腕關(guān)節(jié)鏡與切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效的Meta分析*

化昊天， 張 磊， 郭再冉， 陳江非， 王新衛(wèi)， 張 揚(yáng)， 童培建△

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州310000 2河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)骨與關(guān)節(jié)感染診療中心，洛陽(yáng) 471002 3浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)，杭州 310000

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生于距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2～3 cm內(nèi)的骨折，因?yàn)榇颂幨菢锕瞧べ|(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界部位[1]，所以老年女性在骨質(zhì)疏松的情況下僅承受輕微的暴力便足以發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折。隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，該病在老年人中的發(fā)生率不斷提高[2]，隨著體育運(yùn)動(dòng)的不斷推廣，有報(bào)道稱近年來(lái)此病在青少年中的發(fā)病率也有所上升[3]。因?yàn)橥箨P(guān)節(jié)是人體承擔(dān)較多活動(dòng)功能的關(guān)節(jié)，因此治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的目的不僅限于骨折復(fù)位，還要著眼于腕部正常功能的保留。既往的保守手法復(fù)位療法不能達(dá)到完全的解剖復(fù)位或是復(fù)位后容易出現(xiàn)再次移位，存在日后出現(xiàn)并發(fā)癥的隱患，影響了腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4]。因此目前大多數(shù)學(xué)者主張進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定以最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但是人體腕部血管、神經(jīng)、肌腱交錯(cuò)分布，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定也存在損傷周圍軟組織，引起術(shù)后局部畸形和活動(dòng)受限的弊端[5-6]。近年來(lái)興起的腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅可以實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位，還能一并修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和韌帶的損傷，大大降低了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的理想方式，但目前尚無(wú)關(guān)于腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折效果比較的Meta分析。因此本文收集目前已發(fā)表的關(guān)于兩種治療方式療效比較的臨床研究，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床診療提供循證依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象的病史、體格檢查和影像學(xué)檢查符合橈骨遠(yuǎn)端骨折；②研究類型為腕關(guān)節(jié)鏡與切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的隨機(jī)臨床對(duì)照(RCT)試驗(yàn)及回顧性研究；③干預(yù)措施，關(guān)節(jié)鏡組使用腕關(guān)節(jié)鏡，對(duì)照組使用切開復(fù)位內(nèi)固定；④結(jié)局指標(biāo)包括腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、骨折愈合時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分、Gartland-Werley評(píng)分、DASH評(píng)分、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、不良反應(yīng)發(fā)生率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議論文、綜述；②干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(Wangfang)、維普(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(CBM)、Pubmed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年4月，檢索詞包括：“橈骨遠(yuǎn)端骨折”、“克雷氏骨折”、“Colles骨折”、“關(guān)節(jié)鏡”、“內(nèi)固定”、“distal radial fractures”、“Colles fracture”、“arthroscopic”、“internal fixation”。

1.3 文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)提取

軟件去重后由2名研究人員依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)，提取文獻(xiàn)有效信息，意見不統(tǒng)一則與第3位評(píng)價(jià)者討論決定。

按照Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、是否進(jìn)行了分配隱藏、試驗(yàn)人員和受試人員是否應(yīng)用了盲法、測(cè)量結(jié)果是否應(yīng)用了盲法、數(shù)據(jù)的報(bào)告是否完整、是否出現(xiàn)選擇性報(bào)告、是否出現(xiàn)其他偏倚。

回顧性研究按照NOS量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括研究人群選擇、組間可比性、結(jié)果測(cè)量。評(píng)價(jià)結(jié)果7～9分視為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。骨折愈合時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分、Gartland-Werley評(píng)分、DASH評(píng)分、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度屬于連續(xù)性變量，采用均數(shù)差(MD)表示，并計(jì)算其95%置信區(qū)間；腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、不良反應(yīng)發(fā)生率屬于二分類資料，采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)表示，并計(jì)算其95%置信區(qū)間。計(jì)算I2判斷異質(zhì)性的大小，小于50%說(shuō)明異質(zhì)性較低，使用固定效應(yīng)模型分析；大于50%說(shuō)明異質(zhì)性較高，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 篩選流程及納入文獻(xiàn)基本信息

檢索到相關(guān)文獻(xiàn)592篇，查重后剩余326篇文獻(xiàn)，初篩得到文獻(xiàn)27篇，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終篩選出14篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程見圖1，文獻(xiàn)的基本信息見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literatures screening

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Table 1 Basic information of the included literatures

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入文獻(xiàn)14篇，其中8篇為RCT試驗(yàn)[7-8，10，12-14，18，20]，6篇為回顧性研究[9，11，15-17，19]，8篇RCT試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行，評(píng)價(jià)結(jié)果如圖2、圖3所示，6篇回顧性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)按照NOS評(píng)分量表進(jìn)行，結(jié)果見表1。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖Fig.2 Risk of bias assessment

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖Fig.3 Summary on risk of bias

