中國(guó)版日常生活活動(dòng)能力量表編制與信效度驗(yàn)證

趙元萍 丁睿 謝紅

Barthel指數(shù)于1955年由美國(guó)物理治療師Dorothea Barthel[1]研制，1965年正式發(fā)布，是國(guó)內(nèi)養(yǎng)老和長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛，描述老年人或失能人員日常生活功能水平的測(cè)量工具。2016年我國(guó)開(kāi)始在2省15市試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn))[2]，其中，南通市[3]、長(zhǎng)春市[4]等9個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)均采用Barthel指數(shù)作為失能評(píng)定工具，用于篩選長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障對(duì)象和判斷失能等級(jí)。但是，一方面Barthel指數(shù)存在評(píng)估內(nèi)容單一，需要增加心理、社會(huì)參與等方面能力的描述，而其評(píng)分體系無(wú)法與其他工具進(jìn)行結(jié)合，無(wú)法進(jìn)行信效度驗(yàn)證，也無(wú)法通過(guò)數(shù)據(jù)模型驗(yàn)證組合分級(jí)的合理性，另一方面，Barthel指數(shù)中部分條目測(cè)量過(guò)于粗糙，導(dǎo)致不同失能水平人群在測(cè)量上缺乏區(qū)分度，也無(wú)法與實(shí)際提供服務(wù)形成對(duì)接?；谏鲜鰡?wèn)題，近些年國(guó)際上在評(píng)估老年人或失能人員日常生活基本能力時(shí)，均已從早期直接使用Barthel指數(shù)發(fā)展到使用本土化的新工具或新的功能模塊，采用更為通用的一致的Likert評(píng)分方法，與描述其他功能領(lǐng)域的工具直接整合對(duì)接[5-7]。本研究基于解決上述問(wèn)題為目標(biāo)，根據(jù)《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》(International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF)[8]理論對(duì)日常生活基本功能維度的描述，形成了包括行動(dòng)功能、排泄功能、進(jìn)食功能和自理功能在內(nèi)的中國(guó)版日常生活活動(dòng)能力量表，并經(jīng)過(guò)信效度驗(yàn)證，旨在克服Barthel指數(shù)使用中的問(wèn)題，為國(guó)內(nèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在失能評(píng)估和服務(wù)提供更為科學(xué)和實(shí)用的工具。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，在2021年3月，在國(guó)內(nèi)試行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)并采用Barthel指數(shù)評(píng)估失能等級(jí)的北京市抽取老年人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60 歲；(2)生命體征平穩(wěn)，適合進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)昏迷、認(rèn)知功能障礙或疾病等導(dǎo)致無(wú)法溝通交流者；(2)評(píng)估時(shí)其主要照顧者未在場(chǎng)者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：根據(jù)初始量表制定調(diào)查問(wèn)卷“老年人日常生活活動(dòng)能力調(diào)查問(wèn)卷”，問(wèn)卷包括：(1)一般資料，包括年齡、性別；(2)以ICF為結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)構(gòu)建的日常生活活動(dòng)能力量表，包括12個(gè)條目。各條目評(píng)分均采用Likert 5級(jí)計(jì)分，其中，“獨(dú)立完成，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)”計(jì)0分，“在他人語(yǔ)言指導(dǎo)或照護(hù)下能夠完成”計(jì)1分，“需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主”計(jì)2分，“主要靠幫助，自身能配合”計(jì)3分，“完全需要他人提供幫助”計(jì)4分，量表總分范圍0～48分，得分越高，說(shuō)明失能程度越重；(3)Barthel指數(shù)，包括步行、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、如廁、大便控制、小便控制10個(gè)條目，總分在0～100分之間，得分越高，表示日常生活活動(dòng)能力越好。該量表根據(jù)總分可劃分為5個(gè)等級(jí)，100分為能力完好，61～99分為輕度受損；41～60分為中度受損，21～40分為重度受損，≤20分為極重度受損。

1.2.2 資料收集方法：北京市參與老年人評(píng)估工作的評(píng)估人員，經(jīng)過(guò)該研究工具的統(tǒng)一培訓(xùn)，采用一對(duì)一的方式詢(xún)問(wèn)老年人的一般資料，并對(duì)老年人基本功能狀況進(jìn)行評(píng)估后完成在線(xiàn)調(diào)查問(wèn)卷填寫(xiě)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估4878位老年人，有效問(wèn)卷4590例，有效評(píng)估率為94.1%。被評(píng)估者年齡60～104歲，平均(81.83±9.13)歲，其中，男2054例(44.7%)，女2536例(55.3%)。

2.2 信效度驗(yàn)證

2.2.1 量表的條目區(qū)分度：項(xiàng)目分析中，臨界比均>3.000；各條目和總分的相關(guān)性在0.806～0.945(P<0.001)；校正各條目和總分的相關(guān)性在0.768～0.933(P<0.001)；條目共同性為0.637～0.895，均≥0.200；條目因素負(fù)荷在0.789～0.946，均≥0.450；條目刪除后的Cronbach’sα系數(shù)均≤量表總Cronbach’sα系數(shù)(0.978)。詳見(jiàn)表1。

