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    腹主動(dòng)脈瘤不可小視

    2022-12-02 08:05:49首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院那開憲
    首都食品與醫(yī)藥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:左室腹膜主動(dòng)脈

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

    北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 吳紅剛 張歡

    對(duì)于主動(dòng)脈瘤,以往人們認(rèn)為這種疾病比較少見。先天性心臟病、大血管炎如多發(fā)性大動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎,或Beh?et綜合征及馬凡氏綜合征可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的形成。在臨床上人們對(duì)于主動(dòng)脈瘤多關(guān)注升主動(dòng)脈瘤,因?yàn)樗謨措U(xiǎn),一旦破裂可危及患者性命。而胸、腹主動(dòng)脈瘤臨床較為少見,動(dòng)脈瘤形成及發(fā)展較慢,對(duì)患者威脅小,故臨床上關(guān)注較少。過去的教科書及相關(guān)學(xué)術(shù)講座也較少提及腹主動(dòng)脈瘤。隨著超聲影像學(xué)的發(fā)展及普及,腹主動(dòng)脈瘤的檢出率越來越高,人們逐漸認(rèn)識(shí)到對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤同樣不可小視,它的危害性不亞于升主動(dòng)脈瘤。

    病例

    劉某,男,83歲。高血壓病史30年,血壓最高值194/110mmHg,一直服用鹽酸特拉唑嗪4mg,1次/日;硝苯地平30mg,2次/日;卡維地洛12.5mg,2次/日降壓治療,血壓控制尚可。5年前做常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤3cm大小,但無任何癥狀,故未行相應(yīng)治療。3年前體檢發(fā)現(xiàn)肌酐持續(xù)升高,在某三甲醫(yī)院診斷為高血壓腎病5期、腎衰竭,給予腹膜透析治療,因反復(fù)腹膜感染,2年前改為血液透析。近年來做腹部腹主動(dòng)脈超聲示腹主動(dòng)脈瘤約6cm×4cm×4cm大小,患者仍無任何癥狀,醫(yī)生也未做任何干預(yù)。1月前騎自行車摔倒,就診于某三甲醫(yī)院,診斷為:右股骨頸骨折。做腹部CT示雙腎動(dòng)脈水平以下腹主動(dòng)脈管腔局限性擴(kuò)張,最寬處約7.9cm。腹部超聲示腹主動(dòng)脈中段局部呈瘤樣擴(kuò)張,范圍10.1cm×7.0cm×6.7cm,上緣與下緣均與正常管壁相連續(xù),內(nèi)壁不光滑,表面可見強(qiáng)回聲,范圍7.4cm×1.1cm,超聲提示:腹主動(dòng)脈瘤合并血栓。醫(yī)生經(jīng)綜合考慮建議不行手術(shù)治療,采取保守治療。故患者轉(zhuǎn)入筆者所在社區(qū)醫(yī)院保守治療并行血液透析。入院檢查:腎功能:Urea 27.54mmol/L,Cr 859.5umol/L,UA 414umol/L。血脂:TG 1.48mmol/L、CHO 3.56mmol/L、LDL-C 2.48mmol/L。凝血四項(xiàng)、感染八項(xiàng):正常。甲狀腺功能:TT3:0.47ng/ml,TT4:40.90ng/ml,F(xiàn)T3:1.48pg/ml,F(xiàn)T4:5.74pg/ml。心肌標(biāo)志物:Myo 91.6ng/ml,BNP>35000pg/ml,D-Dimer:5.6mg/L。血常規(guī):RBC 2.51×1012/L,Hgb 79g/L。雙下肢靜脈超聲未見血栓。心臟超聲:主動(dòng)脈竇33mm,升主動(dòng)脈35mm,左房前后徑36mm×46mm×70mm,室間隔厚度15mm,左室后壁厚度11mm,左室(D)50mm,左室(S)31mm,LVWF 67%,右室前后徑21mm,右房橫徑37mm,肺動(dòng)脈90cm/s,主動(dòng)脈174cm/s,PW二尖瓣E峰110cm/s,A峰143cm/s,心包見液性暗區(qū),左室后壁深約0.4cm,左室側(cè)壁深約0.4cm,超聲提示:左室功能正常低限,左房增大,室間隔增厚,心包積液(少量),主動(dòng)脈瓣、二尖瓣返流(輕度)。腹部超聲:膽囊結(jié)石,腹腔積液(少許),雙腎囊腫。血管超聲:雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化,雙側(cè)脛后動(dòng)脈閉塞。腹主動(dòng)脈超聲:腹主動(dòng)脈中段可見局部呈瘤樣擴(kuò)張,直徑>3cm,范圍約10.1cm×7.0cm×6.7cm,上緣與下緣均與正常管壁相連續(xù),內(nèi)壁不光滑,表面可見強(qiáng)回聲,范圍7.4×1.1cm,超聲提示:腹主動(dòng)脈瘤合并血栓。動(dòng)態(tài)心電圖:竇性心律,房性期前收縮,室性期前收縮,T波改變。入院后給予鹽酸特拉唑嗪4mg,1次/日;硝苯地平30mg,2次/日;卡維地洛12.5mg,2次/日降壓,患者血壓最高192/93mmHg,11月5日給予纈沙坦80mg,1次/日口服,血壓仍高,11月11日調(diào)整為奧美沙坦20mg,2次/日,血壓控制在180/90mmHg左右。規(guī)律血透,血透脫水開始為0.1kg,后控制在0.2kg,11月11日脫水量為0.4kg?;颊?1月12日22:45全身抽搐,意識(shí)喪失,測血壓85/45mmHg,血氧70%,心率62次/份,吸氧,心電監(jiān)護(hù),監(jiān)護(hù)為竇性心律。經(jīng)吸氧、擴(kuò)容、升壓等措施,血壓進(jìn)行性下降,搶救無效死亡。后臨床證實(shí)為腹主動(dòng)脈瘤破裂。

