運動員髖關(guān)節(jié)損傷、髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（FAI）分類及其康復(fù)研究

馬昆 張力文 刀可欣

（云南民族大學(xué) 云南 昆明 650000）

前言

在過去相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，人們對于髖部損傷的認(rèn)知還僅停留在疼痛方面，對于更深層次的了解不多，早期的運動員受傷，大多認(rèn)為是軟組織拉傷、挫傷等，例如，常見的言論普遍是“腹股溝拉傷”、“髖痛點、轉(zhuǎn)子滑囊炎”之類的，常常不會加以重視，也不會過多的干涉，甚至很多運動員采取打封閉、針灸治療之類的方式繼續(xù)進(jìn)行比賽以及訓(xùn)練，等到后期癥狀加劇，無法運動以及參與比賽，慢慢才開始意識到問題的嚴(yán)重性。在運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，診斷技術(shù)的提升，能夠更系統(tǒng)地了解關(guān)節(jié)內(nèi)部更細(xì)微的方面，以及建立肌肉與骨骼之間的聯(lián)系，同時學(xué)科的發(fā)展，相關(guān)方面人員增加，大家對髖部損傷這一塊更加看重；第二個是生物力學(xué)保髖領(lǐng)域，人們了解到髖臼與股骨頭之間的不匹配，例如，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，導(dǎo)致力線不匹配，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)部發(fā)生撞擊損傷之類的，在這些領(lǐng)域中的聯(lián)合發(fā)展中，能夠更好地促進(jìn)對于髖部早期疾病以及下肢功能性中的理解與應(yīng)用。

1、髖部損傷的分型

髖股撞擊綜合征是骨科領(lǐng)域一個較新的診斷，給康復(fù)專家?guī)砹诵碌奶魬?zhàn)，它的發(fā)病機(jī)制是股骨與髖臼之間的異常接觸，限制髖關(guān)節(jié)活動，從而導(dǎo)致退變。一般來說分為凸輪型、鉗夾型、混合型，當(dāng)凸輪撞擊累及關(guān)節(jié)面，撞擊會損傷盂唇跟軟骨，鉗夾撞擊，是髂股韌帶橫跨股骨頭上，受到擠壓形成的疼痛，混合型是兩者都有。一般來說手術(shù)切除股骨頸部分多余的凸輪骨性增生物，同時需要對受損的盂唇進(jìn)行修補(bǔ)縫合，或者采用鉚釘固定的方式修復(fù)撕裂的盂唇。

1.1、髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（FAI）

（1）凸輪性。

凸輪型又稱cam型，凸輪型撞擊，是股骨頸形成凸輪狀增生物，由于股骨頭的非球面性或股骨頸結(jié)合部凹度不足。

（2）鉗夾型。

（3）混合型。

混合型是基于兩種或者兩種以上的情況同時存在，一般來說混合型較為復(fù)雜，單純的康復(fù)訓(xùn)練或者保守治療效果不是特別理想，需要關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的干預(yù)。

1.2、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及不穩(wěn)定

髖臼發(fā)育不良是一種未充分發(fā)育，或者較淺、向上傾斜、伴有不同區(qū)域的發(fā)育不良，主要發(fā)生在股骨頭前方以及側(cè)方覆蓋的部位。據(jù)研究表明，有些先天性發(fā)育不良，是出生在胚胎期，嬰兒在子宮中，髖關(guān)節(jié)保持彎曲以及后側(cè)髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的內(nèi)收拉伸位置所決定。髖臼的發(fā)育還與多種疾病有關(guān)，很多方面綜合原因所致，也跟遺傳有很大關(guān)系。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良有時候是由于骨骼肌結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致關(guān)節(jié)力學(xué)不穩(wěn)，以及軟骨異常發(fā)育及其靜態(tài)負(fù)荷所致。股骨和髖臼的結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致髖臼與股骨頭有的接觸面積減少，盂唇肥大是為了適應(yīng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加股骨頭的覆蓋而形成的一種改變，由于受到剪切力影響，最終導(dǎo)致盂唇的撕裂以及軟骨的退化。

