不同糖化血紅蛋白水平對冠心病患者冠狀動脈微循環(huán)阻力的影響

李莉

(平頂山市第二人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 平頂山 467000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是臨床常見、高發(fā)的心血管疾病，冠狀動脈粥樣硬化為冠心病的病理基礎(chǔ)，膽固醇升高、脂肪沉積等均會引起冠狀動脈粥樣硬化。糖尿病患者合并冠心病的比例相對較高，這說明高血糖是冠狀動脈粥樣硬化的高危因素，與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。糖化血紅蛋白是血糖檢測中的常用指標(biāo)，能對患者近期8～12周的血糖控制情況進(jìn)行有效反應(yīng)，且應(yīng)激反應(yīng)對糖化血紅蛋白的影響較小。

冠狀動脈微循環(huán)一般是指毛細(xì)血管、細(xì)動脈、細(xì)靜脈等直徑小于150 μm的血管組成的微循環(huán)系統(tǒng)，是人體心臟正常運作維持正常生理功能的重要環(huán)節(jié)[1-2]。冠狀動脈微循環(huán)具備很多重要功能，例如心肌灌注和血流的調(diào)節(jié)作用，同時也是心肌代謝的主要場所，在近年的研究報告[3]中，急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)術(shù)后不良預(yù)后的主要影響因素是術(shù)后微循環(huán)受損。臨床研究報告顯示冠狀動脈微循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)異常是導(dǎo)致患者發(fā)生急性心肌梗死、冠心病等心血管疾病的重要因素之一。微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)是評價冠狀動脈微循環(huán)及患者病情控制狀況的客觀指標(biāo)，IMR與機(jī)體微血管阻力具有較好的相關(guān)性[4]。糖化血紅蛋白是血糖與血紅蛋白相結(jié)合后所生成的產(chǎn)物，測定前8～12周內(nèi)的患者平均血糖水平都可以得到反應(yīng)，而且在數(shù)周之內(nèi)[5]。測定結(jié)果幾乎不受患者的用藥、飲食等因素的影響。在以往的研究中發(fā)現(xiàn)[6]，糖化血紅蛋白能夠很好地預(yù)測心血管疾病發(fā)生狀況。本次研究根據(jù)冠心病患者糖化血紅蛋白(HbAlc)反應(yīng)患者血糖水平并探討其對冠心病2型糖尿病患者冠狀動脈的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)前瞻性研究方案選取2019年7月至2020年7月于本院接受治療的228例冠心病患者為研究對象，按照糖化血紅蛋白水平分為糖尿病組和非糖尿病組。糖尿病組172例，其中男性117例，女性55例；年齡34～67歲，平均(56.35±7.07)歲；病程3～14年，平均(7.68±1.28)年。非糖尿病組56例，男性31例，25例；年齡32～66歲，平均(55.39±7.41)歲；病程2～13年，平均(7.78±1.34)年。所有患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)平頂山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，符合相關(guān)倫理標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病并符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者年齡18～65歲，臨床資料齊全；(3)糖尿病患者符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[7]，空腹血糖3.9～6.1 mmol/L餐 后2 h血 糖3.9～7.8 mmol/L；(4)患者意識清晰，認(rèn)知功能良好；(5)患者及其家屬對本次研究知情、同意參加，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并惡性腫瘤；(2)患者有嚴(yán)重肝臟、腎臟功能性損傷疾??；(3)患者有呼吸功能衰竭、急性心肌梗死等疾?。?4)妊娠期、分娩期、哺乳期婦女；(5)排除存在腦血管疾病患者、繼發(fā)性高血壓患者。

1.2 方法

1.2.1 血液樣本采集與檢測

患者入院后采集清晨空腹靜脈血液5 mL行常規(guī)離心操作，離心速度為1500 r/min，離心時間為20 min，操作完成后取上層清液進(jìn)行檢測。糖化血紅蛋白水平檢測：采用高壓液相法(上海浦科生物技術(shù)有限公司)檢測血清HbAlc指標(biāo)水平，對比不同組患者HbAlc指標(biāo)水平 異同。

1.2.2 IMR值測定及計算

調(diào)整壓力傳感器主動脈壓力為0，并將壓力導(dǎo)絲體外零點進(jìn)行校正。從冠狀動脈口送入6 F指引導(dǎo)管，并向冠狀動脈內(nèi)注射250 μg硝酸甘油防止患者出現(xiàn)血管痙攣，此時將壓力導(dǎo)絲送至冠狀動脈口。校正壓力導(dǎo)絲頭的壓力和導(dǎo)管壓力保持一致，并調(diào)整至與主動脈平均壓力基本接近。調(diào)整完成后將壓力導(dǎo)絲頭伸入至機(jī)體冠狀動脈狹窄病變遠(yuǎn)端2/3處，從指引導(dǎo)管中注入0.10%氯化鈉3 mL，通過顯示的熱稀釋乳腺得出傳導(dǎo)時間，共測量3次。通過上述方法得出靜息狀態(tài)下的平均傳導(dǎo)時間(bTmn)、充血狀態(tài)下的平均傳導(dǎo)時間(hTmn)、Pa、Pd。Pw為冠狀動脈契壓。IMR值計算：當(dāng)機(jī)體冠狀動脈為輕度狹窄、中度狹窄且患者血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)＞0.80時，IMR=hTmn×Pd；當(dāng)機(jī)體冠狀動脈重度狹窄、FFR≤0.80時，IMR=hTmn×Pa[(Pd-Pw)/(Pa-Pw)]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 各組一般資料

