我國土源性線蟲病的流行和控制

錢門寶，李石柱，周曉農(nóng)

1.中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所（國家熱帶病研究中心），國家衛(wèi)生健康委員會寄生蟲病原與媒介生物學重點實驗室，世界衛(wèi)生組織熱帶病合作中心，國家級熱帶病國際聯(lián)合研究中心，上海 200025；2.上海交通大學醫(yī)學院-國家熱帶病研究中心全球健康學院

蛔蟲病、鞭蟲病和鉤蟲病等土源性線蟲病是重要的寄生蟲病，主要發(fā)生在中、低收入國家或地區(qū)，其流行與適宜的自然環(huán)境、衛(wèi)生設(shè)施和潔凈飲用水的缺乏密切相關(guān)[1]。過去30 余年，全球土源性線蟲感染人數(shù)顯著下降，疾病負擔從1990年的528萬傷殘調(diào)整壽命年降至2019 年的197 萬傷殘調(diào)整壽命年[2]。但是，土源性線蟲病在亞洲、非洲和拉丁美洲流行仍較重，是當?shù)氐闹匾残l(wèi)生問題[3-5]。我國曾是土源性線蟲病高流行國家，20 世紀90 年代初，超過半數(shù)國人感染3種蟲種中的一種或數(shù)種[6-7]。30余年來，經(jīng)濟發(fā)展、衛(wèi)生廁所和安全飲用水覆蓋率提高以及流行區(qū)大規(guī)模防控活動促進了我國土源性線蟲感染率的顯著下降[8]。本文簡要回顧30余年來我國土源性線蟲病流行變化以及控制概況，探討下一步土源性線蟲病防控的重點方向。

1 我國土源性線蟲病的流行變化

1988—1992年我國開展了“首次全國人體寄生蟲分布調(diào)查”，在726個縣（市、區(qū)）的2 848個調(diào)查點調(diào)查了1 477 742 人[6-7]。全國土源性線蟲總感染率為53.6%，其中蛔蟲、鞭蟲和鉤蟲分別為47.0%、18.8%和17.2%；估計全國總感染人數(shù)為6.46 億，其中蛔蟲、鞭蟲和鉤蟲感染人數(shù)分別為5.31億、2.12億和1.94億。2001—2004年開展的“全國人體重要寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查”，調(diào)查了229 個縣（市、區(qū)）的687個調(diào)查點的356 629 人[9]。土源性線蟲總感染率降至19.6%，其中蛔蟲、鞭蟲和鉤蟲分別為12.7%、4.6%和6.1%；估計總感染人數(shù)1.29億，蛔蟲、鞭蟲和鉤蟲感染人數(shù)分別為8 593 萬、2 909 萬和3 930 萬。2014—2016 年開展的“2015 年全國人體重點寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查”，調(diào)查了604 個縣（市、區(qū)）的1 890個調(diào)查點的484 210 人[10-12]。土源性線蟲總感染率進一步降至4.5%，其中蛔蟲、鞭蟲和鉤蟲感染率分別為1.4%、1.0%和2.6%；估計總感染人數(shù)為2 912萬，蛔蟲、鞭蟲和鉤蟲感染人數(shù)分別為883 萬、660萬和1 697萬。其中，四川（23.6%）、海南（12.2%）和貴州（10.7%）感染率較高，且3 省感染總?cè)藬?shù)超過全國半數(shù)。

2006 年，中國疾病預(yù)防控制中心在全國22 個省份分別設(shè)立了1 個國家級土源性線蟲病監(jiān)測點，其中Ⅰ類地區(qū)（感染率＞20%）10 個、Ⅱ類地區(qū)（感染率5%～20%）7 個、Ⅲ類地區(qū)（感染率＜5%）5個[13]。2006—2013 年，監(jiān)測點土源性線蟲平均感染率分別為20.9%、18.9%、16.6%、13.3%、11.3%、9.7%、6.9%和3.1%。其中蛔蟲感染率從2006 年的10.1%降至2013 年的0.8%；鞭蟲從5.9%下降到0.4%；鉤蟲從8.9%降至2.0%。2016 年以來，土源性線蟲病和肝吸蟲病監(jiān)測納入“中央轉(zhuǎn)移支付瘧疾等重點寄生蟲病防治項目”，擴大了監(jiān)測覆蓋面。2016—2019 年土源性線蟲平均感染率分別為2.4%（7 366/305 081）、1.8%（5 293/297 078）、1.3%（4 200/326 207）和1.4%（5 959/424 766），其中蛔蟲分別為0.8%（2 338/305 081）、0.5%（1 473/297 078）、0.3%（875/326 207）和0.4%（1 528/424 766），鞭蟲分別為0.5%（1 398/305 081）、0.4%（1 224/297 078）、0.2%（543/326 207）和0.3%（1 126/424 766），鉤蟲分別為1.4%（4 122/305 081）、1.0%（2 974/297 078）、0.9%（2 911/326 207）和0.8%（3 580/424 766）[14-17]。