表1 日常生活活動(dòng)能力量表?xiàng)l目區(qū)分度分析(n=4590)

2.2.2 量表的效度分析

2.2.2.1 結(jié)構(gòu)效度分析：結(jié)構(gòu)效度中，探索性因子分析中KMO值為0.956，Bartlett球形檢驗(yàn)值為82828.424(P<0.01)，表明可采用探索性因子分析。采用直交轉(zhuǎn)軸的最大變異法，得到1個(gè)特征值>1的因子，條目負(fù)荷在0.798～0.946，共同性在0.637～0.895，累計(jì)解釋變異量為80.602%。

2.2.2.2 校標(biāo)效度分析：校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度中，將Barthel指數(shù)的條目作為效標(biāo)進(jìn)行分析。日常生活活動(dòng)能力量表和Barthel指數(shù)對(duì)應(yīng)條目的r值在-0.694～-0.986(P<0.01)，具有較強(qiáng)相關(guān)性，見(jiàn)表2。

表2 日常生活活動(dòng)能力量表和Barthel指數(shù)條目校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度(n=4590)

2.2.3 量表的信度分析：信度分析中，Cronbach’sα系數(shù)為0.978，折半信度為0.957。

2.3 能力等級(jí)的劃分 采用組平均距離聚類(lèi)方法，對(duì)量表總分進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析。量表總分劃分為5個(gè)等級(jí)，其中，“0分”為完全正常，“1～14分”為輕度失能，“15～25分”為中度失能，“26～39分”為重度失能，“40～48分”為極重度失能。

2.4 老年人能力狀態(tài)評(píng)估結(jié)果 日常生活活動(dòng)能力量表的總分平均為(28.84±16.86)分，條目均分為(2.40±1.41)分，最小值為0分，最大值為48分。完全正常226例(4.9%)，輕度失能1046例(22.8%)，中度失能643例(14.0%)，重度失能872例(19.0%)，極重度失能1803例(39.3%)。各條目得分情況見(jiàn)表3。

表3 日常生活活動(dòng)能力量表各條目得分情況(分，n=4590)

2.5 等級(jí)劃分比較 將日常生活活動(dòng)能力量表極重度失能等級(jí)與Barthel指數(shù)極重度受損等級(jí)進(jìn)行配對(duì)χ2檢驗(yàn)，Kappa值為0.875(P<0.01)，一致性較好。見(jiàn)表4。McNemar檢驗(yàn)P<0.01，說(shuō)明兩個(gè)工具分級(jí)水平尚存在差異。

表4 日常生活活動(dòng)能力量表和Barthel指數(shù)極重度失能結(jié)果比對(duì)(n=4590)

3 討論

3.1 中國(guó)版日常生活活動(dòng)能力量表構(gòu)建的意義 根據(jù)《2020-中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》[9]，截至2019年底，全國(guó)60歲以上的老年人口為2.54億人，占全國(guó)人口的18.1%。隨著人口老齡化的逐漸加重和老年人身體功能的下降，老年人的失能問(wèn)題被廣泛關(guān)注。如《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況跟蹤》《中國(guó)健康與養(yǎng)老調(diào)查》《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查》等國(guó)內(nèi)幾項(xiàng)大型調(diào)查均調(diào)查了老年人的失能狀況，通過(guò)數(shù)項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)和工具性日常生活活動(dòng)的能力水平進(jìn)行失能判定[10-11]。在長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外第一代評(píng)定老年人失能水平的量表即為Barthel指數(shù)，在我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)，Barthel指數(shù)仍被廣泛應(yīng)用[12]，國(guó)內(nèi)本土日常生活活動(dòng)能力測(cè)量工具開(kāi)發(fā)尚屬空白。本研究依據(jù)ICF的理論體系[8]進(jìn)行中國(guó)版日常生活活動(dòng)能力測(cè)量工具的構(gòu)建，ICF是反映健康和功能的分類(lèi)體系，具有標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言編碼，既保證了功能測(cè)量的平衡性又可以在世界范圍內(nèi)被承認(rèn)和應(yīng)用。另外，在條目選擇上，本研究借鑒了國(guó)外最新一代長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估工具，包括德國(guó)的NBA[5]、日本的要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表[6]、美國(guó)的CARE[7]等工具，在描述日常生活活動(dòng)能力模塊逐步精細(xì)化刻畫(huà)基本日常生活能力的條目發(fā)展趨勢(shì)，選擇了12個(gè)最優(yōu)表達(dá)老年人日常生活功能水平的條目。在條目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)上，統(tǒng)一了條目評(píng)價(jià)方式，在保證條目區(qū)分度的同時(shí)可以進(jìn)行模型驗(yàn)證，規(guī)避了Barthel指數(shù)的不足之處。該工具既可以獨(dú)立用于老年人日常生活能力水平的普查工作，也可用于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的失能標(biāo)準(zhǔn)或用于描述老年人能力的模塊之一。與其他功能模塊進(jìn)行自由組合，構(gòu)建新的工具可實(shí)現(xiàn)靈活自主地進(jìn)行工具信效度驗(yàn)證和等級(jí)模型的構(gòu)建，使工具的開(kāi)發(fā)更具科學(xué)性。同時(shí)，基于ICF標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言體系構(gòu)建的本工具確保了國(guó)際上使用的通用性。