1.3、髖關(guān)節(jié)前側(cè)組織損傷：髖屈肌、髂腰肌、髂脊撞擊

體育運動中，常見的拉傷有腹部拉傷以及髖部損傷，一般常見于肌肉，尤其對于多關(guān)節(jié)肌，因由于快速屈伸髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踢腿或者沖刺時，股直肌容易受傷，股直肌有上止點連接AISS，位于附著點處，以及聯(lián)合腱的位置，最后會導(dǎo)致傷情加重。

1.4、髖關(guān)節(jié)內(nèi)部組織損傷：內(nèi)收肌過度勞損以及恥骨疝

反復(fù)蹬踢、旋轉(zhuǎn)跳躍以及加速轉(zhuǎn)向的運動員更容易發(fā)生內(nèi)收肌勞損，以及有恥骨疝的運動員在運動時，腹股溝以及下腹部疼痛，休息一段時間，疼痛會有所降低，嚴(yán)重時，會累積到周圍的內(nèi)收肌、會陰區(qū)、睪丸、腹直肌等。在做一些特殊運動時，尤其踢腿、打噴嚏、咳嗽時，引起腹內(nèi)壓的變化，也會導(dǎo)致疼痛加劇。在做一些劇烈的轉(zhuǎn)體運動時候，會加重恥骨炎的發(fā)生。

1.5、髖關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織損傷：彈響髖（髖內(nèi)彈響、髖外彈響）

彈響髖一般分為內(nèi)彈響以及內(nèi)彈響，內(nèi)彈響是由于髂腰肌過緊，在髂恥粗隆上來回滑動引起的彈響，或者是與股骨小轉(zhuǎn)子摩擦所引起的彈響。一般有效的方法做些髂腰肌的拉伸及手法松解，嚴(yán)重時可行手術(shù)剝離。外側(cè)彈響髖大多是由于臀肌過緊，曾經(jīng)有外傷史，導(dǎo)致髂脛束受到牽拉導(dǎo)致張力增高，導(dǎo)致髂脛束條形束帶增厚與大轉(zhuǎn)子形成的摩擦。此類情況一般重點松解髂脛束。

2、常見運動人群損傷

2.1、足球與橄欖球運動員

與其他類型運動員相比，接觸類運動員損傷和受傷風(fēng)險較高，這類運動員一般集出現(xiàn)以下三種類型：（1）繼發(fā)性FAI損傷；（2）高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)半脫位、脫位和骨折；（3）肌腱損傷，包括肌腱挫傷、拉傷和撕裂。接觸性運動員髖部損傷的一般由FAI引起常見于盂唇撕裂、軟骨損傷，以及在應(yīng)力作用下力線出現(xiàn)問題導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。較為嚴(yán)重的一般會導(dǎo)致骨折，一般常見的損傷大多是肌腱挫傷、損傷等，尤其在賽季初期，停訓(xùn)以后，突然強(qiáng)度加大，身體功能不夠完善，訓(xùn)練時強(qiáng)度貿(mào)然加大導(dǎo)致的一些損傷，在賽季中期，機(jī)體得到激活以后，損傷會逐步減少。賽場評估：賽場上出現(xiàn)髖部疼痛，以及大腿疼痛，或者是腹股溝處出現(xiàn)疼痛等 ，一般需要當(dāng)場評估，由于沒有儀器的檢查，現(xiàn)場評估尤為重要，包括查體、體格檢查等，由于沒有核磁以及X光之類的輔助手段，臨床檢查尤為重要。

