醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏背景下拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理成效及改進(jìn)措施*

周賢賢 崔曉 秦鵬程**

（1.拉薩市人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，北京 100120）

隨著醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)推進(jìn),醫(yī)療質(zhì)量成為醫(yī)保付費(fèi)的重要標(biāo)準(zhǔn)[1]。病案信息能較全面地體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，是最真實(shí)且最易獲取的資料來源。同時(shí)，也是醫(yī)院管理中最集中、最重要的信息來源和資料來源[2]。在醫(yī)保支付方式改革的推動下，作為一名病案管理工作者，需緊跟國家醫(yī)療改革的步伐，加深對病案管理重要性的認(rèn)識，努力提高病案管理質(zhì)量[3]。自2015 年醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏工作開展以來，西藏地區(qū)成功創(chuàng)立6 家三級甲等公立醫(yī)院和1 家三級乙等公立醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生健康事業(yè)的跨越式發(fā)展[4]。而國家自2019 年開展三級公立醫(yī)院績效考核[5]工作以來，多項(xiàng)考核指標(biāo)均來自于病案首頁，病案管理的重要性日益顯現(xiàn)。為了解醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏工作開展以來拉薩市三甲醫(yī)院病案管理建設(shè)成效，并提出針對性的改進(jìn)措施，將我市某三甲醫(yī)院2017 年與2021 年的病案管理情況進(jìn)行比較分析，為提高拉薩市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理質(zhì)量進(jìn)而提升西藏地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理水平提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

此次調(diào)查為非隨機(jī)抽樣調(diào)查，調(diào)查對象為拉薩市某公立三甲醫(yī)院，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院基本情況、病案科(室)隸屬情況、病案管理人員隊(duì)伍建設(shè)情況、病案管理工作開展情況等。采用深入訪談法，2022 年1 月對醫(yī)院資深的病案管理人員進(jìn)行采訪，以獲取醫(yī)院的病案管理情況。數(shù)據(jù)采用Excel 進(jìn)行整理和分析，分析方法為描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院基本情況

2017—2021 年拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理總體情況見表1。

表1 2021年拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理總體情況

2.2 病案管理隸屬關(guān)系

拉薩市某三甲醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科在2017 年之前為醫(yī)務(wù)處的下屬科室，2017年及以后為與醫(yī)務(wù)處平行的獨(dú)立科室。

2.3 病案管理人員隊(duì)伍建設(shè)

2.3.1 人員基本情況。拉薩市某三甲醫(yī)院2021 年有病案管理人員8 人，其中1 人為“北京組團(tuán)式醫(yī)療援藏”人員。病案管理崗位配置有編碼人員、統(tǒng)計(jì)人員、整理人員、復(fù)印及借閱人員，尚無病案質(zhì)控人員。

2.3.2 病案管理人員工作分配情況。2021 年拉薩市某三甲醫(yī)院2021 年有6 名病案編碼人員，占病案管理人員總數(shù)的75%，每人每日均編碼病案首頁份數(shù)9.81份；2017 年僅有3 名編碼人員（除外節(jié)假日、年休假每人每年約有203.89 個(gè)工作日）。2017 年3 名病案首頁編碼人員均無編碼證且未參加疾病編碼相關(guān)培訓(xùn)；2021 年有2 名具有中國醫(yī)院協(xié)會病案管理委員會頒發(fā)的“疾病名稱與手術(shù)操作”編碼合格證，其余6 名人員均參加過病案編碼相關(guān)的培訓(xùn)并取得相應(yīng)證書。拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理人員工作分配情況見表2。

表2 拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理人員工作分配情況

2.3.3 病案管理人員職稱構(gòu)成情況。2017 年病案管理人員中無病案信息技術(shù)職稱人員；2021 年有1 名病案信息技術(shù)高級職稱暫未獲聘，病案信息技術(shù)中級職稱1 名（援藏），1 名人員取得病案信息技術(shù)初級職稱，其余人員均為其他非病案信息技術(shù)職稱。拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理人員職稱構(gòu)成情況如表3。

表3 拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理人員職稱構(gòu)成情況

2.3.4 病案管理人員學(xué)歷構(gòu)成情況。2017 年本科學(xué)人員僅占33.33%，人員學(xué)歷以大專學(xué)歷（占75%）為主。2021 年人員學(xué)歷以本科及以上學(xué)歷（占75%）為主。拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理人員學(xué)歷構(gòu)成情況見表4。