3.2 中國(guó)版日常生活活動(dòng)能力量表具有良好的信效度水平 通過(guò)項(xiàng)目分析、探索性因子分析、Cronbach’s α系數(shù)和折半信度，該量表呈現(xiàn)較好的信效度水平。所有條目均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的區(qū)分度、一致性和同質(zhì)性。Cronbach’s α系數(shù)和折半信度均>0.900，條目呈現(xiàn)極好的內(nèi)在一致性[13]。本量表分析后并未降維出其他維度，說(shuō)明量表整體為同一本質(zhì)，這也表明條目測(cè)評(píng)方向上均為日常生活活動(dòng)能力，該工具可以作為描述日常生活能力的獨(dú)立工具或整合工具的日常生活能力功能模塊。

3.3 中國(guó)版日常生活活動(dòng)能力量表優(yōu)于Barthel指數(shù) 新量表與Barthel指數(shù)在總分和各條目相關(guān)性r值在-0.694～-0.986(P<0.01)，具有強(qiáng)相關(guān)性。通過(guò)極重度失能等級(jí)劃分結(jié)果的比較，配對(duì)χ2檢驗(yàn)顯示Kappa值為0.875(P<0.01)，呈現(xiàn)較好一致性。然而，兩種工具在極重度失能判定上尚存在差異，本研究中共有6.1%的個(gè)案存在分級(jí)差異，其中，0.7%是新工具將Barthel指數(shù)認(rèn)定非極重度失能劃分到極重度失能，5.4%是新工具將Barthel指數(shù)認(rèn)定極重度失能劃分到非極重度失能，經(jīng)過(guò)分析，Barthel指數(shù)的分級(jí)模型缺乏科學(xué)驗(yàn)證過(guò)程，日常生活活動(dòng)能力量表比Barthel指數(shù)在篩選失能的時(shí)候更為嚴(yán)格，對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障人群篩選更精準(zhǔn)，該日常生活活動(dòng)能力量表優(yōu)于Barthel指數(shù)。

3.4 中國(guó)版日常生活活動(dòng)能力量表具有本土化優(yōu)勢(shì) 我國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，也是人口老齡化發(fā)展速度最快的國(guó)家之一。為適應(yīng)我國(guó)人口老齡化現(xiàn)狀和養(yǎng)老服務(wù)體系進(jìn)展情況，本研究工具具有以下優(yōu)勢(shì)：第一， Barthel指數(shù)量表是上世紀(jì)60年代采用的評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力的工具，彼時(shí)專(zhuān)家在描述功能方面以人力作為主要解決功能障礙的方式，描述功能時(shí)往往以混合式功能作為條目，如穿衣。隨著人口老齡化進(jìn)程的加重和智能化輔具的應(yīng)用，采取細(xì)致性功能描述以發(fā)揮老年人殘存功能是評(píng)估調(diào)整的方向，本研究在Barthel指數(shù)的基礎(chǔ)上新增了兩個(gè)條目，將上下肢功能進(jìn)行區(qū)分描述，如穿脫上衣和穿脫下衣，上半身修飾和下半身修飾，以更好適應(yīng)當(dāng)前智慧養(yǎng)老的需求。第二，上世紀(jì)60年代，由于對(duì)應(yīng)評(píng)估的養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)施手段較為單一，Barthel指數(shù)量表采用較粗的評(píng)價(jià)等級(jí)，隨著智能化養(yǎng)老服務(wù)的進(jìn)展和互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用普及，需要更精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以對(duì)接養(yǎng)老服務(wù)，本研究的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)按照0～4分的5級(jí)評(píng)分法，較Barthel指數(shù)量表的2級(jí)或3級(jí)評(píng)分能更精準(zhǔn)表現(xiàn)功能障礙程度，從而根據(jù)不同的功能障礙程度給予不同的養(yǎng)老服務(wù)。因此，該工具具有本土化應(yīng)用的意義和優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，本研究構(gòu)建的日常生活活動(dòng)能力量表在Barthel指數(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行了優(yōu)化，經(jīng)驗(yàn)證具有較好的信效度水平且等級(jí)劃分上優(yōu)于Barthel指數(shù)，可替代Barthel指數(shù)應(yīng)用于老年人日常生活活動(dòng)能力測(cè)量或長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能人群篩選。然而，本研究?jī)H圍繞現(xiàn)階段功能解決的方式反映日常生活活動(dòng)能力，隨著穿戴設(shè)備、機(jī)械內(nèi)骨骼等科技進(jìn)步和智能化養(yǎng)老模式進(jìn)展，需要對(duì)其進(jìn)一步修訂更新。