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    四肢開放性骨折伴重要血管損傷的顯微外科修復(fù)效果研究

    2022-12-02 08:05:49王小立晏桂明何天頌羅彬高征煜廣州和平骨科醫(yī)院廣東廣州510399
    首都食品與醫(yī)藥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:顯微外科清創(chuàng)開放性

    王小立,晏桂明,何天頌,羅彬,高征煜(廣州和平骨科醫(yī)院,廣東 廣州 510399)

    近些年來,受到多種因素的影響,高能量損傷的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì),部分四肢嚴(yán)重開放性骨折患者多合并重要血管損傷,導(dǎo)致其病情嚴(yán)重、復(fù)雜,治療難度較大。急性大出血及肢體缺血壞死具有較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)和致死風(fēng)險(xiǎn),因此早期階段對(duì)患者采取及時(shí)有效的治療十分必要。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,顯微外科技術(shù)得到了臨床的廣泛應(yīng)用,對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷具有良好的治療效果,能夠有效保全患者肢體,避免截肢[1]?;诖?,本研究對(duì)顯微外科的修復(fù)效果展開分析。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 研究對(duì)象為2015年4月-2018年4月在我院收治的20例四肢開放性骨折伴重要血管損傷患者,男、女例數(shù)分別為14例和6例,年齡區(qū)間23-57歲,平均(33.56±5.02)歲;致傷原因:交通事故傷9例,機(jī)械傷5例,高空墜落傷6例;受傷類型:肱骨近端損傷伴肱動(dòng)脈損傷3例;肱骨干骨折伴肱動(dòng)脈損傷4例,股骨干骨折伴股動(dòng)脈損傷6例,膝關(guān)節(jié)脫位、脛骨筋斷骨折伴腘動(dòng)脈損傷7例;動(dòng)脈受損程度:完全斷裂14例,不完全斷裂2例,血管栓塞4例。

    1.2 方法 術(shù)前做好相關(guān)準(zhǔn)備工作,肢體傷口存在出血癥狀患者,需要及時(shí)進(jìn)行止血處理,主要方法為加壓包扎法及壓力止血帶止血法等?;颊呷朐汉蠹皶r(shí)建立靜脈通路,做好補(bǔ)液、備血準(zhǔn)備,糾正休克。對(duì)患肢采取夾板固定。如果患者存在顱腦外傷、胸腹閉合損傷,需要及時(shí)前往科室會(huì)診,優(yōu)先對(duì)威脅最大部位進(jìn)行處理。對(duì)患者進(jìn)行清創(chuàng)處理,早期全面清創(chuàng)對(duì)于預(yù)防術(shù)后感染具有重要作用。清創(chuàng)范圍主要為受損肢體傷口位置污染組織、異物及失活組織,韌帶、關(guān)節(jié)囊等重要組織需要保留。清創(chuàng)時(shí)需要最大程度地保留斷端血管、神經(jīng),通過絲線縫合。肌肉清創(chuàng)過程中需要結(jié)合肌肉顏色、刺激是否有反應(yīng)決定是否保留,如果肌肉顏色暗紅,刺激后收縮,則需要進(jìn)行保留,如果肌肉顏色暗淡、無張力、有出血情況,刺激后無收縮,則需要切除壞死肌肉。存在嚴(yán)重污染的骨端需去除,同時(shí)應(yīng)結(jié)合軟組織受損情況縮短骨骼,避免斷裂血管、神經(jīng)及肌肉造成的缺損。①骨折固定處理。需要結(jié)合患者病情選擇合理的骨折固定方法,治療原則為簡(jiǎn)單易行且固定有效,通常情況下需要使用鋼板或外固定架?;贾嵌饲鍎?chuàng)適當(dāng)縮短后,使其具備較大、穩(wěn)定的接觸面,恢復(fù)肢體基本力線,糾正成角、旋轉(zhuǎn)、分離畸形。本次研究20例患者上肢9例均通過鋼板內(nèi)固定,下肢11例患者中7例通過鋼板固定,4例通過外固定架固定。②吻合血管、修復(fù)損傷軟組織。對(duì)于缺血時(shí)間超過8h的患肢,為了減少長(zhǎng)時(shí)間缺血對(duì)肢體造成不良影響,完成骨折固定后,通過輸血管暫時(shí)接通肢體兩端動(dòng)脈,確保肢體遠(yuǎn)端得到暫時(shí)性的血液供應(yīng)。對(duì)動(dòng)脈栓塞患肢來說,需要將血管剪至正常段,將血栓去除,并通過肝素鹽水進(jìn)行沖洗,鏡下可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜光滑,松開止血夾能夠發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈噴血良好,然后進(jìn)行端端吻合。肢體通血后,能夠發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端末梢顏色紅潤(rùn)、張力得到恢復(fù)。完成吻合后,血管需要放置在健康軟組織內(nèi),并且用周圍組織覆蓋對(duì)其進(jìn)行保護(hù),可以采用損傷修復(fù)后肌肉等。本次研究中8例神經(jīng)損傷患者,通過充分游離、修剪斷端后均通過外膜縫合法修復(fù)。③創(chuàng)面修復(fù)。完成骨折和軟組織損傷修復(fù)后,通常情況下皮膚由于缺損或者張力較高等因素,肢體存在腫脹情況,無法直接閉合。因此需要對(duì)患者前臂掌側(cè)及小腿內(nèi)側(cè)、外側(cè)進(jìn)行切開減壓處理。全部傷口及創(chuàng)面放置VSD接負(fù)壓吸引。術(shù)后,根據(jù)顯微外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療,如抗炎、抗凝等。術(shù)后5-7d將VSD裝置拆除,如果存在軟組織壞死嚴(yán)重,需要進(jìn)行再次擴(kuò)創(chuàng),進(jìn)行VSD處理,直到創(chuàng)面新鮮,決定再次進(jìn)行皮瓣或游離植皮治療。本次研究中直接縫合閉合創(chuàng)面6例,游離植皮修復(fù)8例,3例采取局部轉(zhuǎn)移皮瓣,1例患者采取游離股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復(fù)。