表4 拉薩市某三甲醫(yī)院人員學(xué)歷構(gòu)成情況

2.4 病案管理工作情況

2.4.1 病案管理空間情況。病案統(tǒng)計(jì)科有1間編碼辦公室、1間病案借閱及復(fù)印室、病案庫房2間。

2.4.2 病案硬件設(shè)施情況。2017 年僅有3 臺計(jì)算機(jī)電腦和2 臺打印機(jī)；2021 年病案統(tǒng)計(jì)科有計(jì)算機(jī)電腦11 臺（包括質(zhì)控電腦3 臺），打印機(jī)2 臺，復(fù)印機(jī)1 臺（包含打印功能1 臺），高拍儀1 臺，掃描儀1 臺。拉薩市某三甲醫(yī)院病案硬件設(shè)施情況見表5。

表5 拉薩市某三甲醫(yī)院病案硬件設(shè)施情況

2.4.3 工作職能。2021年除基本的病案管理流程：簽收-整理-編碼-入庫-統(tǒng)計(jì)-借閱-復(fù)印及病案質(zhì)控、醫(yī)院報(bào)表統(tǒng)計(jì)等工作外，新增要求病案三日歸檔和多項(xiàng)數(shù)據(jù)上報(bào)工作。具體見表6。

表6 拉薩市某三甲醫(yī)院病案工作職能

3 病案管理成效

3.1 病案管理人員設(shè)置情況逐漸合理

二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病案管理的人員與醫(yī)院病床比例不得少于1:50［6］，此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，按實(shí)際床位數(shù)計(jì)算，2017年拉薩市某三甲醫(yī)院的病案管理人員與醫(yī)院病床比例為1:79.75，而2021 年病案管理人員與醫(yī)院床位比例稍低于1:50，說明2017—2021年期間，拉薩市某三甲醫(yī)院病案管理人員工作強(qiáng)度明顯降低，病案管理人員設(shè)置情況逐漸合理。2017年病案管理人員的工作強(qiáng)度遠(yuǎn)超負(fù)荷，且無病案管理相關(guān)專業(yè)援藏醫(yī)療人才提供幫助；2021年病案管理人員與醫(yī)院床位比例雖稍低于1:50，但由于西藏地區(qū)特殊的年休假政策（每人每年年均休假60天），病案管理人員的工作強(qiáng)度實(shí)際上是超負(fù)荷的，建議醫(yī)院適當(dāng)增加病案管理人員數(shù)量，降低其工作負(fù)荷，以提高病案管理質(zhì)量。

3.2 病案管理隸屬副院長管理

拉薩市某三甲醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科自2016 年成功創(chuàng)立三甲醫(yī)院以來，便從醫(yī)務(wù)處分離出來成為與醫(yī)務(wù)處平行的獨(dú)立科室，由醫(yī)院副院長管理領(lǐng)導(dǎo)，不僅能較好的配合醫(yī)務(wù)處做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作，而且能更好地做好病案終末質(zhì)控工作和病案信息管理工作。

3.3 病案終末質(zhì)控體系初步建立

2017 年醫(yī)院返聘1 名高年資主任醫(yī)師從事全院病案質(zhì)控工作，但2020 年原有的質(zhì)控專員離職，由于病案統(tǒng)計(jì)科未設(shè)置專門的病案終末質(zhì)控小組，2020年的病案終末質(zhì)控工作由醫(yī)院各臨床科室派出人員在空閑時(shí)間到病案科完成，且無有效的獎(jiǎng)懲制度，導(dǎo)致該院病案終末質(zhì)控工作效果極其不理想。2021 年下半年，病案統(tǒng)計(jì)科在1 名病案管理相關(guān)專業(yè)醫(yī)療援藏專家的幫扶下，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)申請由各臨床科室指派有年資或副高以上職稱的醫(yī)師定期到病案科完成相應(yīng)的病案終末質(zhì)控工作，并提出病案終末質(zhì)量與臨床科室績效掛鉤。在此基礎(chǔ)上，病案終末質(zhì)量得到各科主任及臨床醫(yī)生的重視，醫(yī)院終末病案質(zhì)量提升初見成效。建議醫(yī)院在有條件的情況下，成立病案終末質(zhì)控小組，由專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，從而使醫(yī)師病歷書寫能力得到持續(xù)提升。