采用調(diào)查問卷的形式，采集各亞組患者的基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓史。

1.3.2 IMR值、HbAlc指標(biāo)

觀測及采集各組IMR值、HbAlc指標(biāo)數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較。比較包括：(1)進(jìn)行兩組(糖尿病組與非糖尿病組)比較；(2)進(jìn)行糖尿病組內(nèi)各亞組(亞組A：4.00%≤HbAlc＜6.00%組，36例； 亞 組B：6.00%≤HbAlc＜7.00%組，49例；亞 組C：7.00%≤HbAlc＜8.00%組，51例； 亞 組D：HbAlc≥8.00%組，36例。4個不同HbAlc水平亞組)比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將采集到的數(shù)據(jù)再Excel 2016中進(jìn)行整理歸類，使用SPSS 23.0進(jìn)行研究資料的統(tǒng)計分析。觀測資料中的計量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗，以±s描述。兩組間的比較為成組t檢驗。多組間的比較為單因素方差分析(統(tǒng)計量為F)+兩兩比較LSD-t檢驗(統(tǒng)計量LSD-t)。計數(shù)資料以%描述。組間比較為χ2檢驗。統(tǒng)計推斷的檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病組不同HbAlc水平患者一般資料比較

采用單因素方差分析糖尿病組不同HbAlc水平患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，采用卡方檢驗分析糖尿病組不同HbAlc水平患者性別、長期吸煙史、高血壓史，對比所有組別的基礎(chǔ)參數(shù)差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 糖尿病組不同HbAlc水平患者一般資料比較[n(%)，±s]

表1 糖尿病組不同HbAlc水平患者一般資料比較[n(%)，±s]

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 BMI/(kg/m2) 長期吸煙史 高血壓史男性 女性A組 3623(63.89) 13(36.11) 56.06±7.2623.65±7.417(19.44) 11(30.56)B組 4928(57.14) 21(42.86) 57.37±7.1224.61±7.0310(20.41) 15(30.61)C組 5130(58.82) 21(41.18) 54.92±6.9825.39±8.149(17.65) 16(31.37)D組 3625(69.44) 11(30.56) 56.06±7.6223.24±7.108(22.22) 12(33.33)χ2/F 1.5940.9600.7030.2960.089 P 0.6610.4130.5510.9610.993

2.2 兩組IMR值、HbAlc指標(biāo)水平比較

采用獨立樣本t檢驗分析糖尿病組與非糖尿病組IMR值、HbAlc指標(biāo)水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病組IMR值、HbAlc指標(biāo)水平明顯高于非糖尿病組，兩組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組IMR值、HbAlc指標(biāo)水平比較(±s)

表2 兩組IMR值、HbAlc指標(biāo)水平比較(±s)

組別 例數(shù) IMR HbAlc/%糖尿病組 17228.70±9.357.30±1.56非糖尿病組 5618.47±3.474.21±0.24 t 12.02925.082 P＜0.001 ＜0.001

2.3 糖尿病組不同HbAlc指標(biāo)水平患者IMR值、HbAlc指標(biāo)水平比較

將糖尿病組不同HbAlc指標(biāo)水平患者的IMR值、HbAlc指標(biāo)水平進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)：不同HbAlc水平患者的IMR值具有顯著性差異，四組數(shù)據(jù)對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 糖尿病組不同HbAlc指標(biāo)水平患者IMR值、HbAlc指標(biāo)水平比較(±s)

表3 糖尿病組不同HbAlc指標(biāo)水平患者IMR值、HbAlc指標(biāo)水平比較(±s)

注：與A組比較，①P＜0.05；與B組比較，②P＜0.05；與C組比較，③P＜0.05。

組別 例數(shù) IMR HbAlc/%A組 3618.47±3.545.03±0.62 B組 4924.36±9.16① 6.51±1.04①C組 5131.84±12.47①② 7.49±1.25①②D組 3640.39±13.68①②③ 10.36±2.18①②③F 30.46096.389 P＜0.001 ＜0.001

