美國臨床藥學(xué)的變革

文/張海蓮 曹凱

最近數(shù)十年，美國臨床藥學(xué)正在發(fā)生一場從優(yōu)化用藥方案到優(yōu)化患者結(jié)局的轉(zhuǎn)型。

和睦家醫(yī)療總藥師張海蓮出生于中國香港地區(qū)，曾在美國加州大學(xué)圣弗朗西斯科分校醫(yī)學(xué)中心攻讀藥學(xué)。這家機構(gòu)是美國最早關(guān)注臨床藥學(xué)的機構(gòu)之一，也是美國最早設(shè)置藥學(xué)博士（Doctor of Pharmacy）專業(yè)學(xué)位的機構(gòu)之一。

畢業(yè)之后，張海蓮就進(jìn)入美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)（Kaiser Permanente）工作，作為臨床藥師在醫(yī)院服務(wù)患者多年。2001年，她和家人一起來到北京，入職剛剛起步的和睦家醫(yī)療，在醫(yī)院已經(jīng)工作21年時間。

盡管中國的醫(yī)院藥師并沒有參加執(zhí)業(yè)藥師資格考試的慣例，但是張海蓮還是通過職業(yè)資格考試，順利拿到中國的“執(zhí)業(yè)藥師”資質(zhì)。最近20年來，盡管一直在北京工作，她也一直關(guān)注著美國臨床藥學(xué)發(fā)展與變革。在新冠肺炎疫情暴發(fā)前的2019年，她還去參加美國臨床藥學(xué)學(xué)院（ACCP）的學(xué)術(shù)會議。

在張海蓮的辦公室內(nèi)，她將自己的中國執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格證和美國執(zhí)業(yè)藥師資格證一起掛在墻上最醒目的位置。她告訴《中國醫(yī)院院長》雜志記者，作為專業(yè)人士，藥師和醫(yī)生將自己的職業(yè)資質(zhì)證明掛在辦公室，是一種職業(yè)慣例，也是職業(yè)榮譽感的體現(xiàn)。

在中美兩國的生活、工作經(jīng)驗，讓張海蓮有機會持續(xù)觀察中美兩國臨床藥學(xué)演進(jìn)?；诔Ｄ甑挠^察，在她看來，中美兩國醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展，不僅變革發(fā)展的總體趨勢基本是吻合的，而且促進(jìn)行業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展的動力也是可以類比的。

藥師培養(yǎng)的進(jìn)階

近三四十年間，中國醫(yī)藥行業(yè)經(jīng)歷重大轉(zhuǎn)型發(fā)展，醫(yī)院藥師逐漸從藥品調(diào)劑向患者服務(wù)轉(zhuǎn)型。盡管在和睦家醫(yī)療工作，張海蓮實際上也是這一轉(zhuǎn)變的參與者和見證者。

在她看來，這一轉(zhuǎn)型發(fā)展過程，在美國藥學(xué)服務(wù)探索發(fā)展過程也曾經(jīng)發(fā)生過，大體上是相似的。張海蓮特別向《中國醫(yī)院院長》雜志記者展示自己收藏的《臨床藥學(xué)在美國：一個職業(yè)的變革》（Clinical Pharmacy in the United States:Transformation of a Profession）一書，提供了一系列美國藥師培養(yǎng)和臨床藥學(xué)發(fā)展的信息和數(shù)據(jù)。

“早年間，美國的藥師甚至也曾經(jīng)有一個自己制作藥劑的階段，也是逐步讓位于日益發(fā)達(dá)的醫(yī)藥企業(yè)?！倍?，由于職業(yè)場所的差異，美國的藥師實際上也可以分為醫(yī)院藥師、藥店藥師兩大群體，但是兩個群體在教育培育、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、行業(yè)監(jiān)管上基本上是統(tǒng)一的。

執(zhí)業(yè)藥師群體的基礎(chǔ)教育培訓(xùn)，在美國大學(xué)歸屬于藥學(xué)院，逐漸發(fā)展出相對獨立的專業(yè)教育體系，跟側(cè)重藥物研發(fā)、生產(chǎn)的藥學(xué)形成區(qū)隔,申請難度大，學(xué)業(yè)壓力也大，學(xué)制往往采取“2+4”的形式。張海蓮特別補充道，美國從2005年開始設(shè)置側(cè)重于執(zhí)業(yè)藥師培養(yǎng)的藥學(xué)博士（Pharm D.）學(xué)位，專注于培養(yǎng)畢業(yè)后在醫(yī)院藥事部門、社會藥店等專業(yè)機構(gòu)工作的專業(yè)技術(shù)人士。