3.4 病案三日歸檔率維持在90%以上

病案歸檔是病案管理的一項(xiàng)根本要求，病案三日歸檔是做好病案編目和各項(xiàng)病案相關(guān)統(tǒng)計(jì)工作的基礎(chǔ)。自三級公立醫(yī)院績效考核工作和國家衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)工作開展以來，病案數(shù)據(jù)上報(bào)工作需在每月15日之前完成，病案三日歸檔的完成率與此項(xiàng)工作的順利完成息息相關(guān)。自2018年開始，該院便將病案三日歸檔率納入醫(yī)院績效考核管理中，因此，自2018 年該院的三日歸檔率一直保持在90%及以上。但由于新的醫(yī)保支付方式與病案首頁數(shù)據(jù)緊密相關(guān)，部分病案未做到三日歸檔，從而影響衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表及病案首頁信息的上報(bào)，建議該院進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)師的三日歸檔意識，從而使病案管理人員更好地完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)相關(guān)上報(bào)工作。

3.5 病案管理人員專業(yè)水平情況逐步提升

2017—2021年期間，拉薩市某三甲醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科持證上崗人員由0%上升至25%，該院病案編碼能力有較大提升，但遠(yuǎn)未達(dá)到編碼人員持證上崗率100%.與2017 年相比，2021 年病案管理人員中具有病案信息技術(shù)職稱者由0%上升至37.5%，該院病案管理人員的專業(yè)性有很大提升，但2021年非病案相關(guān)專業(yè)人員仍超過50%，說明該醫(yī)院病案管理人員的專業(yè)配置仍有待提升。與2017 年相比，2021 年該院病案管理人員學(xué)歷在本科及以上者有7 名（87.5%），說明該院病案管理人員學(xué)歷水平有很大提升，但研究生及以上學(xué)歷者僅占12.5%，說明該院病案管理人員學(xué)歷水平尚有提升空間。從病案管理人員職稱結(jié)構(gòu)上看，2021 年該院具有病案管理相關(guān)專業(yè)職稱人員的職稱結(jié)構(gòu)均勻分布，但從整體上看，該院病案管理人員中中級職稱者相對較少，說明該院病案管理人員職稱結(jié)構(gòu)不是很合理，后備力量相對缺乏。由于從事病案管理的人員大部分來自于非病案管理相關(guān)專業(yè)，故繼續(xù)教育對病案管理的發(fā)展至關(guān)重要［7］，建議該院每年派出病案管理人員參加病案編碼相關(guān)培訓(xùn)并考取編碼合格證書，以提升該院的病案首頁編碼能力；與此同時(shí)，建議加大病案管理人員培養(yǎng)力度，使該院病案管理人員結(jié)構(gòu)向理想的金字塔結(jié)構(gòu)發(fā)展，以提升該院病案管理的后備力量；此外，建議醫(yī)院及科室鼓勵(lì)從事病案管理的人員提升其學(xué)歷水平，進(jìn)而全面提升該院病案管理人員的病案管理能力。

3.6 病案硬件配置趨于完善

自2019 年三級公立醫(yī)院績效考核工作和國家衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)工作開展以來，多項(xiàng)數(shù)據(jù)上報(bào)工作均與病案有關(guān)，因此，病案統(tǒng)計(jì)科工作職能增加，醫(yī)院配備的病案硬件設(shè)施也隨之增多。與2017年相比，由于病案管理人員的增加，計(jì)算機(jī)電腦的配備也增多。此外，新增復(fù)印機(jī)、掃描儀和高拍儀各1臺，便于病案管理人員為患者提供病歷復(fù)印服務(wù)及各項(xiàng)國家要求的病案上傳工作。但由于病案統(tǒng)計(jì)科配備的復(fù)印機(jī)設(shè)備屬于中小型復(fù)印機(jī)，而面對患者及家屬不同的病歷復(fù)印需求，中小型復(fù)印機(jī)工作耗時(shí)耗力，大大增加了病案管理人員的工作負(fù)荷。并且，隨著國家醫(yī)保支付方式的逐步推進(jìn)，病案管理人員承擔(dān)的工作內(nèi)容愈發(fā)豐富，建議醫(yī)院根據(jù)實(shí)際工作需要為病案統(tǒng)計(jì)科配備更為人性化的病案硬件配置。