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率 有6篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[7，11-14，17]，不存在異質(zhì)性(P=0.21，I2=30%)，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡組的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組(RR=1.12，95%CI：1.05～1.19，P<0.05)，見圖4。

圖4 兩組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率Meta分析Fig.4 Comparison of the excellent rate of wrist joint function between the two groups by meta-analysis

2.3.2 骨折愈合時(shí)間 有4篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了骨折愈合時(shí)間[7，9，14，16]，存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=87%)，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡組骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組無(wú)顯著差異(MD=-0.44，95%CI：-1.11～0.23，P>0.05)，見圖5。

圖5 兩組骨折愈合時(shí)間的Meta分析Fig.5 Comparison of fracture healing time between two groups by meta-analysis

2.3.3 VAS疼痛評(píng)分 有6篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了VAS疼痛評(píng)分[8，10，12-13，15，19]，存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=98%)，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡組VAS疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(MD=-1.60，95%CI：-2.75～-0.45，P<0.05)，見圖6。

圖6 兩組VAS評(píng)分的Meta分析Fig.6 Comparison of VAS scores between two groups by meta-analysis

2.3.4 腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分 有6文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分[7-8，10-11，15-16]，存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=77%)，進(jìn)行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)當(dāng)剔除竇邦現(xiàn)[10]的研究后異質(zhì)性顯著下降(圖7)，固定效應(yīng)模型Meta分析顯示關(guān)節(jié)鏡組Gartland-Werley評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(MD=-2.05，95%CI：-2.51～-1.59，P<0.05)。

圖7 兩組腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分的Meta分析Fig.7 Comparison of Gartland-Werley scores between two groups by meta-analysis

2.3.5 DASH評(píng)分 有2篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了DASH評(píng)分[18-19]，不存在異質(zhì)性(P=0.14，I2=55%)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示關(guān)節(jié)鏡組DASH評(píng)分與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異(MD=0.49，95%CI：-9.35～10.33，P>0.05)，如圖8。

圖8 兩組DASH評(píng)分的Meta分析Fig.8 Comparison of DASH scores between two groups by meta-analysis

2.3.6 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度 根據(jù)腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后活動(dòng)范圍的不同，將涉及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的8篇文獻(xiàn)[7-9，11，14，18-20]分為6個(gè)亞組，存在異質(zhì)性(I2>50%)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示關(guān)節(jié)鏡組在在背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后方面優(yōu)于對(duì)照組(MD=3.55，95%CI：1.29～5.81，P<0.05；MD=1.11，95%CI：0.73～1.49，P<0.05；MD=2.37，95%CI：0.93～3.80，P<0.05；MD=2.39，95%CI：1.61～3.16，P<0.05；MD=2.02，95%CI：0.47～3.57，P<0.05)，在屈曲方面無(wú)顯著性差異(MD=3.94，95%CI：-1.76～9.64，P>0.05)，如圖9。

圖9 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的Meta分析Fig.9 Comparison of the wrist range of motion between the two groups by meta-analysis

2.3.7 不良反應(yīng)發(fā)生率 有6篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了不良反應(yīng)發(fā)生率[7-8，10，14，16-17]，不存在異質(zhì)性(P=0.76，I2=0%)，固定效應(yīng)模型Meta分析顯示關(guān)節(jié)鏡組不良反應(yīng)發(fā)生率優(yōu)于對(duì)照組(RR=0.31，95%CI：0.21～0.46，P<0.05)，如圖10。

圖10 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析Fig.10 Comparison of incidence of adverse reaction between the two groups by meta-analysis

2.3.8 發(fā)表偏倚分析 以納入研究的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度為指標(biāo)制作漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，圖形近似于對(duì)稱分布，提示報(bào)告偏倚風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，見圖11。