3 討 論

HbAlc是機(jī)體中血糖與血紅蛋白結(jié)合的一種產(chǎn)物，一般能夠直接反映患者測定前10周左右的平均血糖水平，且測量時不受患者3周內(nèi)飲食、用藥情況等因素的影響，因此臨床常用來作為患者平均血糖水平的檢測指標(biāo)[8]。HbAlc與患者發(fā)生心血管疾病具有密切關(guān)系，能夠起到一定的預(yù)示作用，且臨床研究[9-10]表示機(jī)體HbAlc指標(biāo)水平每增加1%，患者心血管疾病導(dǎo)致的死亡率上升20%左右，因此對HbAlc指標(biāo)密切觀察并制定治療方案能夠有效提高心血管疾病患者的治療效果，同時也能夠?qū)颊叩募膊顩r進(jìn)行評估。多項研究[8，11-12]表明，冠心病患者發(fā)生糖代謝異常的風(fēng)險較高，而反過來血糖水平的持續(xù)性上升又會使得冠心病發(fā)生風(fēng)險大大增加，血糖水平的升高也是冠狀動脈發(fā)生病變的重要因素之一，會使患者出現(xiàn)不良循環(huán)，影響患者的生命安全。

本研究中糖尿病患者IMR值隨著HbAlc指標(biāo)水平的逐漸增高，不斷增加，其中D組IMR值與HbAlc指標(biāo)水平最高，A組IMR值與HbAlc指標(biāo)水平最低。究其原因是糖尿病患者HbAlc指標(biāo)水平明顯升高時機(jī)體血糖對內(nèi)皮細(xì)胞的毒性顯著增加，導(dǎo)致機(jī)體血管彈性嚴(yán)重下降，此時血液中的抗血小板聚集作用削弱明顯，最終導(dǎo)致患者發(fā)生血栓，因此表示患者冠狀動脈微循環(huán)的IMR值有所上升[13]。與糖化血紅蛋白水平低的患者相比，糖化血紅蛋白水平高的患者，出現(xiàn)冠狀動脈微循環(huán)障礙的風(fēng)險更高，這可能與高水平糖化蛋白容易引發(fā)炎性反應(yīng)有關(guān)，因此本研究建議冠心病患者在經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后應(yīng)當(dāng)對自身糖化血紅蛋白水平進(jìn)行嚴(yán)格控制，并且在手術(shù)完成后按照醫(yī)生的要求進(jìn)行嚴(yán)格治療，從而確保獲得良好的預(yù)后。

此外，糖尿病組IMR值、HbAlc指標(biāo)水平明顯高于非糖尿病組IMR值、HbAlc指標(biāo)水平。究其原因是糖尿病患者冠狀動脈對鈣離子、甲腎上腺素、起搏性心動過速等導(dǎo)致的血管擴(kuò)張反應(yīng)較非糖尿病患者冠狀動脈輕，提示糖化血紅蛋白水平上升會導(dǎo)致機(jī)體冠狀動脈微循環(huán)的調(diào)節(jié)及平衡機(jī)制的明顯下降[14]。同時使得黏附因子的表達(dá)上調(diào)，對單核細(xì)胞移入管壁吞噬氧化低密度脂蛋白膽固醇的過程產(chǎn)生明顯促進(jìn)作用，最終形成粥樣斑塊和泡沫狀細(xì)胞，導(dǎo)致冠脈硬化的發(fā)生以及阻礙冠狀動脈微循環(huán)。另外糖化血紅蛋白水平可能會對冠狀動脈微循環(huán)的自我調(diào)節(jié)機(jī)制下降產(chǎn)生影響，從而使得基礎(chǔ)冠狀動脈血流量出現(xiàn)下降的現(xiàn)象，同時減弱了冠狀動脈的非依賴性擴(kuò)血管作用和內(nèi)皮依賴性擴(kuò)血管作用[15]。而一氧化氮合成酶活性的下降對血管內(nèi)皮釋放產(chǎn)生抑制作用，內(nèi)皮依賴性擴(kuò)血管功能下降可能與此作用相關(guān)，最終發(fā)生了微循環(huán)障礙。由于波動性高血糖也會對血管的內(nèi)皮功能造成損傷，因此應(yīng)將患者的血糖調(diào)整在正常范圍內(nèi)，血糖控制的加強(qiáng)能夠使得經(jīng)皮冠狀動脈術(shù)中發(fā)生冠脈微循環(huán)損傷的風(fēng)險有效減少[16-17]。有研究[18-19]表明，僅適用藥物治療所能取得的療效有限，尤其是既往有心肌梗死且血栓負(fù)荷較重的患者，因此在實施經(jīng)皮冠狀動脈術(shù)時本研究建議冠脈內(nèi)使用血小板糖蛋白Ⅱb、Ⅲa受體拮抗劑，能夠有效減少冠脈微循環(huán)阻塞，改善心肌灌注狀況。本次研究具有一定的片面性，如選取例數(shù)較少及年限較短等造成樣本數(shù)據(jù)具有一定的片面性，需要在往后的研究中不斷完善[20-21]。

綜上所述，控制Ⅱ型糖尿病患者血糖水平能夠有效降低患者IMR值，即改善患者冠狀動脈微循環(huán)阻力情況，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者HbAlc指標(biāo)水平較高時應(yīng)該密切關(guān)注患者冠狀動脈情況，必要時實施治療方案。