    2 結(jié)果

    20例患者均保肢成功,對(duì)患者進(jìn)行5-24個(gè)月隨訪,全部患者均獲得骨愈合。成活肢體中,15例患者獲得骨愈合,肢體功能基本恢復(fù),4例下肢損傷存在不同程度足下垂和踝關(guān)節(jié)攣縮,1例患者上肢術(shù)后存在輕度爪形手畸形。通過肢體功能評(píng)分(Fugl-Meyer)患者肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)良好者15例(75.00%)。

    3 討論

    四肢開放性骨折伴重要血管損傷多為高能量損傷,多數(shù)患者存在顱腦、胸腹及其他部位損傷,病情嚴(yán)重患者入院后存在休克癥狀。此外,該骨折為粉碎性,病情嚴(yán)重的患者存在骨缺損,骨折復(fù)位及固定難度較大[2]。其不僅包括四肢主干血管受損,同時(shí)常伴隨廣泛且較為嚴(yán)重的軟組織損傷,合并大面積撕脫甚至組織缺損。本次研究中血管損傷均為主干血管,主要為股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等。主干血管損傷可導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)喪失,血管損傷范圍較為廣泛,多存在長(zhǎng)節(jié)段栓塞,修復(fù)難度較大;此外,患者肌肉等軟組織受損嚴(yán)重,后期多存在壞死、缺損等情況,創(chuàng)面覆蓋難度較大,導(dǎo)致臨床治療難度較大。保肢的難度在于術(shù)后肢體感染、壞死等,對(duì)患者健康造成嚴(yán)重威脅,即使肢體成活,也可能存在軟組織壞死、傷口長(zhǎng)期不愈合等情況,通常情況下需要多次進(jìn)行手術(shù)治療,病程緩慢,晚期功能不佳[3]。

    目前,顯微外科修復(fù)在骨折及神經(jīng)損傷中的應(yīng)用效果得到了廣泛認(rèn)可,對(duì)四肢開放性骨折伴重要血管損傷采取顯微外科手術(shù)進(jìn)行修復(fù)效果確切,能夠緩解組織損傷程度,并且操作方法簡(jiǎn)便,具有較強(qiáng)的抗張力特征,效果理想[4]。根據(jù)本次研究結(jié)果可知,20例患者均保肢成功,成活肢體中15例患者獲得骨愈合,肢體功能基本恢復(fù),通過肢體功能評(píng)分(Fugl-Meyer),患者肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)良好者15例(75.00%)。這也說明對(duì)患者采取顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)效果確切,有助于改善患者肢體功能,促進(jìn)患者恢復(fù)。在對(duì)患者進(jìn)行治療的過程中,需要嚴(yán)密觀察其全身情況,進(jìn)行全面查體,查看是否存在休克等危及生命的創(chuàng)傷,將搶救生命放于首位。待患者生命體征趨于穩(wěn)定,需要對(duì)確診主干血管損傷的患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于及時(shí)恢復(fù)肢體血供,但是關(guān)于骨折處理及血管修復(fù)仍存在一定的爭(zhēng)議。通常情況下,需要在患者肢體缺血相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi),骨折類型相對(duì)不復(fù)雜,預(yù)計(jì)處理時(shí)間在1h之內(nèi),及時(shí)穩(wěn)定骨折,以防受到體位因素的影響導(dǎo)致骨折復(fù)位難度增加以及反復(fù)牽拉等動(dòng)作的影響導(dǎo)致吻合血管的再次損傷[5-6]。對(duì)肢體缺血時(shí)間較長(zhǎng)、骨折粉碎較為嚴(yán)重、預(yù)計(jì)復(fù)位及固定時(shí)間較長(zhǎng)的患者來說,需要及時(shí)采取吻合血管的方式,在早期階段有效恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端血供,或者通過輸液管暫時(shí)連接遠(yuǎn)端與近端血管,確保肢體獲得暫時(shí)血供,之后進(jìn)行完善固定[7-8]。肢體再通血后,需要及時(shí)觀察患者肢體筋膜間室壓力是否存在提高的情況,如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者操作不合理,會(huì)對(duì)手術(shù)效果造成影響。手術(shù)不僅需要吻合淺靜脈,還需修復(fù)伴行靜脈,這對(duì)于促進(jìn)回流、預(yù)防血腫、減少肢體消腫時(shí)間具有積極作用[9-11]。此外,深筋膜切開減壓也是術(shù)后主要治療措施之一。早期階段對(duì)患者采取筋膜間室切開有助于消除筋膜間室高壓的惡性循環(huán)情況,同時(shí)對(duì)于側(cè)支循環(huán)開放及靜脈回流也具有重要作用[12-13]。而且需要進(jìn)行完全減壓,否則可能導(dǎo)致肢體壞死截肢或者缺血性肌攣縮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。然而,即使對(duì)患者及時(shí)采取了手術(shù)治療,但是因?yàn)榛颊邠p傷情況較為嚴(yán)重,術(shù)后也存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此醫(yī)護(hù)人員需要做好相關(guān)對(duì)癥干預(yù)措施,如補(bǔ)液、利尿等,加強(qiáng)對(duì)患肢末梢循環(huán)情況的觀察,并給予患者適量抗生素治療[14]。

    綜上所述,對(duì)四肢開放性骨折伴重要血管損傷患者采取顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)效果確切,能夠幫助患者保全肢體,避免截肢,值得臨床推廣應(yīng)用。

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