損傷（證據(jù)等級B級，適宜性評分7.7分），而深吸痰通常在淺吸痰無效時(shí)使用（證據(jù)等級B級，適宜性評分7.2分）。但如何確定淺吸痰無效指征需進(jìn)一步界定。

2.10支氣管鏡檢查與人工氣道吸痰的比較支氣管鏡檢查常用于輔助診斷或從肺部特定區(qū)域獲取分泌物，不用于常規(guī)清除分泌物。2010版指南發(fā)布前尚未檢索到支氣管鏡檢查與人工氣道吸痰比較的相關(guān)報(bào)道，因此并未進(jìn)行推薦。目前僅有1項(xiàng)研究驗(yàn)證了支氣管鏡聯(lián)合人工氣道吸痰在慢性阻塞性肺疾病病人中的療效，結(jié)果顯示其在縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，提高撤機(jī)成功率，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和死亡率方面存在優(yōu)越性[13]。鑒于該研究范圍有限，2022版指南不推薦常規(guī)使用支氣管鏡檢查清除分泌物（證據(jù)等級C級，適宜性評分9.0分），臨床上仍需以吸痰作為有效手段。

2.11使用管腔分泌物刮除裝置氣管插管管腔容易定植微生物群，形成一種生物膜，隨時(shí)間累積快速積聚，當(dāng)吸痰不完全時(shí)，可導(dǎo)致管腔變窄、阻塞[14]。目前已有部分研究開發(fā)了氣道刮除裝置，通過物理刮擦清除內(nèi)壁生物膜分泌物，結(jié)果顯示氣道阻力顯著降低[15?16]。因此，2022版指南建議當(dāng)懷疑氣道阻力增加是由于分泌物積聚時(shí)，可以使用管腔刮除裝置（證據(jù)等級B級，適宜性評分8.5分）。但此類裝置多基于先進(jìn)技術(shù)開發(fā)，在國外使用報(bào)道較多。我國有學(xué)者驗(yàn)證了一次性氣囊導(dǎo)尿管清除機(jī)械通氣患兒氣管導(dǎo)管內(nèi)殘留分泌物的效果[17?18]，今后需參考國外已有成果，改良或開發(fā)適用于我國人群的氣管插管管腔刮除裝置。此外，該指南并未提及這些裝置應(yīng)該間歇使用還是作為常規(guī)氣道管理的一部分，需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 小結(jié)

2022版指南為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了一種安全、有效的人工氣道吸痰方法。但密閉式吸痰管的最佳更換頻次、生理鹽水使用指征及用量、吸痰次數(shù)上限、管腔分泌物刮除裝置應(yīng)用頻次等尚無證據(jù)等級推薦，需進(jìn)一步探索。此外，雖然2022版指南的建議是基于對文獻(xiàn)的詳盡審查，但由于與人工氣道吸痰相關(guān)的變量眾多（人工氣道的類型、不同的病人群體、臨床環(huán)境和可用資源）、回顧性研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)不一致等，目前可用證據(jù)的整體質(zhì)量較低，證據(jù)強(qiáng)度仍然較弱。在呼吸護(hù)理領(lǐng)域仍需要更強(qiáng)有力、設(shè)計(jì)更完善的研究，以得到高質(zhì)量證據(jù)，并在臨床進(jìn)行循證實(shí)踐，提升人工氣道管理質(zhì)量，保障病人安全，改善預(yù)后。

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Interpretation of "American Association for Respiratory Care clinical practice guidelines:artificial airway suctioning"（2022 edition）

DINGYaping,XIAShanshan,TONGXiangfei,ZHANGChenmei,ZHOUHongqin

The Children's Hospital,Zhejiang University School of Medicine,National Clinical Research Center for Child Health,Zhejiang 310052 China

To interpret and analyze formation methodology and practical recommendations of "American Association for Respiratory Care clinical practice guidelines.Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways"（2022 edition），so as to enable medical staff to understand the latest evidence of suctioning of artificial airways ，and provide guidance for standardizing clinical operation of medical staff and avoid adverse events.

artificial airway；sputum suction；guidelines；interpretation；nursing

ZHOU Hongqin,E?mail:zhouhongqin@zju.edu.cn

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.002

丁亞平，護(hù)師，碩士

周紅琴，E?mail:zhouhongqin@zju.edu.cn

丁亞平,夏姍姍,童祥飛,等.2022版《AARC臨床實(shí)踐指南：人工氣道內(nèi)吸痰》解讀[J].護(hù)理研究,2022,36(22):3953?3957.

（收稿日期：2022-03-31；修回日期：2022-10-29）

（本文編輯 陳瓊）