經(jīng)鼻高流量氧療與傳統(tǒng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性高原肺水腫療效的臨床分析

次卓嘎 楊麗 張艷艷 史丹丹 史興亞 尼珠 小巴桑 張?jiān)铺?賀航詠,2*

（1.拉薩市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，西藏 拉薩 850000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100020）

急性高原病(Acute mountain sickness,AMS)是人群從平原快速進(jìn)入海拔3000m 以上地區(qū)所出現(xiàn)的一系列非特異性臨床綜合征，輕者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、疲乏、失眠等各種不適癥狀，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生危及生命的高原肺水腫(High altitude pulmonary edema,HAPE)乃至高原腦水腫(High altitude cerebral edema,HACE)。隨著進(jìn)藏人員的逐年增加，急性HAPE 發(fā)病率逐年上升［1］。

HAPE 是高原病中較常見(jiàn)的急危重癥，病情發(fā)展迅速，易進(jìn)展為呼吸衰竭，甚而合并急性腦水腫和循環(huán)衰竭，是高海拔導(dǎo)致死亡最常見(jiàn)的原因之一，嚴(yán)重威脅進(jìn)入高原人員的生命安全。因此尋找能迅速改善和維持HAPE 患者氧合的最佳呼吸支持方式成為高原醫(yī)學(xué)臨床焦點(diǎn)問(wèn)題之一［2,3］。

此前的研究表明，與常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧的傳統(tǒng)氧療方式相比，無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）可有效改善患者臨床癥狀和呼吸功能。此外，近年來(lái)作為一種呼吸衰竭的新型呼吸支持方式，經(jīng)鼻高流量氧療（highflow nasal cannula，HFNC）已被證明其療效優(yōu)于NIPPV。目前僅有青海地區(qū)的一項(xiàng)成人觀察性研究［4］和西藏地區(qū)的一項(xiàng)兒童患者對(duì)照研究［5］初步評(píng)價(jià)了HFNC 在HAPE 中的應(yīng)用情況。本研究擬通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的預(yù)試驗(yàn)研究，評(píng)價(jià)HFNC、NIPPV 和傳統(tǒng)氧療對(duì)HAPE 的療效，為HAPE 合并呼吸衰竭的重癥患者救治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入西藏自治區(qū)拉薩市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2021 年10 月至2022 年6 月住院的27例HAPE 合并急性呼吸衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70 歲，性別不限；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三次全國(guó)高原醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)討論會(huì)制定的《我國(guó)高原病命名、分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)》的急性HAPE 患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸心跳停止的患者；②有嘔吐癥狀者；③自主呼吸微弱、昏迷、意識(shí)障礙者；④有面部創(chuàng)傷、畸形等類(lèi)似情況；⑤有呼吸道分泌物粘稠較多的情況；⑥有低血壓狀態(tài)者；⑦其他研究者認(rèn)為不適合參加試驗(yàn)的情況。

1.2 方法

入選患者隨機(jī)分入常規(guī)氧療組、NIPPV 治療組與HFNC 治療組。HFNC 治療組給予經(jīng)鼻高流量氧療，調(diào)節(jié)患者耐受的適當(dāng)氣流量和吸氧濃度。NIPPV 治療組應(yīng)用NIPPV 進(jìn)行呼吸支持，首選CPAP模式，根據(jù)患者耐受程度給予適當(dāng)?shù)恼龎汉臀鯘舛?。常?guī)氧療組則給予面罩吸氧，各組均維持經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）于92～96%并動(dòng)態(tài)調(diào)整支持參數(shù)。其他觀察指標(biāo)包括患者的基線資料、白細(xì)胞（WBC）、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（LYMPH#）、淋巴細(xì)胞百分比（LYMPH%）、心率（HR）、血壓(BP)等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括治療前的基線值：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、進(jìn)藏方式等；以及治療前后的WBC、LYMPH#、LYMPH%、HR、BP、SpO2、PaO2、氧合指數(shù)、校正氧合指數(shù)（氧合指數(shù)/0.65）、SPO2/FiO2等。主要觀察終點(diǎn)為各組患者治療前后的氧合改善情況，主要終點(diǎn)指標(biāo)包括氧合指數(shù)、校正氧合指數(shù)、PaO2、SpO2、SpO2/FiO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 28.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)連續(xù)性變量的正態(tài)性。對(duì)于連續(xù)型資料，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如果各組均滿足正態(tài)性且兩組間方差齊，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ-±s)表示，并采用單因素方差分析比較組間差異，事后多重比較采用LSD 法。對(duì)于分類(lèi)資料，使用頻數(shù)(百分比)［n(%)］表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異。P＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

共納入27 例患者，平均年齡39.81±15.00 歲，其中男性21 例（77.8%），進(jìn)藏方式分別為乘飛機(jī)20 例(74.1%)，乘火車(chē)6 例(22.2%)，自駕1 例(3.7%)，有基礎(chǔ)疾病患者6 例(22.2%)，21 例無(wú)基礎(chǔ)疾病（77.8%）。三組患者納入時(shí)均存在呼吸衰竭。