2.2、賽場評估

一般FAI典型的癥狀就是腹股溝處出現(xiàn)疼痛，再做一些特定動作時會誘發(fā)加劇疼痛，比如說，深蹲，以及屈髖之類的動作。相對來說，此類疼痛在比賽前就會出現(xiàn)間歇式疼痛，急性期會出現(xiàn)劇烈疼痛，除此之外，過度內(nèi)旋、屈曲、內(nèi)收時候也會出現(xiàn)，尤其在過度內(nèi)旋、內(nèi)收同時做的時候，疼痛較為明顯。

當(dāng)下我國服裝行業(yè)的運營模式通?？蓺w為品牌、買手、加工企業(yè)和定制企業(yè)四種類型。服裝企業(yè)的規(guī)模大小迥異，運營模式不盡相同，因此服裝產(chǎn)品數(shù)據(jù)管理 （PDM）系統(tǒng)適應(yīng)不同運營模式有一定的難度。國內(nèi)有很多大型的服裝企業(yè)已經(jīng)開發(fā)了非常成熟的PDM系統(tǒng)，用于產(chǎn)品開發(fā)數(shù)據(jù)管理。這些PDM系統(tǒng)針對性極強(qiáng)，可移植性低。

2.3、賽后評估

除此之外，還需要檢查相關(guān)的腰骶、髖、膝、踝等部位，下肢力線的檢查，關(guān)節(jié)活動度、周圍肌肉緊張程度、穩(wěn)定性都需要檢查，與健側(cè)做對比，有的運動員還會主訴下肢麻木，還需要對腰骶做一些詳細(xì)的檢查。

2.4、賽期治療

賽季當(dāng)中，由于損傷程度、常用的運動體位、場上位置要求、保守治療的效果，都是運動員決定是否手術(shù)，還是選擇保守康復(fù)的因素，因此一切的治療原則要以運動員的恢復(fù)為首要地位，其次是盡早地返回賽場，參加比賽。

2.5、治療原則:髖關(guān)節(jié)撞擊類損傷

由于FAI的表現(xiàn)屬于慢性積累，基本上不用在賽季期急切做手術(shù)。盡管如此，大多數(shù)運動員的經(jīng)濟(jì)水平會有大幅度下降。在這種情況下，一般保守方案包括口服NSAID、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射止疼劑、或者是激素類藥物。不過現(xiàn)在這種方法遭到大多數(shù)運動醫(yī)學(xué)專家反對，因為多次的激素類藥物注射會出現(xiàn)肌腱變性、傷害軟骨活性?，F(xiàn)在的物質(zhì)治療師更傾向于做康復(fù)訓(xùn)練，比如，重點強(qiáng)化軀干穩(wěn)定、核心穩(wěn)定、以及髖部的肌肉力量強(qiáng)化，尤其是在不引起疼痛的情況下增加髖外展、外旋力量。以及訓(xùn)練過程中盡量避免做一些高負(fù)荷、大幅度的屈髖訓(xùn)練等，調(diào)整訓(xùn)練方案，增加康復(fù)訓(xùn)練的比重尤為重要。對于不伴有機(jī)械性疼痛，特定情況下，疼痛點較少的，更適合做保守康復(fù)，一般康復(fù)周期4-6個月，這些康復(fù)訓(xùn)練以及理療可以持續(xù)整個賽季，可以盡可能地不讓情況存在惡化，從而在賽季結(jié)束后再選擇做手術(shù)。由于大多數(shù)運動員更傾向于賽季結(jié)束后選擇手術(shù)，保守康復(fù)有一定效果，可以緩解疼痛，延緩損傷的進(jìn)程，但是對于凸輪型撞擊來說，巨大的骨性增生物會反復(fù)撞擊盂唇，從而導(dǎo)致盂唇撕裂，這類球員，更多的需要及時做手術(shù)，才能緩解甚至解除。

2.6、康復(fù)及重返賽場

術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要，尤其關(guān)節(jié)活動度、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、屈髖肌群的能力等，術(shù)后康復(fù)是為了配合手術(shù)的療效，現(xiàn)在很多人都更多的認(rèn)可手術(shù)3分，康復(fù)7分，康復(fù)對于后期的恢復(fù)尤為重要。