    教訓(xùn)

    ①該患者高血壓史30年,后因高血壓腎病、腎功能衰竭行透析治療。發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤5年,未進(jìn)行任何干預(yù)措施,腹主動(dòng)脈瘤越來越大,5年間從3cm逐漸增大到一年前6cm×4cm×4cm,一年后增大至10.1cm×7.0cm×6.7cm。從未進(jìn)行任何干預(yù)治療。該患者腹主動(dòng)脈瘤發(fā)展比較快,如果早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù),能夠明顯提高患者存活率。

    ②患者入院后血壓一直較高,考慮與患者骨折后局部疼痛有關(guān),盡管臨床上考慮到疼痛加重其血壓,也給予相應(yīng)藥物,但是患者拒絕服用。

    ③患者腹主動(dòng)脈瘤破裂與血壓高、骨折局部疼痛有關(guān),這兩種因素共同促進(jìn)腹主動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生。盡管醫(yī)生采取了相應(yīng)措施,但是還是無效。

    什么是腹主動(dòng)脈瘤,有什么特點(diǎn)?

    腹主動(dòng)脈瘤(AAA)是指腹主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張至3.0cm以上,或較原直徑增大1.5倍以上。在超過65歲的患者中,大約5%男性和1%-2%女性患者有主動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈瘤是由于主動(dòng)脈壁的變性和炎癥引起彈性喪失后呈瘤樣擴(kuò)張。隨著年齡增長,AAA發(fā)病率也隨之增加,50歲以下較為少見,而74-84歲人群,男性AAA發(fā)病率達(dá)12.5%,女性達(dá)5.2%。根據(jù)Laplace定律,動(dòng)脈瘤越大,其擴(kuò)張速度越快。動(dòng)脈瘤直徑3.0-4.0cm,平均每一年擴(kuò)張1-4mm;動(dòng)脈瘤直徑4.0-6.0cm,平均每一年擴(kuò)張3-5mm;動(dòng)脈瘤直徑>6.0cm,平均每一年擴(kuò)張7-8mm。動(dòng)脈瘤直徑>6cm,破裂風(fēng)險(xiǎn)每年>20%。較小動(dòng)脈瘤直徑(小于5-6cm),破裂風(fēng)險(xiǎn)每年約6%。動(dòng)脈瘤破裂患者死亡率很高。破裂最常發(fā)生在腹膜后間隙和包裹。臨床上腹主動(dòng)脈瘤比胸主動(dòng)脈瘤更常見,在所有報(bào)道的主動(dòng)脈瘤中,75%為腹主動(dòng)脈瘤。95%的腹主動(dòng)脈瘤位于腎動(dòng)脈以下。

