《2020中國糖尿病足診治指南》護理實踐內(nèi)容解讀

盧湘 白姣姣

我國糖尿病患病率呈逐年上升趨勢，老年人是糖尿病的高發(fā)人群，最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國60～69歲人群的糖尿病患病率為28.8%，≥70歲人群的患病率為31.8%[1]。糖尿病足是導(dǎo)致我國老年糖尿病病人致殘、致死的嚴重慢性并發(fā)癥之一，提供適宜的糖尿病足護理方案對防治老年糖尿病足具有重大的臨床意義?！吨袊悄虿∽阍\治指南》[2](以下簡稱“指南”)中闡述了糖尿病足護理的相關(guān)內(nèi)容，本文對指南中糖尿病高危足篩查、糖尿病高危足與糖尿病足的下肢康復(fù)運動、糖尿病足的感染識別以及糖尿病足的創(chuàng)面護理等內(nèi)容進行解讀，為老年糖尿病足護理的規(guī)范開展提供科學(xué)依據(jù)。

1 早期篩查老年糖尿病高危足

老年糖尿病病人大多生活在社區(qū)，加之糖尿病足早期沒有明顯癥狀而不易察覺。因此，糖尿病高危足的識別和篩查對防治老年糖尿病足具有重大意義，是預(yù)防糖尿病足的首要任務(wù)。指南指出，糖尿病高危足是指糖尿病病人未出現(xiàn)足潰瘍但存在周圍神經(jīng)病變，不管是否存在足畸形或周圍動脈病變或足潰瘍史或截肢(趾)史。不同地區(qū)糖尿病高危足的發(fā)生率各不相同，成都、北京及廣東省的糖尿病高危足發(fā)生率分別為36.1%[3]、47.1%[4]和64.8%[5]。老年人是糖尿病高危足的主流人群，目前臨床上糖尿病高危足篩查尚未成為糖尿病常規(guī)護理的一部分，老年病人直至出現(xiàn)嚴重的足潰瘍才到醫(yī)院就治，此時治療糖尿病足潰瘍已非常困難，嚴重影響了病人的生活質(zhì)量，同時也給家庭和社會帶來巨大的負擔(dān)。而早期篩查高危足，并依據(jù)風(fēng)險等級進行分級管理能夠提高老年糖尿病高危足的管理效果，對糖尿病足的防治具有積極作用[6]，應(yīng)進行廣泛推廣。

2 積極進行下肢運動康復(fù)

指南強調(diào)，對于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)-缺血型糖尿病高危足病人，運動康復(fù)是一種安全有效的治療方式，可以提高病人的運動功能。此外，下肢運動康復(fù)還可以增加糖尿病高危足病人的踝肱指數(shù)和足部動脈峰值血流速度，并隨著運動天數(shù)的增加，下肢血流的改善效果會更顯著，可有效防止糖尿病高危足轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿∽鉡7]。常規(guī)步行訓(xùn)練操作簡單，運動強度適中，易被老年病人接受，有利于延遲間歇性跛行癥狀的發(fā)生[8]。平板步行訓(xùn)練可改善平衡功能，提高步行能力，促進下肢運動功能恢復(fù)，改善老年糖尿病病人間歇性跛行癥狀[9]。北歐健步走訓(xùn)練減輕下肢運動負荷，降低疲勞感和疼痛感，適用于身體功能下降、擔(dān)心摔倒、產(chǎn)生疼痛等原因難以或不敢快速行走的老年病人。對于高齡及各種原因?qū)е碌幕顒幽芰Σ患颜?，不宜進行有氧步行訓(xùn)練時，應(yīng)選擇下肢抗阻運動訓(xùn)練[8]。

下肢缺血是延遲糖尿病足潰瘍愈合，致使糖尿病足潰瘍成為慢性難愈性傷口的重要因素。因此，糖尿病足潰瘍治療的關(guān)鍵是改善下肢組織血液供應(yīng)。對于老年糖尿病足潰瘍病人，可推薦其進行非負重運動。非負重運動是指髖、膝、踝關(guān)節(jié)不負載任何重量，肢體遠端自由活動的一項運動。運動時病人常處于仰臥位、坐位，既能避免患足底受壓，又利于改善下肢血液循環(huán)，促進潰瘍愈合[10]。Buerger運動是廣泛應(yīng)用的一種老年病人非負重康復(fù)訓(xùn)練，通過患肢動靜脈系統(tǒng)被動性快速的充盈和排空，加速側(cè)支循環(huán)建立，改善病變血管遠端的組織供血，減輕患肢缺血癥狀[8]。

3 明確糖尿病足感染與程度分級

糖尿病足感染(diabetic foot infection,DFI)是糖尿病病人足踝以下部位的感染，包括蜂窩織炎、皮膚淺表感染性潰瘍、深部軟組織感染、骨髓炎、壞疽等。DFI是老年糖尿病足預(yù)后的獨立影響因素，糖尿病足潰瘍病人中高達80%會合并感染[11]，與病人住院頻率、住院時間密切相關(guān)，足部感染占糖尿病足病人截肢原因的90%[12]，是截肢和死亡的最重要原因之一。

