高原地區(qū)肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床特征及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析

邵鵬飛 冉俊鵬 尼瑪莎珍 梁建 張浩 李巍

（1.拉薩市人民醫(yī)院消化內(nèi)科；2.拉薩市人民醫(yī)院急診內(nèi)科，西藏 拉薩 850000；3.北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100050）

肝硬化是一種較為嚴(yán)重的肝臟損傷，為多種肝臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段，由一種或多種因素、原發(fā)性疾病引起，主要特征為肝組織彌漫性纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)形成，患者早期無明顯癥狀，失代償期多會(huì)出現(xiàn)肝功能減退、門靜脈高壓等情況[1，2]。失代償性肝硬化5 年生存率僅為14%～35%[3]，而食管胃底靜脈曲張破裂出血為肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥，該病起病急、病情發(fā)展迅速，且死亡率高，患者預(yù)后差[4]。因此，對(duì)肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床特征、危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的預(yù)防干預(yù)策略，避免患者破裂出血風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。為制定預(yù)防策略提供依據(jù)，改善患者預(yù)后、降低病死率，本研究選擇我院（2020 年1 月至2022 年1 月）收治的50 例高原地區(qū)肝硬化并食管胃底靜脈曲張患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。具體探討如下：

1 方法

1.1 研究對(duì)象

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)（2019 版）》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化并食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；患者知情且同意將其資料納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)；并發(fā)肝癌、肝性腦病的患者；合并其他肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病者；近期服用抑酸藥、非甾體類抗炎藥者；消化道潰瘍引起的出血；臨床資料不完整者。

選擇高原地區(qū)（2020 年1 月至2022 年1 月）50 例肝硬化并食管胃底靜脈曲張患者進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)出血情況分為出血組（n=25）、未出血組（n=25）。

1.2 研究方法

收集患者病歷資料進(jìn)行對(duì)比分析，其中計(jì)數(shù)資料主要包括：性別、年齡、肝硬化病因、靜脈曲張程度、child-pugh 分級(jí)、脾大、脾亢、腹腔積液、門靜脈血栓、門靜脈海綿樣變；計(jì)量資料主要包括：脾靜脈及門靜脈主干內(nèi)徑、肌酐（Cr）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、白蛋白（ALB）、白細(xì)胞（WBC）、血液細(xì)胞（RBC）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 處理本文數(shù)據(jù)，以[n(%)]表示計(jì)數(shù)資料，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，以（χ±s）表示計(jì)量資料，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用t 檢驗(yàn)，單因素及多因素Logistic 回歸分析出血的危險(xiǎn)因素，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者計(jì)數(shù)資料

兩組在年齡、靜脈曲張程度、child-pugh 分級(jí)、脾亢上對(duì)比，P＜0.05；兩組在性別、肝硬化病因、脾大、腹腔積液、門靜脈血栓、門靜脈海綿樣變上對(duì)比，P＞0.05。數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 對(duì)比兩組患者計(jì)數(shù)資料

2.2 對(duì)比兩組患者計(jì)量資料

兩組脾靜脈及門靜脈主干內(nèi)徑、ALP、ALB、RBC對(duì)比，P＞0.05；兩組Cr、TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、APTT、PT、INR、PLT、WBC 對(duì)比，P＜0.05。數(shù)據(jù)詳見表2。

表2 對(duì)比兩組患者計(jì)量資料

2.3 多因素Logistic回歸分析

將上述P＜0.05 的指標(biāo)作為自變量，食管胃底靜脈曲張破裂出血作為因變量。賦值：年齡（＜60 歲為1，60歲為2）、靜脈曲張程度（輕度=1，中度=2，重度=3）、child-pugh 分級(jí)（A 級(jí)=1，B 級(jí)=2，C 級(jí)=3）、脾亢（無=1，有=2），Cr、TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、APTT、PT、INR、PLT、WBC 等指標(biāo)正常為1，異常為2。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析，靜脈曲張程度、child-pugh 分級(jí)、PT、PLT 均為食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.001）。數(shù)據(jù)詳見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