2 我國土源性線蟲病的控制

我國土源性線蟲感染率和感染人數(shù)的顯著下降，是我國社會和經(jīng)濟的發(fā)展、衛(wèi)生廁所和安全飲用水等基礎(chǔ)設(shè)施的改善以及各地針對土源性線蟲病開展防治工作的成果[8]。衛(wèi)生廁所和安全飲用水普及是降低土源性線蟲病流行的重要措施，且效果可持續(xù)[18]。2014 年我國農(nóng)村安全飲用水覆蓋率達到95.8%，2017年衛(wèi)生廁所覆蓋率達到81.8%，其中無害化廁所達到62.7%，有力地促進了我國土源性線蟲感染率的下降[8]。幾十年來，我國貧困人口不斷減少，尤其是2020 年實現(xiàn)了“消除絕對貧困”目標，其中很多貧困地區(qū)曾是土源性線蟲病高流行區(qū)，絕對貧困的消除，促進了土源性線蟲感染率的進一步下降[19]。

20世紀90年代以來，全國各土源性線蟲病流行區(qū)開展了廣泛的健康教育和藥物驅(qū)蟲工作。1990年4月25日國務(wù)院批準《學校衛(wèi)生工作條例》，由原國家教育委員會和原衛(wèi)生部于1990年6月4日發(fā)布并實施[20]?！秾W校衛(wèi)生工作條例》要求加強學校健康教育，做好寄生蟲病等常見病的群體預(yù)防工作。1991 年，原衛(wèi)生部和原國家教育委員會發(fā)布了《全國學生常見腸道蠕蟲感染綜合防治方案（試行）》，明確了學校腸道寄生蟲病防治的十年目標以及采取的策略和措施，要求依據(jù)流行情況在大、中城市和農(nóng)村地區(qū)分別采取健康教育、改善學校環(huán)境衛(wèi)生和藥物驅(qū)蟲等綜合措施[21]。這些措施推動了學齡兒童土源性線蟲感染率尤其是蛔蟲和鞭蟲感染率的顯著下降[22]。

2006 年，原衛(wèi)生部印發(fā)了《2006—2015 年全國重點寄生蟲病防治規(guī)劃》，要求通過藥物驅(qū)蟲、健康教育、改廁等綜合防治策略，在2004年的基礎(chǔ)上，土源性線蟲感染率在5%以下、5%～20%和20%以上的省份，到2010年底分別下降30%、40%、50%以上，到2015 年底分別下降60%、70%和80%以上[23]。2006年，中國疾病預(yù)防控制中心設(shè)立了22個國家級土源性線蟲病監(jiān)測點[13]。同年，原衛(wèi)生部在8 個土源性線蟲感染率較高的省份各選擇1個縣（市）建立了綜合防治示范區(qū)，采取以健康教育為先導、傳染源控制為主的綜合防治策略，實施健康教育、改水改廁和改造環(huán)境以及藥物驅(qū)蟲等綜合性措施[24-25]。示范區(qū)覆蓋農(nóng)村人口約280萬人，3年間接受健康教育約423 萬人·次，無害化廁所覆蓋率提升54%，改水受益率提升37%，開展藥物驅(qū)蟲643 萬余人·次，土源性線蟲平均感染率從2006 年的35.9%降至2009 年的7.8%。示范區(qū)停止綜合干預(yù)措施后感染率繼續(xù)緩慢下降，2011—2015 年感染率分別為6.1%、5.8%、5.5%、5.8%和4.0%，說明示范區(qū)防治成效具有可持續(xù)性[26]。在無大規(guī)模系統(tǒng)性干預(yù)下隨著社會進步和經(jīng)濟發(fā)展，感染率將持續(xù)下降，但下降較緩慢。因此在高流行地區(qū)仍需采取綜合干預(yù)措施以促進土源性線蟲感染率的快速下降。同時，通過示范區(qū)效應(yīng)，進一步帶動其他土源性線蟲病重點流行區(qū)的防控工作，如2007—2009 年山東省共在9個市74個縣（市、區(qū)）對300余萬人開展藥物驅(qū)蟲工作，縣級開展健康教育覆蓋人口3 900多萬人·次、市級3 400多萬人·次，有力地促進了全省土源性線蟲病的下降[27]。

2016年，原國家衛(wèi)生計生委等12個部門聯(lián)合印發(fā)了《全國包蟲病等重點寄生蟲病防治規(guī)劃（2016—2020年）》，其中要求到2020年，土源性線蟲病低流行區(qū)繼續(xù)維持較低感染水平，其他流行區(qū)感染率在2015年基礎(chǔ)上下降20%以上[28]。2016年，土源性線蟲病監(jiān)測納入“中央轉(zhuǎn)移支付瘧疾等重點寄生蟲病防治項目”，通過監(jiān)測帶動面上防治工作。2019年，國家衛(wèi)生健康委在9個省份的12個縣設(shè)立了土源性線蟲病防治項目，在土源性線蟲感染率較高的流行區(qū)，探索建立適合當?shù)氐姆乐喂ぷ鳈C制和工作模式。