這一專業(yè)學(xué)位的設(shè)置，實際上也是希望持續(xù)促進(jìn)美國藥師從藥品調(diào)劑者向服務(wù)提供者轉(zhuǎn)型。類似的職業(yè)轉(zhuǎn)型，也正是中國醫(yī)院藥事部門和醫(yī)院藥師當(dāng)下正在推動的行業(yè)發(fā)展趨勢。

在美國，“藥學(xué)博士”屬于專業(yè)學(xué)位，跟同屬于專業(yè)學(xué)位的“醫(yī)學(xué)博士”（MD）是相對應(yīng)的。這一學(xué)位設(shè)置以后，逐漸成為在美國作為持證執(zhí)業(yè)藥師的基礎(chǔ)教育培訓(xùn)門檻之一。

在藥學(xué)博士學(xué)習(xí)的最后一年，藥學(xué)生需要進(jìn)行臨床實踐，必須在醫(yī)院藥房、社會藥店，以及醫(yī)院門診、病房輪轉(zhuǎn)；還可以重點選擇部分門臨床科室學(xué)習(xí)臨床知識，“每個地方4～5周，通常8～12個輪轉(zhuǎn)”。

張海蓮補充，從藥學(xué)生到執(zhí)業(yè)藥師，不僅需要完成學(xué)業(yè)，獲得藥學(xué)博士學(xué)位，還要有藥學(xué)實踐經(jīng)歷（Internship）；同時，還有一個關(guān)鍵是通過北美藥師執(zhí)業(yè)考試（North American Pharmacist Licensure Examination）。另外，美國的一部分州（如加州），還要求從業(yè)者通過附加的藥學(xué)考試。只有達(dá)到這些要求，畢業(yè)生才能去藥店或醫(yī)院應(yīng)聘求職。

除此之外，張海蓮還特別強調(diào)補充，跟執(zhí)業(yè)醫(yī)師一樣，美國執(zhí)業(yè)藥師畢業(yè)后教育培訓(xùn)中也在逐步建立規(guī)范化培訓(xùn)體系（Residency），體系側(cè)重于培養(yǎng)更加專業(yè)化的臨床藥師。

一般來說，臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的周期可分為一年或兩年，第一年（PGY1）是通科的輪轉(zhuǎn)，積累并掌握不同學(xué)科的臨床藥學(xué)實踐經(jīng)驗；第二年（PGY2），則是更為專業(yè)化的藥師培訓(xùn)。20世紀(jì)80年代，藥師規(guī)范化培訓(xùn)參與者相對較少，培訓(xùn)基地也不多。不過，時至今日，選擇規(guī)范化培訓(xùn)的畢業(yè)生越來越多，認(rèn)證培訓(xùn)基地數(shù)量目前已經(jīng)達(dá)到2500家之眾。盡管藥師規(guī)范化培訓(xùn)壓力很大，但是通過規(guī)范化培訓(xùn)確實增加了藥學(xué)生在就業(yè)市場上的競爭力，收入水平也確實不一樣。

而且，在規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)之上，美國的專科臨床藥師認(rèn)證也在逐步完善。?？婆R床藥師認(rèn)證，最早可追溯到1978年的核藥劑師認(rèn)證。截至2021年，美國已經(jīng)培訓(xùn)5.1萬名?？婆R床藥師，發(fā)展出14個類別的?？婆R床藥師；其中又以藥物治療藥師（Board Certified Pharmacotherapy Specialists）規(guī)模最為龐大，從業(yè)者已經(jīng)超過2萬人。

跟執(zhí)業(yè)醫(yī)師一樣，美國執(zhí)業(yè)藥師畢業(yè)后教育培訓(xùn)中也在逐步建立規(guī)范化培訓(xùn)體系（Residency），體系側(cè)重于培養(yǎng)更加專業(yè)化的臨床藥師。