對于賽季期的球員來說，前期著重加強(qiáng)軀干力量、核心肌力、髖周力量、股四頭肌、腘繩肌、髖后伸肌群等，其中髖外展肌群尤為重要。關(guān)節(jié)周圍肌群的力量可以穩(wěn)定軀干，核心肌群，尤其下腹可以有效地穩(wěn)定骨盆，較少運動過程中骨盆的穩(wěn)定性，髖外展肌群，可以防止鉗夾型撞擊中髂股韌帶受到擠壓導(dǎo)致的疼痛，增強(qiáng)FAI的穩(wěn)定性。

對于手術(shù)的患者，一般來說需要盡早地開始介入康復(fù)，提早地在室內(nèi)開始康復(fù)訓(xùn)練。如果有盂唇縫合或者是股骨頸成型術(shù)后的患者，早期避免過度負(fù)重，尤其是前4周，因為有些康復(fù)的過程中會出現(xiàn)股骨脛骨折，以及早期過度負(fù)重引發(fā)被縫合盂唇的炎癥反應(yīng)及其刺激。前期要從雙拐過度到單拐，再從單拐過度到手拐，前期負(fù)重不要超過50%，并且站立時疼痛不要反應(yīng)過大，vas疼痛評分控制在3分以內(nèi)。在開始逐漸負(fù)重的同時，關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練尤為重要，尤其是被動的關(guān)節(jié)活動，在此過程中，力度、幅度不宜過大，尤其是有些需要切開關(guān)節(jié)囊，過度的活動會導(dǎo)致手術(shù)入路口的位置出現(xiàn)應(yīng)激疼痛，嚴(yán)重者會導(dǎo)致切開關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)再次破裂的風(fēng)險，關(guān)節(jié)松動手術(shù)后3-6個月內(nèi)也是禁止使用的，被動活動的同時也需要加入主動活動，可以利用紅繩懸吊、瑜伽球開始部分、小范圍的活動。早期關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可以減少關(guān)節(jié)僵直、粘連。關(guān)節(jié)活動度有大幅提升以后，術(shù)后6周可以循序漸進(jìn)地進(jìn)行肌肉理力量訓(xùn)練，訓(xùn)練原則跟賽季中期的原則相似，強(qiáng)度由小到大，讓身體逐漸適應(yīng)?；謴?fù)較高的競技水平，這個會因人而異，有些基礎(chǔ)較好，康復(fù)過程中進(jìn)階較快；有些由于手術(shù)問題，或者是出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，會導(dǎo)致各種各類的問題，在6個月以后盡可能避免參加一些高能沖擊、對抗性的訓(xùn)練。

3、足球、曲棍球、籃球、摔跤等旋轉(zhuǎn)類運動員

3.1、常見損傷

在一些急停和旋轉(zhuǎn)的競技運動員中，也會經(jīng)常出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)以及骨盆方面的問題包括關(guān)節(jié)內(nèi)病變，以及關(guān)節(jié)外病變（運動性恥骨疝、核心肌群損傷、恥骨炎、近端內(nèi)收肌肌腱、股薄肌損傷等）目前大多數(shù)髖內(nèi)病變，尤其是FAI是急停和旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致運動員失去運動能力。除此之外，髖關(guān)節(jié)損傷也是由于綜合原因?qū)е拢热?，下肢鏈條模式出現(xiàn)問題，髖關(guān)節(jié)活動度受限導(dǎo)致運動模式錯誤以及下肢力線過度代償，進(jìn)而引發(fā)一些關(guān)節(jié)外肌腱肌肉的損傷等。