3 未來我國土源性線蟲病防控的重點工作

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2021—2030年被忽視的熱帶病路線圖》，土源性線蟲中度和重度感染者低于人群的2%，即可認為土源性線蟲病作為公共衛(wèi)生問題實現(xiàn)消除[29]?；诖耍?015 年我國已經(jīng)實現(xiàn)這一目標[30]，這標志著我國在土源性線蟲病防控方面取得了重大成績。同時，也需要認識到我國土源性線蟲病防控仍存在諸多挑戰(zhàn)，尤其是土源性線蟲病在我國分布不均衡，高感染地區(qū)集中在西南地區(qū)、部分中部和南部省份，尤其是四川、貴州和云南3 省感染人數(shù)占全國的一半；一些農(nóng)村地區(qū)仍存在土源性線蟲病流行的環(huán)節(jié)，如無害化廁所覆蓋率仍然較低；蛔蟲病、鞭蟲病和鉤蟲病患病率雖然都顯著下降，但鉤蟲病下降相對較慢，因此鉤蟲成為優(yōu)勢蟲種，農(nóng)村老年務(wù)農(nóng)人員感染率仍然較高。在一些東部發(fā)達地區(qū)，土源性線蟲病得到了有效控制，需要設(shè)立新的目標任務(wù)，以鞏固成果。因此，基于我國土源性線蟲病當前的流行水平和特征，建議今后繼續(xù)做好以下幾項重點工作：

一是繼續(xù)加強土源性線蟲病監(jiān)測體系建設(shè)。我國土源性線蟲病監(jiān)測與肝吸蟲病監(jiān)測進行了融合，有力地提高了監(jiān)測覆蓋水平，構(gòu)建了世界上最大的土源性線蟲病監(jiān)測體系[14-17]。通過監(jiān)測可以及時掌握土源性線蟲病的流行情況和變化，指導防治策略的制定。監(jiān)測本身也是一種干預(yù)，監(jiān)測的實施，穩(wěn)固了縣級的土源性線蟲病防治隊伍，提高了監(jiān)測點群眾對土源性線蟲病防控的認識。部分感染水平較高地區(qū)開展了人群藥物驅(qū)蟲工作，進一步推動了土源性線蟲病的控制。在監(jiān)測體系建設(shè)過程中，需要進一步加強診斷等工作的質(zhì)量控制，因此，2019年以來陸續(xù)開展了省級的土源性線蟲病診斷參比實驗室建設(shè)，爭取在2025年實現(xiàn)省級水平的全覆蓋。

二是探索新形勢下我國土源性線蟲病的控制路徑。目前，在局部地區(qū)，土源性線蟲病仍然流行較重，尤其是老年人群鉤蟲感染水平較高，因此需要繼續(xù)探索如何做好這些地區(qū)和人群的土源性線蟲病控制工作[10,12]；繼續(xù)做好土源性線蟲病防治項目，加強12個項目縣的健康教育、藥物驅(qū)蟲、改水改廁和防治能力建設(shè)等工作，促進土源性線蟲病患病率的下降。同時通過防治項目縣的示范，帶動其他土源性線蟲病流行較重地區(qū)的防治工作。

三是推進實施我國土源性線蟲病傳播控制與阻斷工作。2018 年，《土源性線蟲病傳播控制與阻斷》（WS/T 629—2018）衛(wèi)生行業(yè)標準發(fā)布[31]。其中傳播控制的核心指標是以縣（市、區(qū)）為單位近3 年每年土源性線蟲病調(diào)查人數(shù)大于1 000人，連續(xù)3年土源性線蟲感染率均在1%以下；傳播阻斷的核心指標是以縣（市、區(qū)）為單位，達到傳播控制標準后近3年每年土源性線蟲病調(diào)查人數(shù)大于1 000人，連續(xù)3 年土源性線蟲感染率均在0.1%以下?；谀壳拔覈猎葱跃€蟲病總體進入較低流行水平，尤其是在東部發(fā)達地區(qū)和北方環(huán)境相對不適宜地區(qū)，可啟動土源性線蟲病傳播控制和傳播阻斷工作[30]。通過試點，探索傳播控制和傳播阻斷的可行性和路徑，完善標準，建立規(guī)范，以期指導全國的土源性線蟲病傳播控制和阻斷工作。

4 結(jié) 語

30余年來，我國土源性線蟲病控制取得了顯著的成就，感染率下降超過90%，保障了人民群眾的健康。這些成績的取得，離不開政府的支持、群眾的參與和衛(wèi)生工作者的努力。結(jié)合目前土源性線蟲病的流行水平和特征，建議在局部流行水平較重的地區(qū)繼續(xù)開展綜合防治，在低流行水平地區(qū)探索傳播控制和傳播阻斷工作。