    動(dòng)脈瘤病因和危險(xiǎn)因素

    主動(dòng)脈瘤的主要危險(xiǎn)因素包括男性、吸煙、年齡65歲以上、伴冠狀動(dòng)脈疾病,高血壓、有心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病病史和有主動(dòng)脈瘤(AAA)家族史。大約1/4患者的一級(jí)親屬有腹主動(dòng)脈瘤,腹主動(dòng)脈瘤患者的一級(jí)男性親屬患腹主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加12倍。沙門菌和金黃色葡萄球菌感染可以引起真菌性動(dòng)脈瘤。大血管炎如多發(fā)性大動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎,或Beh?et綜合征也可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的形成。同動(dòng)脈夾層一樣,粗暴的醫(yī)源性損傷也可導(dǎo)致本病。為了提高對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的診斷率、降低其死亡率,定期對(duì)腹主動(dòng)脈瘤高危人群進(jìn)行篩查是十分重要的。篩查的主要好處是可減少AAA相關(guān)病死率,美國預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)建議對(duì)有吸煙史、65-75歲男性、有腹主動(dòng)脈瘤家族史的男性和女性應(yīng)進(jìn)行腹主動(dòng)脈瘤常規(guī)篩查。2014年,美國預(yù)防服務(wù)工作組織(USPSTF)更新了其2005年超聲篩查AAA診斷指南,新指南建議,對(duì)有吸煙史、65-75歲男性、有腹主動(dòng)脈瘤家族史的男性和女性應(yīng)進(jìn)行腹主動(dòng)脈瘤常規(guī)篩查。在65-75歲吸煙的女性中也應(yīng)該進(jìn)行篩查,但不建議對(duì)65-75歲不吸煙的女性進(jìn)行篩查。

    腹主動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)

    大部分腹主動(dòng)脈瘤無癥狀,只是在常規(guī)醫(yī)學(xué)或影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。通常腹主動(dòng)脈瘤破裂或快速進(jìn)展時(shí)會(huì)出現(xiàn)癥狀。一般來講腹主動(dòng)脈瘤破裂患者可有突然、持續(xù)的銳痛或鈍痛,并可能會(huì)放射到腿部或臀部兩側(cè)。休克、面色蒼白、腹脹和終末器官損傷的表現(xiàn)均可能是動(dòng)脈瘤破裂的征兆。腹主動(dòng)脈瘤破裂典型臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征:①腹部和腰背部持續(xù)性劇烈疼痛;②腹部可觸及搏動(dòng)性腫塊;③低血壓或休克。診斷的關(guān)鍵在于對(duì)該病提高警惕,B超檢查、腹部增強(qiáng)CT、血管造影或腹部磁共振血管成像檢查均可做出診斷,但該病常常沒有時(shí)間進(jìn)行這些輔助檢查。臨床上經(jīng)典的“三聯(lián)征”只出現(xiàn)在25%-50%的患者。破裂的腹主動(dòng)脈瘤因部位和破裂方式不同而有不同的表現(xiàn)。腹主動(dòng)脈瘤腹腔破裂(20%)通常導(dǎo)致患者快速失血和死亡。大約80%的破裂腹主動(dòng)脈瘤是腹膜后,當(dāng)破裂發(fā)生在腹膜后間隙和包裹時(shí),腹膜后出血可暫時(shí)填塞,或“封鎖”幾個(gè)小時(shí)、幾天甚至幾個(gè)星期?;颊呖赡軙?huì)報(bào)告有持續(xù)幾天或幾周的癥狀,而不是急性發(fā)作。腹膜后破裂的患者提出的主訴范圍可能從神經(jīng)系統(tǒng)到腹股溝或睪丸依賴性血腫和/或疼痛。

    腹主動(dòng)脈瘤體格檢查時(shí)注意的問題

    大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤患者可觸到搏動(dòng)的腹部腫塊,這也是他們就診的目的。腹部觸診可在臍平面周圍觸及搏動(dòng)性包塊,對(duì)這些患者檢查時(shí)要盡量避免深部觸診,以防動(dòng)脈瘤破裂。但腹部體檢觸診準(zhǔn)確率并不高,常因肥胖(特別是腹部腰圍>100cm)、腹脹和較小的動(dòng)脈瘤使診斷的準(zhǔn)確率降低。腹部聽診有時(shí)可聞及血管雜音,其他部位血管雜音也很普遍,因?yàn)檫@些患者通常有多個(gè)大動(dòng)脈粥樣硬化。研究發(fā)現(xiàn),腹部體檢對(duì)AAA的診斷只有68%的敏感度和75%的特異性。無脈或肢端冰冷可能是動(dòng)脈瘤附壁血栓引起遠(yuǎn)端栓塞的征兆。