DFI臨床表現(xiàn)并不特異，一旦漏診、誤診會延誤治療時機，導(dǎo)致病情加重，影響預(yù)后。因此，糖尿病足的規(guī)范治療需要對DFI做出明確判斷，并進行嚴重程度分級。DFI的診斷不能僅依靠傷口分泌物的培養(yǎng)，而要依靠臨床表現(xiàn)，包括傷口的局部反應(yīng)和全身的炎癥反應(yīng)。指南推薦國際糖尿病足工作組及美國感染病學(xué)會制定的糖尿病足感染的診斷及分級系統(tǒng)對糖尿病足有無感染進行判定，并依據(jù)感染范圍和臨床表現(xiàn)進行輕、中、重的嚴重程度分級(表1)。此種方法也是目前國內(nèi)外普遍應(yīng)用的方法，其評估結(jié)果決定了抗生素的使用方案、劑量以及方法等，并決定了是否需要住院治療以及外科干預(yù)的時機，為DFI的精準治療提供依據(jù)。

表1 糖尿病足感染的診斷及分級系統(tǒng)

4 選擇適宜的創(chuàng)面護理方案

4.1 清創(chuàng) 清創(chuàng)指去除壞死組織、滲液、夾雜物以及細胞性負荷，以促使傷口愈合，是治療糖尿病足潰瘍的重要步驟，也是潰瘍愈合的先決條件。目前臨床常用的清創(chuàng)方法包括手術(shù)清創(chuàng)、蠶食清創(chuàng)、聯(lián)合清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)、酶類清創(chuàng)、生物清創(chuàng)等[13]。每種清創(chuàng)方法各有優(yōu)缺點，需清楚了解不同清創(chuàng)方法的適用范圍，比較不同清創(chuàng)方法的安全性、有效性、實用性和經(jīng)濟性，同時依據(jù)糖尿病足潰瘍的特點、病人的耐受性、血糖及感染的控制情況等做出適宜選擇。通常，Wagner 1級糖尿病足選擇機械性清創(chuàng)、自體清創(chuàng)或二者結(jié)合；Wagner 2級糖尿病足選擇蠶食清創(chuàng)法，逐步清除壞死組織；Wagner 3級糖尿病足可選擇外科清創(chuàng)聯(lián)合機械清創(chuàng)；Wagner 4級糖尿病足濕性壞疽者在血糖、感染控制良好的情況下選擇蠶食清創(chuàng)法，干性壞疽者則應(yīng)保持原位，同時定期檢查預(yù)防足外傷的發(fā)生；Wagner 5級糖尿病足的清創(chuàng)主要是保持引流通暢，為后期截肢做好準備[14]。

4.2 敷料選擇 敷料選擇應(yīng)符合敷料應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證，同時基于傷口的評估結(jié)果，全面考慮潰瘍的類型、分級以及是否感染等做出綜合判斷。理想的敷料能夠保持濕潤的傷口環(huán)境、良好的氣體交換和滲液吸收，并能夠隔絕細菌和控制感染。常見的敷料包括水膠體敷料、水凝膠敷料、泡沫敷料、藻酸鹽類敷料、含抗感染成分敷料、含生長因子敷料、含基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑敷料、組織工程皮膚替代物等。局部抗感染治療是處理糖尿病足的關(guān)鍵措施之一，在含抗感染成分敷料里，銀離子敷料具有廣譜殺菌、作用時間長、無人體毒性以及不產(chǎn)生耐藥等特點，是目前應(yīng)用最為廣泛的局部抗感染敷料。在清創(chuàng)階段優(yōu)選水凝膠敷料，加速自溶性清創(chuàng)；肉芽組織形成時，泡沫敷料和低黏附敷料效果較好，可以減輕敷料揭開時對新鮮肉芽組織的損傷；在上皮化時，水膠體和低黏度敷料較適合。

4.3 負壓引流 負壓引流能有效提高創(chuàng)面愈合率、縮短愈合時間、降低截肢風(fēng)險、不良反應(yīng)小，適用于不能耐受多次手術(shù)清創(chuàng)的老年病人，是一種更為安全的糖尿病足治療方式。目前，負壓引流值的范圍尚未統(tǒng)一。負壓值的調(diào)整應(yīng)從病人全身狀況、創(chuàng)面的大小和深度、有無活動性出血、滲出液的量等多方面考慮，老年、消瘦、凝血功能差的病人應(yīng)適當(dāng)調(diào)低負壓值[15]。負壓引流標準負壓為-125 mmHg，當(dāng)病人感到疼痛或出血過多時，負壓調(diào)整為-(75～100) mmHg[16]。指南強調(diào)對糖尿病足尤其是足趾創(chuàng)面應(yīng)注意避免壓力設(shè)置過高，避免因負壓材料和貼膜覆蓋、固定不當(dāng)導(dǎo)致相鄰足趾壓迫損傷[2]。對于分泌物較黏稠的傷口，可以使用滴灌式負壓吸引技術(shù)；負壓時可以運用生理鹽水、含銀離子溶液及具有抗菌功能和促進創(chuàng)面修復(fù)功能的生長因子等浸漬沖洗治療；對于感染未有效控制的創(chuàng)面應(yīng)慎用持續(xù)封閉式負壓吸引。