近些年來，肝硬化在臨床上越來越常見，該癥患者肝臟變硬，肝小葉結(jié)構(gòu)、血液循環(huán)途徑發(fā)生改變，導(dǎo)致門靜脈高壓，靜脈曲張逐漸加重，促使曲張靜脈壁張力明顯增大，極易引起食管胃底靜脈曲張破裂出血［6-8］。此病患者臨床表現(xiàn)多為黑便、嘔血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致出血性休克，危及患者生命安全，對(duì)患者及其家屬帶來極大痛苦［9］。對(duì)于此癥，既往臨床多采用肝靜脈壓力梯度進(jìn)行預(yù)測(cè)，可在一定程度上預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)程度，但該預(yù)測(cè)方法復(fù)雜且具有創(chuàng)傷性，患者接受度不高，限制了臨床應(yīng)用［10，11］。因此，對(duì)該癥的臨床特征及危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討在預(yù)防醫(yī)學(xué)上具有重要意義，可為臨床早期制定預(yù)防及干預(yù)措施提供重要指導(dǎo)，進(jìn)而降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果表明，兩組在年齡、靜脈曲張程度、child-pugh 分級(jí)、脾亢上對(duì)比，P＜0.05；兩組在性別、肝硬化病因、脾大、腹腔積液、門靜脈血栓、門靜脈海綿樣變上對(duì)比，P＞0.05。提示，年齡較大、中重度靜脈曲張、child-pugh 分級(jí)為C 級(jí)、合并脾亢的肝硬化患者，更易引起食管胃底靜脈曲張破裂出血并發(fā)癥。研究還發(fā)現(xiàn)，兩組Cr、TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、APTT、PT、INR、PLT、WBC 對(duì)比有明顯差異。但因破裂出血患者在接受檢查時(shí)往往已經(jīng)進(jìn)行了急診治療，無法評(píng)估其對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的影響，同時(shí)未破裂出血組的患者常因其他臨床癥狀加重作為就診原因，故其肝酶、膽紅素等血清學(xué)檢查指標(biāo)可能較破裂出血組更差。提示，臨床醫(yī)生應(yīng)充分重視上述指標(biāo)，為預(yù)防患者出血制定相應(yīng)干預(yù)措施。

本研究經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，靜脈曲張程度、child-pugh 分級(jí)、PT、PLT 均為食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.001）。分析原因：肝硬化易導(dǎo)致食管靜脈曲張，且會(huì)不斷擴(kuò)張胃左靜脈，若食管靜脈曲張程度越嚴(yán)重，胃左靜脈/門靜脈內(nèi)徑則會(huì)越寬，門靜脈壓力明顯增大，從而極易導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生［12-14］。肝硬化患者child-pugh 分級(jí)越差，其肝臟的儲(chǔ)備功能亦越低下，引起各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也就越高［15，16］。PT 可反映肝硬化患者的外源性凝血功能，肝硬化患者的肝功能相對(duì)較差，較難合成足量的纖維蛋白原、凝血酶原等凝血因子，從而會(huì)促使PT 延長［17］。PLT 為血液中的一種血細(xì)胞，具有防止出血和出血后止血的功能，若肝硬化患者PLT 明顯增高，血小板的粘滯性增高，極易引起血栓或栓塞性疾病，且血小板增多，患者血小板功能則會(huì)出現(xiàn)明顯的缺陷，更易引起出血。因此，對(duì)于肝硬化患者，可依據(jù)靜脈曲張程度、child-pugh 分級(jí)情況，并及時(shí)檢測(cè)其PT、PLT 水平，根據(jù)結(jié)果預(yù)測(cè)發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)制定預(yù)防措施，以降低該并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［18］。

綜上所述，高原地區(qū)肝硬化患者，發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血與靜脈曲張程度、child-pugh 分級(jí)、PT、PLT 水平具有密切的關(guān)系，臨床應(yīng)對(duì)上述指標(biāo)予以重視，若靜脈曲張程度嚴(yán)重、child-pugh 分級(jí)較高，PT 及PLT 水平發(fā)生異常，應(yīng)及時(shí)采取針對(duì)性預(yù)防及干預(yù)措施，以預(yù)防曲張靜脈破裂出血的發(fā)生，進(jìn)而改善患者預(yù)后。但本文研究仍存在一些不足之處，本研究中兩組患者門靜脈血栓、門靜脈海綿樣變P＞0.05 與臨床經(jīng)驗(yàn)及既往研究并不相符，可能由于選取的樣本數(shù)量相對(duì)較少，樣本研究時(shí)間相對(duì)較短，存在較大入院偏倚，且選取病例主要來源于高原地區(qū)，具有區(qū)域限制，關(guān)于高原地區(qū)肝硬化患者并食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)因素及相應(yīng)預(yù)防醫(yī)學(xué)策略有待進(jìn)一步探討。