如表1所示，基線狀態(tài)時(shí)三組患者的收縮壓、SpO2（未吸氧）、心率，治療前白細(xì)胞（WBC）、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（LYMPH#）、淋巴細(xì)胞百分比（LYMPH%）、心率和收縮壓、氧合指數(shù)(P/F)、校正氧合指數(shù)均不存在差異（P＞0.05）。

三種治療方式對(duì)氧合的改善效果：治療48小時(shí)后，氧療組、NIPPV組、HFNC組之間的氧合指數(shù)、校正氧合指數(shù)、SpO2/FiO2值存在顯著差異（表2）。其中根據(jù)大氣壓校正的氧合指數(shù)為主要指標(biāo)，HFNC 組為510.71±68.30mmHg，顯著高于NIPPV組的431.50±41.66mmHg和氧療組的356.70±24.77mmHg，且氧療組顯著低于NIPPV組（P＜0.01）。比較不同呼吸支持方式治療前后的校正氧合指數(shù)變化值也可見(jiàn)，HFNC組改善最大，可達(dá)227.86 ± 80.24mmHg，顯著高于氧療組 的57.30 ±27.18mmHg和NIPPV組的182.00±63.40mmHg（P＜0.01）。

3 討論

本研究是第一項(xiàng)以前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方式評(píng)價(jià)西藏高原地區(qū)HAPE 合并呼吸衰竭的不同呼吸支持方式療效的預(yù)試驗(yàn)研究。本研究初步證實(shí)，與傳統(tǒng)氧療相比，NIPPV 和HFNC 在改善患者氧合方面均具有顯著優(yōu)勢(shì)。本研究也首次提示，HFNC 在治療HAPE 合并呼衰方面可能更優(yōu)于NIPPV。

既往的多項(xiàng)研究均提示NIPPV 較傳統(tǒng)氧療可更好地改善HAPE 患者的氧合和呼吸功能，有助于患者的早期恢復(fù)［6,7］。因此NIPPV 已被作為HAPE的一種推薦的呼吸支持方式被寫(xiě)進(jìn)國(guó)內(nèi)外高原病診治指南［2］。我們通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)也表明NIPPV 在改善氧合功能方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)氧療，再次證實(shí)了上述研究結(jié)論。因此傳統(tǒng)氧療不應(yīng)作為HAPE 合并呼吸衰竭時(shí)的首選呼吸支持方式。但另一方面，HAPE 的主要特征為肺動(dòng)脈高壓，NIPPV 時(shí)跨肺壓及肺的膨脹壓增加，可對(duì)肺泡毛細(xì)血管產(chǎn)生擠壓，導(dǎo)致肺血管阻力明顯升高，進(jìn)而增加右心后負(fù)荷，甚至可出現(xiàn)急性肺動(dòng)脈高壓及右室功能障礙，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)急性肺心病。不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣方式會(huì)更進(jìn)一步加重肺動(dòng)脈高壓，海拔越高，此種現(xiàn)象越明顯［8］。因此，NIPPV 救治HAPE 也可能導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能的負(fù)向效應(yīng)，不利于患者預(yù)后。

低氧所致肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺血管內(nèi)壓力分布失衡，繼而引起過(guò)高壓力區(qū)域相關(guān)肺毛細(xì)血管膜滲透性增加、肺水清除能力下降，是HAPE 的主要發(fā)病機(jī)制。近年研究提示HFNC 技術(shù)與傳統(tǒng)氧療和NIPPV比較，對(duì)于低氧所致呼吸衰竭具有更好的臨床療效，可降低此類(lèi)患者的氣管插管率［9］。HFNC 可提供充足的氧濃度，迅速改善HAPE 患者的缺氧，并且可提供低于NIPPV 正壓水平PEEP，協(xié)助改善肺泡內(nèi)壓力減輕肺水腫，又避免了NIPPV 過(guò)高壓力相關(guān)的肺血管阻力增加，因此在機(jī)制上具有更好地治療HAPE 的潛力［5，10］。HFNC 較NIPPV 具有更好的舒適度和耐受性。但其在HAPE 中的治療效果和價(jià)值國(guó)內(nèi)外尚無(wú)RCT 研究數(shù)據(jù)。本研究的數(shù)據(jù)初次提示，HFNC 可較NIPPV 更好地改善氧合，也印證了上述假設(shè)的合理性。因此根據(jù)目前的初步預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，可開(kāi)展進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的RCT 研究，針對(duì)性的比較HFNC 和NIPPV 對(duì)HAPE 合并呼吸衰竭的療效和安全性（ChiCTR2200061947）。

綜上所述，與傳統(tǒng)氧療相比，NIPPV 和HFNC 在改善患者氧合方面均具有顯著優(yōu)勢(shì)。HFNC 在治療HAPE 合并呼衰方面可能更優(yōu)于NIPPV，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證該治療方式的療效和安全性。