臨床藥學(xué)的變革

執(zhí)業(yè)藥師培養(yǎng)在美國的專業(yè)化，以及臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)和?？婆R床藥師認(rèn)證在美國的覆蓋面日益擴大，正是得益于美國臨床藥學(xué)最近四五十年來的變革與發(fā)展。

沈陽藥科大學(xué)楊悅教授曾經(jīng)特別撰文介紹，美國執(zhí)業(yè)藥師群體中最具影響力的行業(yè)協(xié)會“美國藥學(xué)會（American Pharmaceutical Association）”，原本舊的名稱已經(jīng)運行超過100多年，但是特意在2003年通過會員表決，正式更名為“美國藥師協(xié)會（American Pharmacists Association,APhA）”，突出自己作為執(zhí)業(yè)藥師行業(yè)協(xié)會的定位。

楊悅在文中談到協(xié)會改名的目的時，特別提到當(dāng)時協(xié)會負(fù)責(zé)人的一段原話，“我們不必再解釋我們的成員，是健康職業(yè)者和科學(xué)家，是為促進(jìn)藥物的合理使用和促進(jìn)對患者的藥學(xué)服務(wù)而工作”。

從20世紀(jì)90年代以來，美國臨床藥學(xué)也一直處在持續(xù)變革中，逐漸實現(xiàn)“從優(yōu)化用藥方案”到“優(yōu)化患者結(jié)局（Patient Outcomes）”的轉(zhuǎn)型（見圖1）。

圖1 美國臨床藥學(xué)實踐的三個階段

二三十年前，在一系列變革的起始點，“臨床藥學(xué)是藥師通過為患者提供服務(wù)，優(yōu)化藥物治療，從而改善患者健康和預(yù)防疾病的一門科學(xué)?！睆埡Ｉ徶魅翁岬?。

當(dāng)前，臨床藥學(xué)的定義在美國已經(jīng)發(fā)生巨大的變化。她引用一段英文指出，“臨床藥學(xué)實踐包含藥學(xué)服務(wù)理念；它將護(hù)理導(dǎo)向與專業(yè)治療知識、經(jīng)驗和判斷相結(jié)合，以確保最佳患者結(jié)局。作為一門學(xué)科，臨床藥學(xué)也有義務(wù)為促進(jìn)健康和生活質(zhì)量的新知識的產(chǎn)生做出貢獻(xiàn)”。

臨床藥學(xué)的轉(zhuǎn)型發(fā)展，直接反映在藥學(xué)服務(wù)人力資源市場上，就是藥師工作崗位的變化。張海蓮引用一個研究（見表1）指出，藥品調(diào)劑崗位雖然依舊占據(jù)重要地位，但是從2009年到2014年持續(xù)小幅下降；患者服務(wù)崗位從2009年到2014年一直在增加。

表1 2009年與2014年美國藥師執(zhí)業(yè)崗位類別的變化

從2009年到2014年的對比，美國藥師的就業(yè)市場，正在持續(xù)發(fā)生著結(jié)構(gòu)性變化。張海蓮特別指出，如果將對照時間拉到當(dāng)下，非調(diào)劑類的患者服務(wù)崗位應(yīng)該有了大幅進(jìn)步，占比應(yīng)該會比2014年更高了。

過去數(shù)十年間，美國藥師工作崗位結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的同時，藥師在臨床上的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容也在發(fā)生巨大變化。張海蓮特別拿出一個來自他人研究的統(tǒng)計分析表，歸納最近數(shù)十年間美國藥師在不同藥學(xué)服務(wù)項目上的服務(wù)頻次變化的規(guī)律。

因此，無論是美國藥師工作崗位變化，還是臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的變化，都已經(jīng)反映出，臨床藥師服務(wù)跟臨床結(jié)合日益緊密，對于臨床藥師的綜合能力要求越來越高。這或許就是藥師規(guī)范化培訓(xùn)日益擴展開來的原因。

藥師是服務(wù)提供者

隨著醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的發(fā)展，藥師在健康服務(wù)體系中的地位持續(xù)在變化，“藥師作為服務(wù)提供者”的觀念逐漸被醫(yī)學(xué)界和社會認(rèn)知和接受。