3.7 病案管理水平有所提高，但仍有較大提升空間

在病案管理流程方面，在2017—2021 年期間，該院的病案回收、借閱及復(fù)印工作由編碼人員兼顧轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓪Ｈ素?fù)責(zé)，分工明確，但病案管理人員中尚無專人負(fù)責(zé)病案終末質(zhì)控工作，說明該三甲醫(yī)院病案管理工作流程雖然有較大改進(jìn)，但仍存在部分缺陷，建議在有條件的情況下成立病案終末質(zhì)控小組，以規(guī)范病案管理流程。在規(guī)范病案保存方面，該院一直未采用條形碼或二維碼掃碼簽收，不利于病案的規(guī)范化保存，建議采用條形碼或二維碼簽收，將其引入醫(yī)院的病案信息化管理中,為提高病案管理工作的精準(zhǔn)性與便捷性提供切實(shí)保障［8］。在病案可及性方面，該院的病案示蹤［9］功能有了很大提升，但該院的電子借閱功能尚未啟用，借閱病案仍采用人工手動借閱及歸還，病案的催還均需病案管理人員翻閱紙質(zhì)借閱本提醒，從而增加病案管理人員工作負(fù)擔(dān)，同時(shí)也不利于病案的流通管理，建議啟用電子借閱功能，以促進(jìn)病案的流通管理。在病案信息檢索方面，病案管理人員對信息的檢索能力雖有提高，但仍需提升自身對病案信息系統(tǒng)的應(yīng)用能力，進(jìn)一步熟悉并且更好地掌握病案檢索功能，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等提供更準(zhǔn)確的檢索服務(wù)，從而提升病案信息的利用率。

4 改進(jìn)措施

4.1 加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提升病案管理人員編碼能力，提高首頁信息的準(zhǔn)確性和可靠性

隨著醫(yī)保支付方式改革工作的深入推進(jìn)，以及全國三級公立醫(yī)院績效考核的持續(xù)開展，病案首頁信息的準(zhǔn)確性和可靠性對醫(yī)院的影響甚大。而提高病案首頁信息準(zhǔn)確性和可靠性的直接因素便是病案管理人員的編碼能力。醫(yī)保支付也對醫(yī)院病案管理人員的編碼資質(zhì)也提出相應(yīng)要求。因此，醫(yī)院需支持并鼓勵(lì)病案管理人員參加各類編碼相關(guān)培訓(xùn)，為醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.2 重視病案信息系統(tǒng)建設(shè)，為即將實(shí)行的DIP 醫(yī)保支付方式提供可靠依據(jù)

2021 年9 月，西藏自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會在西藏自治區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)《西藏自治區(qū)2021 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)》的通知［10］中提出，推進(jìn)拉薩市、日喀則市和區(qū)本級醫(yī)保區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)，促進(jìn)精細(xì)管理。而開展此項(xiàng)工作能否順利開展，便需要強(qiáng)大的病案信息系統(tǒng)支撐。因此，醫(yī)院需重視病案信息系統(tǒng)建設(shè)，為即將實(shí)行的DIP 醫(yī)保支付方式提供可靠依據(jù)。

4.3 全面落實(shí)“組團(tuán)式”醫(yī)療援藏“師帶徒”工作機(jī)制，促進(jìn)病案管理可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏開展至今已將近7 年，西藏地區(qū)三級甲等公立醫(yī)院的建設(shè)實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展。在組團(tuán)式”醫(yī)療援藏“師帶徒”工作機(jī)制帶動下，西藏醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到更加快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平顯著提升。因此，要全面落實(shí)“組團(tuán)式”醫(yī)療援藏“師帶徒”機(jī)制，不斷學(xué)習(xí)和借鑒醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏病案管理專家先進(jìn)的病案管理經(jīng)驗(yàn)，使醫(yī)院病案管理能力穩(wěn)步提升，促進(jìn)醫(yī)院病案管理可持續(xù)發(fā)展。