4.4 物理療法 目前，臨床上常用的物理治療方法包括超短波、紫外線、遠紅外線、半導(dǎo)體激光、氣壓循環(huán)及高壓氧等[17-18]。超短波可以減少滲出，抑制細菌生長與繁殖，升高病人體內(nèi)抗體和補體水平，增強白細胞的吞噬功能，提高機體免疫力，使急性炎癥消散。紫外線穿透力強，低強度局部照射能擴張深部血管，加快血液循環(huán)，有利于吸收和消散炎癥及水腫，同時刺激與加強人體防御免疫功能，發(fā)揮抗炎作用。遠紅外線具有一定殺菌作用，同時可引起末梢小動脈和毛細血管擴張，改善局部循環(huán)，促進炎癥吸收，利于肉芽組織形成，促進潰瘍愈合。半導(dǎo)體激光可促進ATP生成，促進新生血管形成與生長，并使血液中吞噬細胞數(shù)量增多，提高機體免疫功能，還可激活纖溶系統(tǒng)，降低纖維蛋白原水平，增加血紅蛋白和紅細胞含量，加強紅細胞的攜氧能力和變形能力，降低血小板和紅細胞聚集率，從而改善血液循環(huán)。氣壓循環(huán)儀的治療機理是將氣壓均勻地由遠端至近端方向作用于患肢，隨著壓力的逐漸增加，使得遠端局部動脈血管血供增加，從而改善末梢血供及氧供情況。高壓氧治療能改善組織缺氧、減少炎癥反應(yīng)、限制感染、抗氧化應(yīng)激，并促進成纖維細胞增殖、膠原蛋白和血管生成，從而促進潰瘍愈合。

4.5 減壓治療 減壓是糖尿病足的治療原則之一，對潰瘍愈合和預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)意義重大。減壓治療應(yīng)貫穿于糖尿病足治療的全過程，首先要對糖尿病足潰瘍進行評估，然后根據(jù)潰瘍類型、潰瘍部位、是否伴有感染或缺血進行減壓治療。減壓治療包括使用足部減壓器具、去除過度角化增生的組織及局部應(yīng)用減壓貼。常用的糖尿病足專用減壓支具包括可拆卸齊踝高減壓裝置、不可/可拆卸齊膝高減壓裝置、可調(diào)整鞋具、分趾器或矯形器等[19]。對于不耐受上述減壓裝置的病人，可推薦使用減壓鞋、支具鞋或短期定制鞋，對于存在足部畸形的病人推薦使用治療鞋、定制鞋墊或足底矯形器。去除過度角化增生的組織由糖尿病足專科護士進行，操作前用3 ℃左右的溫水浸泡雙足15～30 min軟化角化組織，修剪不宜過深，用力不可過猛，可分次完成，不要損傷正常皮膚。減壓貼是一種泡沫敷料，由3～4 mm泡沫墊及高透氣材料背襯組成，具有親膚、不刺激、順應(yīng)性及減壓的特點，能有效降低受壓部位的壓強[20]。

4.6 中醫(yī)療法 中醫(yī)療法作為治療糖尿病足的有效手段，在改善臨床癥狀、減輕病人痛苦方面發(fā)揮了積極作用。中醫(yī)治療糖尿病足的方法主要有內(nèi)治法、外治法和綜合療法，具體包括中藥外洗、貼敷法、箍圍法、針灸、中藥濕敷、艾灸、推拿按摩、祛腐清筋術(shù)等。指南依據(jù)疾病分期對糖尿病足的中醫(yī)療法做出了總結(jié)：(1)發(fā)病早期(炎癥壞死期)：濕熱毒盛，局部紅腫，瘡面糜爛，有膿腔，穢臭難聞，肉腐筋爛。宜清熱解毒祛腐為主，外用箍圍療法，方選如意金黃散等；創(chuàng)面清洗可加用復(fù)方黃柏液等；創(chuàng)面可選九一丹，清創(chuàng)后可選用涂有九一丹或復(fù)方黃柏液浸濕的紗條放入竇道引流及外敷于創(chuàng)面。(2)發(fā)病中期(肉芽增生期)：邪正交爭，瘡面分泌物少，異味輕，肉芽漸紅。宜祛腐生肌為主，方選紅油膏、京萬紅軟膏外敷。(3)發(fā)病后期(瘢痕長皮期)：毒去正盛，瘡面干凈，肉芽嫩紅。宜生肌長皮為主，方選生肌玉紅膏，清創(chuàng)后將生肌玉紅膏涂于創(chuàng)面上。

隨著老年糖尿病發(fā)病率的逐年增加，老年糖尿病足潰瘍的發(fā)病率也不斷上升，成為老年糖尿病病人致殘致死的主要原因之一。防治糖尿病足，提供適宜的糖尿病足創(chuàng)面護理方案具有重大的臨床意義。