圖11 Meta分析漏斗圖Fig.11 Funnel plot

2.3.8 發(fā)表偏倚分析 以納入研究的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度為指標(biāo)制作漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，圖形近似于對(duì)稱分布，提示報(bào)告偏倚風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，見圖11。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床中常見的骨折，發(fā)病率約占急診骨折的17%[21]，且常常累及橈骨關(guān)節(jié)面形成不穩(wěn)定性骨折，若治療不當(dāng)將嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，出現(xiàn)疼痛、僵硬、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙等并發(fā)癥[22]。對(duì)于穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折采取手法保守復(fù)位固定也可以取得不錯(cuò)的效果，該方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，效果立竿見影，因此很容易被患者接受。小夾板固定、石膏固定、支具固定是常見的固定方式，但這些方式均有缺陷。小夾板固定無(wú)法提供縱軸上的持續(xù)牽引力而容易造成橈骨短縮的局面[23]，石膏固定后較為笨重，為患者生活帶來(lái)很大不便且無(wú)法二次塑型，因此在患肢消腫后易出現(xiàn)石膏松動(dòng)引起骨折端再次移位[24-25]。面對(duì)這些弊端，越來(lái)越多的骨科醫(yī)師選擇手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定來(lái)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)適應(yīng)證包括：復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、各種類型的不穩(wěn)定骨折、陳舊性骨折等。內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)入路方式包括：內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路、掌側(cè)入路、背側(cè)入路，其中因?yàn)闃锕潜硞?cè)入路可能導(dǎo)致肌腱受損[26-27]，目前大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者均選擇掌側(cè)入路。掌側(cè)鎖定鋼板通過(guò)板孔和螺釘?shù)穆菁y相連接使得其剛度和穩(wěn)定性不再依賴于骨質(zhì)量，由于該方式在生物力學(xué)方面的優(yōu)點(diǎn)使得其在橈骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛[28]。但是內(nèi)固定術(shù)的治療重點(diǎn)在于恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)角度，忽略了周圍軟組織的損傷。有報(bào)道稱有些患者在接受了內(nèi)固定治療后仍然存在腕部疼痛和僵硬的現(xiàn)象，這種情況的發(fā)生可能與關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位大于1 mm、三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷有關(guān)[29-30]。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)兼具診斷和治療的功能，不僅可以確認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的程度，還可以為手術(shù)提供清晰的視野以幫助達(dá)到解剖復(fù)位，尤其在檢查TFCC、骨間韌帶損傷及清除骨折碎片和血腫方面具有不可替代的優(yōu)勢(shì)[31]。有報(bào)道指出TFCC損傷是橈骨遠(yuǎn)端骨折最常見的軟組織損傷[32]，TFCC在維持腕關(guān)節(jié)正常旋轉(zhuǎn)功能、保持腕關(guān)節(jié)尺側(cè)穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要的作用，損傷若沒(méi)有得到及時(shí)修復(fù)會(huì)造成腕關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期慢性疼痛甚至有致殘風(fēng)險(xiǎn)[33]，而腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是診斷、治療TFCC損傷的有力手段。有外國(guó)學(xué)者使用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療了78例合并有TFCC損傷的橈骨遠(yuǎn)端骨折，在持續(xù)1年的隨訪時(shí)間里僅有1例患者出現(xiàn)了腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況，其余患者均恢復(fù)良好[34]；Kasapinova等[35]使用腕關(guān)節(jié)鏡治療33例橈骨遠(yuǎn)端骨折合并除TFCC損傷外的其他軟骨損傷，在6個(gè)月的隨訪期內(nèi)所有患者骨折與軟組織均恢復(fù)良好，并未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。橈骨骨折復(fù)位后軟骨面的恢復(fù)程度是影響術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)功能的重要因素[36]。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅可以對(duì)骨折進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位，還可以修復(fù)周圍韌帶、軟組織損傷，在減小手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)獲得更好的治療效果[37]。近年來(lái)，隨著快速康復(fù)理念的興起，患者對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與減小手術(shù)瘢痕的訴求愈發(fā)提高，這也為諸如腕關(guān)節(jié)之類的微創(chuàng)療法提供了更加廣闊的發(fā)展空間[37]。

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效和安全性，一共納入了14篇研究[7-20]，分析結(jié)果表明：腕關(guān)節(jié)鏡在腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、Gartland-Werley評(píng)分、VAS評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后方面優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組，而在骨折愈合時(shí)間、DASH評(píng)分、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈曲方面，兩種治療方式并未表現(xiàn)出明顯的差異。分析原因?yàn)椋孩贅锕沁h(yuǎn)端骨折還常常合并尺骨莖突、三角軟骨和周圍韌帶的損傷，傳統(tǒng)切開復(fù)位難以顧及這些方面，不能做到術(shù)中的有效修復(fù)，但這往往是遺留關(guān)節(jié)疼痛和后期功能障礙的重要因素，腕關(guān)節(jié)鏡可以對(duì)合并損傷進(jìn)行精細(xì)化處理，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率并提高關(guān)節(jié)功能[36]；②人體腕部結(jié)構(gòu)較為精細(xì)，血管、神經(jīng)分布比較密集，傳統(tǒng)切開復(fù)位會(huì)傷及健康組織，降低術(shù)后腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；③腕關(guān)節(jié)面平整度是影響治療效果的關(guān)鍵因素，切開內(nèi)固定無(wú)法對(duì)3 mm以內(nèi)的骨折進(jìn)行干預(yù)，關(guān)節(jié)面的不平整會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)持續(xù)磨損，術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)炎的概率大大上升。綜合來(lái)看，使用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可以更好地改善腕關(guān)節(jié)功能，提高腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。

本次Meta分析也存在一些缺陷：①納入的14篇文獻(xiàn)中有8篇為隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，6篇為回顧性研究，證據(jù)的等級(jí)不高；②部分分析指標(biāo)納入的研究少于5篇，這可能會(huì)使分析結(jié)果出現(xiàn)偏倚；③納入的樣本量有限，可能對(duì)結(jié)論有影響。因此，未來(lái)研究盡量做到同質(zhì)性、大樣本，提高研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性，以增加結(jié)論的可靠程度。