盡管美國先行一步，但是這實際上是在中美兩國都是正在發(fā)生的事情。同時，張海蓮也指出，這也意味著，行業(yè)變革對于臨床藥師勝任力提出更高的要求。

表2 美國受調(diào)查醫(yī)院可提供的臨床藥學(xué)服務(wù)項目變化

圖2 臨床藥師勝任力

由于美國大部分藥品都通過社會藥店向患者銷售，藥店藥師也是一個不可忽視的群體。實際上，藥店藥師跟醫(yī)院藥師一樣，也正在轉(zhuǎn)型成為服務(wù)提供者。比如，從20世紀(jì)70年代到21世紀(jì)第一個十年，美國各州的監(jiān)管者逐漸認(rèn)可藥師向成人提供疫苗接種服務(wù)。張海蓮也補充指出，藥師需要經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)來獲得這一資質(zhì)，而且?guī)缀趺磕甓家邮芟嚓P(guān)的職業(yè)后教育，以保證服務(wù)質(zhì)量，也是讓患者更放心。

她進(jìn)一步指出，藥店遍布社區(qū)，可及性高，營業(yè)服務(wù)時間更靈活，也有利于解決疫苗儲存和多針次接種的問題；藥師和藥店有意愿通過用藥信息推廣，來尋找目標(biāo)客戶。同時，美國藥師專業(yè)化程度高，深受公眾信任，能夠?qū)χ苓吘用襁M(jìn)行疫苗、藥物信息科普。據(jù)悉，美國將近70%的藥師，都接受了疫苗接種的相關(guān)培訓(xùn)和許可，能夠為社區(qū)居民提供相應(yīng)的服務(wù)。

除此之外，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在患者診療過程中，一些新型藥物、特殊設(shè)計藥物的使用，越來越多地需要藥師指導(dǎo)。比如在糖尿病管理中，美國患者從社區(qū)周邊藥店購買胰島素針和其他藥物，需要從經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的藥店藥師那里獲得相應(yīng)指導(dǎo)。

一些昂貴的罕見病藥物或者其他新特藥，由于價格高、用量少、運輸存儲的要求高，患者用藥也需要專業(yè)的指導(dǎo)?；颊攉@得并使用此類藥物，除了臨床醫(yī)生參與其中，藥店和藥師往往也發(fā)揮著不可或缺的作用。

在新冠肺炎疫情肆虐的當(dāng)下，由于感染者眾多，醫(yī)療服務(wù)人力緊張，美國監(jiān)管者持續(xù)向藥師放權(quán)。當(dāng)前，美國的藥店藥師，不僅能夠為社區(qū)居民提供新冠疫苗接種服務(wù)，也是早就獲得許可。甚至，他們也能夠直接按協(xié)定方案向患者處方與提供抗病毒藥物，也有責(zé)任指導(dǎo)患者正確使用抗病毒藥物，對盡早開始藥物治療起到關(guān)鍵作用。

除了醫(yī)學(xué)發(fā)展的推動，藥師作為服務(wù)者提供的新觀念，還有來自美國商業(yè)健康保險的推動。由于美國藥品單價和總費用支出比較高，如果藥師有動力優(yōu)化患者藥物治療方案，尤其是社會藥店的藥師，就能夠節(jié)省健康保險為藥品支付的費用。因此，美國商業(yè)健康保險很早就開始向藥師的相關(guān)服務(wù)付費。

同時，由于醫(yī)療健康保險的控費需求，美國商業(yè)健康保險公司甚至直接聘用越來越多的藥師，參與藥品福利管理，對藥品使用和費用支付進(jìn)行審核。見證了中國全民醫(yī)保的快速發(fā)展，張海蓮特別提到，中國的醫(yī)保支付方如今也看到藥師的力量，也希望藥師能夠參與到控費，一些地方開始向藥事服務(wù)付費。

她還特別補充，正是由于臨床藥學(xué)的發(fā)展，一些新的藥學(xué)相關(guān)發(fā)展值得關(guān)注。當(dāng)前，由于信息化技術(shù)在藥學(xué)服務(wù)中使用越來越多，掌握信息技術(shù)和藥學(xué)知識的信息藥師，也是一個值得關(guān)注的專業(yè)領(lǐng)域。