防范醫(yī)療不良事件?；颊甙踩?/h1>
2022-11-30 05:31:26編輯整理本刊編輯唐超
中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng) 2022年21期
編輯整理/本刊編輯 唐超
《患者安全：嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查與報(bào)告》作 者： [英] Russell Kelsey主 譯：王岳 宋奇繁出版社：科學(xué)普及出版社出版時(shí)間：2022年11月
醫(yī)療行為具有風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性。醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都包含了一定程度的內(nèi)在不安全性，可能會(huì)導(dǎo)致患者的不可逆性損傷，甚至病危或死亡。如何平衡醫(yī)療行為及其所產(chǎn)生的傷害，最大限度地保證患者安全，已成為全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。
保證患者安全不僅是全球患者安全聯(lián)盟的長(zhǎng)期任務(wù)和目標(biāo)，也是各國(guó)及其相關(guān)機(jī)構(gòu)的重要職責(zé)，需要大家共同參與，并分享各自所取得的經(jīng)驗(yàn)和方法。醫(yī)療錯(cuò)誤分享得越多，醫(yī)療不良事件發(fā)生的概率就會(huì)逐漸降低。醫(yī)務(wù)人員可以從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而防患于未然。
而在醫(yī)療不良事件的根本原因分析中，要重點(diǎn)審查那些對(duì)患者造成最大傷害的事件，形成嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查與報(bào)告并找到根本原因。然而，實(shí)際上臨床醫(yī)生很少有機(jī)會(huì)接受系統(tǒng)正規(guī)的關(guān)于嚴(yán)重醫(yī)療不良事件調(diào)查與報(bào)告的培訓(xùn)，也很少有機(jī)會(huì)應(yīng)用這些原則、工具和技術(shù)。根本原因分析的原則很容易理解，卻很難在一系列不同的醫(yī)療不良事件類(lèi)型中得以應(yīng)用。醫(yī)務(wù)人員能夠從醫(yī)療不良事件中識(shí)別有用的和有意義的經(jīng)驗(yàn)，其本身就是一項(xiàng)技能，這項(xiàng)技能對(duì)確保識(shí)別和解決醫(yī)療保健系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。
《患者安全：嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查與報(bào)告》一書(shū)通過(guò)案例研究來(lái)解釋如何識(shí)別嚴(yán)重醫(yī)療不良事件，如何進(jìn)行根本原因分析，以及何時(shí)適用坦誠(chéng)的義務(wù)。該書(shū)作者Russell Kelsey醫(yī)生是一位經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生。他曾在英國(guó)和他的家鄉(xiāng)新西蘭擔(dān)任高級(jí)醫(yī)療主任，有著豐富的臨床管理經(jīng)驗(yàn)，接受過(guò)根本原因分析和醫(yī)療不良事件調(diào)查方面的高級(jí)培訓(xùn)，在調(diào)查嚴(yán)重醫(yī)療不良事件這一領(lǐng)域，有著舉足輕重的地位。
該書(shū)共分為15章，作者通過(guò)真實(shí)案例說(shuō)明知識(shí)要點(diǎn)，盡力提供全面細(xì)致的內(nèi)容，使讀者能夠“走進(jìn)”一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療不良事件調(diào)查員的頭腦，詳細(xì)了解醫(yī)務(wù)人員如何進(jìn)行調(diào)查、如何深入思考、如何處理不同領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，以及如何處理和解決調(diào)查過(guò)程中可能面臨的諸多問(wèn)題和困境。
該書(shū)由王岳、宋奇繁擔(dān)任主譯，翻譯此書(shū)就是希望可以幫助醫(yī)務(wù)人員利用案例研究來(lái)調(diào)查醫(yī)療不良事件，并可以解釋如何識(shí)別嚴(yán)重醫(yī)療不良事件，如何對(duì)其進(jìn)行根本原因分析，以及如何履行坦誠(chéng)的義務(wù)。醫(yī)療行為關(guān)乎個(gè)人的生命及其質(zhì)量，無(wú)論您在哪個(gè)國(guó)家工作、哪個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域執(zhí)業(yè)，患者安全問(wèn)題都與您息息相關(guān)?；颊甙踩录?bào)告和學(xué)習(xí)是關(guān)乎安全管理的基本要求，希望該書(shū)可以幫助醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并提高嚴(yán)重醫(yī)療不良事件調(diào)查與報(bào)告的能力，最大限度地防止今后再次發(fā)生類(lèi)似的患者傷害事件，保證患者的安全。
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醫(yī)療行為具有風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性。醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都包含了一定程度的內(nèi)在不安全性，可能會(huì)導(dǎo)致患者的不可逆性損傷，甚至病危或死亡。如何平衡醫(yī)療行為及其所產(chǎn)生的傷害，最大限度地保證患者安全，已成為全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。
保證患者安全不僅是全球患者安全聯(lián)盟的長(zhǎng)期任務(wù)和目標(biāo)，也是各國(guó)及其相關(guān)機(jī)構(gòu)的重要職責(zé)，需要大家共同參與，并分享各自所取得的經(jīng)驗(yàn)和方法。醫(yī)療錯(cuò)誤分享得越多，醫(yī)療不良事件發(fā)生的概率就會(huì)逐漸降低。醫(yī)務(wù)人員可以從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而防患于未然。
而在醫(yī)療不良事件的根本原因分析中，要重點(diǎn)審查那些對(duì)患者造成最大傷害的事件，形成嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查與報(bào)告并找到根本原因。然而，實(shí)際上臨床醫(yī)生很少有機(jī)會(huì)接受系統(tǒng)正規(guī)的關(guān)于嚴(yán)重醫(yī)療不良事件調(diào)查與報(bào)告的培訓(xùn)，也很少有機(jī)會(huì)應(yīng)用這些原則、工具和技術(shù)。根本原因分析的原則很容易理解，卻很難在一系列不同的醫(yī)療不良事件類(lèi)型中得以應(yīng)用。醫(yī)務(wù)人員能夠從醫(yī)療不良事件中識(shí)別有用的和有意義的經(jīng)驗(yàn)，其本身就是一項(xiàng)技能，這項(xiàng)技能對(duì)確保識(shí)別和解決醫(yī)療保健系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。
《患者安全：嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查與報(bào)告》一書(shū)通過(guò)案例研究來(lái)解釋如何識(shí)別嚴(yán)重醫(yī)療不良事件，如何進(jìn)行根本原因分析，以及何時(shí)適用坦誠(chéng)的義務(wù)。該書(shū)作者Russell Kelsey醫(yī)生是一位經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生。他曾在英國(guó)和他的家鄉(xiāng)新西蘭擔(dān)任高級(jí)醫(yī)療主任，有著豐富的臨床管理經(jīng)驗(yàn)，接受過(guò)根本原因分析和醫(yī)療不良事件調(diào)查方面的高級(jí)培訓(xùn)，在調(diào)查嚴(yán)重醫(yī)療不良事件這一領(lǐng)域，有著舉足輕重的地位。
該書(shū)共分為15章，作者通過(guò)真實(shí)案例說(shuō)明知識(shí)要點(diǎn)，盡力提供全面細(xì)致的內(nèi)容，使讀者能夠“走進(jìn)”一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療不良事件調(diào)查員的頭腦，詳細(xì)了解醫(yī)務(wù)人員如何進(jìn)行調(diào)查、如何深入思考、如何處理不同領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，以及如何處理和解決調(diào)查過(guò)程中可能面臨的諸多問(wèn)題和困境。
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