運動性恥骨疝/核心肌群受損，是指運動員下腹部疼痛或者是不合并內(nèi)收肌近端出現(xiàn)疼痛。這種情況會直接導(dǎo)致運動員喪失大部分運動能力或者是無法進(jìn)行高水平競技能力。體格檢查中會發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)外斜、腹橫肌、腹直肌遠(yuǎn)端、內(nèi)收肌近端或者是恥骨聯(lián)合處的壓痛，這種疼痛與患者的勞損一致?？棺柩雠P起坐、抗阻內(nèi)收髖關(guān)節(jié)也會誘發(fā)疼痛。影像學(xué)上會發(fā)現(xiàn)長收腱膜有撕裂等。

3.2、賽期治療

一旦運動員確診為運動性恥骨疝/核心肌群損傷診斷明確，治療方案由運動員是否有繼續(xù)安全、有效的參賽能力所決定。

3.3、非手術(shù)治療

非手術(shù)治療目前來說，成功的案例較少，據(jù)數(shù)據(jù)研究對比，僅占不到1/3，手術(shù)治療可以恢復(fù)到比較好的狀態(tài)，超過4/5。很多保守康復(fù)的球員會注重加強(qiáng)核心力量，同時加強(qiáng)臀部，避免過度使用內(nèi)收肌、下腹部、屈髖肌群，但是上述肌群對于維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，提升運動變現(xiàn)尤為重要。由于腹股溝疼痛來源較多，很難分辨，需要醫(yī)生局部封閉注射來判斷疼痛的根源，一般來說腎上腺皮質(zhì)激素注射到恥骨聯(lián)合，可以有效地緩解疼痛。

3.4、手術(shù)治療

一般保守治療無效的基礎(chǔ)上會選擇手術(shù)治療，如果在賽季時期能夠取得較好的成績，可以暫緩手術(shù)進(jìn)度，待休賽季開始手術(shù)，如果嚴(yán)重影響比賽，需要及時手術(shù)。據(jù)報道，相當(dāng)多的球員，可以取得良好的手術(shù)效果，以重返高水平競技比賽。這些手術(shù)方式包括包括盆底修復(fù)、纖維蛋白膠的改良修補(bǔ)，以及小切口修補(bǔ)，或者是采用內(nèi)收肌松解，一般手術(shù)方式因人而異。

3.5、髖關(guān)節(jié)相應(yīng)的下肢代償模式

近年來，有學(xué)者研究表明，尤其是FAI會導(dǎo)致下肢關(guān)節(jié)鏈條出現(xiàn)異常的代償性反應(yīng)，這些下肢力學(xué)鏈條會導(dǎo)致膝、踝之類的損傷。有研究ACL斷裂的患者中，有56%的患者存在影像學(xué)FAI，這些只是某些領(lǐng)域的研究，同時對我們運動損傷的康復(fù)與預(yù)防有比較大的警示作用。

4、結(jié)論

對于接觸類型運動員髖關(guān)節(jié)、骨盆及大腿損傷的治療，要求醫(yī)護(hù)人員必須充分掌握相應(yīng)的解剖學(xué)、病理生理學(xué)特點，以及相關(guān)損傷的具體診療方案，以作為賽場及場下運動損傷評估、賽季期運動損傷治療及康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)。參與急停以及旋轉(zhuǎn)運動的運動員會發(fā)生一些特殊的損傷以及損傷模式。髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如，盂唇撕裂和軟骨損傷，可以繼發(fā)與FAI和髖關(guān)節(jié)外病變，如運動性恥骨疝、恥骨炎以及髖關(guān)節(jié)外周圍肌腱的損傷，F(xiàn)AI引起的關(guān)節(jié)活動度受限可能會導(dǎo)致運動鏈條的代償模式，從而使運動員發(fā)生關(guān)節(jié)外損傷的概率增加。不論哪種損傷，治療的首要目的是達(dá)到治療效果的最優(yōu)化，其次是為了縮短康復(fù)周期，安全的回到賽場。對于這些損傷需要基于精準(zhǔn)的診斷以及基于循證醫(yī)學(xué)下正確的治療，這樣才能夠更好地讓運動員減少損傷，并且能夠重返比賽。