    診斷性檢查

    如果腹主動(dòng)脈瘤壁鈣化時(shí),通過普通的腹部X光平片也可發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤。腹部超聲是最常用的篩選腹主動(dòng)脈瘤的工具,因它無輻射和不需要靜脈注射對(duì)比劑而得到廣泛應(yīng)用,對(duì)直徑4.5cm以上動(dòng)脈瘤來說,它是最經(jīng)濟(jì)和準(zhǔn)確的檢查手段,因此常用它來篩查腹主動(dòng)脈瘤。但是腹部超聲不能評(píng)估主動(dòng)脈分支,因此手術(shù)前應(yīng)用影像檢查明確主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)是必要的。CT主動(dòng)脈造影提供了動(dòng)脈瘤的大小、形狀及分支,對(duì)于直徑大于4.5cm的動(dòng)脈瘤優(yōu)于腹部超聲,而且它可評(píng)估血管外出血量和破裂程度。磁共振血管造影可準(zhǔn)確評(píng)估動(dòng)脈瘤大小及病理,非常適合評(píng)估是否影響腎上腺和髂股動(dòng)脈。常規(guī)主動(dòng)脈造影是侵入性的檢查,如果有附壁血栓可低估動(dòng)脈瘤大小。

    腹主動(dòng)脈瘤治療

    治療策略是由患者的癥狀、動(dòng)脈瘤大小、并發(fā)癥或終末器官受累情況決定藥物治療還是手術(shù)治療。對(duì)于動(dòng)脈瘤直徑<5cm的無癥狀A(yù)AA病人,應(yīng)定期監(jiān)測,根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、增長速率和臨床癥狀來決定手術(shù)時(shí)機(jī)。目前認(rèn)為,AAA直徑>5cm的病人才考慮手術(shù)治療,然而經(jīng)腹部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的AAA約90%直徑<5cm,屬于所謂“小AAA”。研究表明,這些病人雖經(jīng)手術(shù)治療,但并不能提高其存活率。因此,為使此類病人在疾病早期接受有效治療,避免瘤體進(jìn)一步擴(kuò)大,對(duì)這些患者多采取如下治療方法:①戒煙:可能有一定療效,有研究發(fā)現(xiàn)病人吸煙會(huì)增加AAA擴(kuò)張速度(每年0.4mm)。②抗高血壓:從理論上講,降低病人的動(dòng)脈血壓可減少動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速率;然而,隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明,β受體阻滯劑有助于改善AAA修復(fù)的圍手術(shù)期病死率,但對(duì)AAA擴(kuò)大的作用卻并不明顯;其他降壓藥(如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)似乎也沒有明顯效果。③他汀類藥物:盡管有一些建議支持應(yīng)用他汀類藥物,可減少整體心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和改善AAA修復(fù)后病人的全因病死率,但降低AAA擴(kuò)張和破裂的證據(jù)很少。④抗生素:有研究發(fā)現(xiàn),主動(dòng)脈壁中層繼發(fā)感染可能來自肺炎衣原體,其會(huì)促進(jìn)AAA發(fā)展,大環(huán)內(nèi)酯抗生素和強(qiáng)力霉素對(duì)抑制AAA增長有一定作用。總體來說,藥物治療對(duì)AAA的治療作用有限。近日,美國食品藥品管理局(FDA)發(fā)布安全警示,指出氟喹諾酮類抗生素可增加主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤破裂的幾率。FDA宣布,藥品制造商應(yīng)在該類藥物的產(chǎn)品標(biāo)簽中加上有關(guān)此風(fēng)險(xiǎn)的警示。

    腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)治療

    多數(shù)指南推薦的AAA手術(shù)適應(yīng)證:AAA直徑>5.5cm或增長速率每年>1.0cm,出現(xiàn)腹部、背部疼痛或觸痛,遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞癥狀。目前AAA手術(shù)治療方法主要有開放手術(shù)和EVAR修復(fù)兩種方法。開放手術(shù)或主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)(EVAR)治療AAA是最主要的治療手段,多項(xiàng)隨機(jī)研究表明,從遠(yuǎn)期隨訪來看,在手術(shù)死亡率方面,開放手術(shù)和EVAR之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開放手術(shù)30d的手術(shù)死亡率在4%-5%之間,而EVAR只有1%-2%,EVAR因微創(chuàng)、恢復(fù)快,明顯改善了AAA術(shù)后早期結(jié)果。在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和平均住院時(shí)間等方面,EVAR也有明顯優(yōu)勢。隨著EVAR手術(shù)技術(shù)和腔內(nèi)移植物材料結(jié)構(gòu)的不斷改進(jìn),現(xiàn)在EVAR已成為治療AAA的首選方法。

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