歐陽惠卿運(yùn)用調(diào)沖法治療月經(jīng)病的經(jīng)驗(yàn)

陳婉瑩， 黃潔明， 王蘭

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

月經(jīng)病是婦科常見病之一，指的是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量的異常或伴經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)的異常為特征的一類疾病。歐陽惠卿教授為首屆全國名中醫(yī)、廣東省名中醫(yī)、博士研究生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師，師從羅元愷教授，從事臨床、教學(xué)與科研工作50 余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅治不孕及月經(jīng)病。歐陽教授治療月經(jīng)病宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“太沖脈盛，月事以時(shí)下”[1]之論，認(rèn)為沖任的通盛與臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的功能密切相關(guān)。臟腑精血充盛，氣機(jī)暢調(diào)，則沖任通盛，經(jīng)血化生有源、經(jīng)期調(diào)節(jié)有度；若氣血臟腑功能失調(diào)，則可間接損傷沖任，形成沖任的病理變化[2]。如腎臟、脾胃虛弱，可令沖脈虛損或宣通之力微，致沖脈不盛；情志失調(diào)而肝氣恣橫、憂思?xì)饨Y(jié)等可使沖脈氣逆；各種病因所致的瘀血阻滯沖脈，從而導(dǎo)致沖脈不通。以上各種原因所致的沖脈功能失調(diào)均可致月經(jīng)病。沖任損傷是婦科疾病的主要病機(jī)，針對(duì)沖任損傷可采用調(diào)理奇經(jīng)（沖任）療法[2]。治療上，歐陽惠卿教授在古人調(diào)沖法的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身50 余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將沖任損傷之月經(jīng)病分為沖任虛損型及沖任瘀滯型，辨證加減依循兼證而施，藥量亦隨證而變。以下對(duì)歐陽教授采用調(diào)沖法治療月經(jīng)病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理。

1 固攝安沖

針對(duì)平素操勞憂思，暗耗陰血，沖任失養(yǎng)，致沖任虛損，固攝無力，而見崩漏、月經(jīng)過多等沖任虛損型月經(jīng)病患者，歐陽教授治療上常用安沖湯、固沖湯加減，以達(dá)安沖固沖、止血調(diào)經(jīng)之效。在治法上，歐陽教授認(rèn)為沖任虛損型月經(jīng)病患者采用固攝調(diào)沖是關(guān)鍵，固本以達(dá)止血目的，不可單純用止血藥。

固攝安沖體現(xiàn)在健固脾腎之中。治療用藥雖只使用常見的健脾補(bǔ)腎藥，但歐陽教授往往會(huì)根據(jù)藥性歸經(jīng)及病情輕重在搭配及藥量上進(jìn)行調(diào)整。常用的健脾攝沖藥有白術(shù)、黃芪、山藥等。白術(shù)補(bǔ)脾氣，善健運(yùn)；黃芪補(bǔ)中氣，善升提。二藥合用可固攝沖脈之氣以止血，且使氣血有所化生，可針對(duì)沖任虛損之源。經(jīng)水久行不止，勿論多或少，但見脾虛或氣虛均可斟酌使用白術(shù)與黃芪藥對(duì)。歐陽教授于臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，白術(shù)健脾止血之力勝于黃芪，且炒用效果更佳。山藥健脾補(bǔ)腎，可同時(shí)滋養(yǎng)先天與后天以復(fù)沖任通盛，為此型月經(jīng)不調(diào)的必用藥。

歐陽教授常用的固腎安沖藥有川續(xù)斷和山茱萸。續(xù)斷入厥陰及少陰經(jīng)，善補(bǔ)益肝腎以調(diào)沖任，止血固崩。沖脈下連腎臟，氣化相通。川續(xù)斷不僅固澀腎氣又兼能止血，故認(rèn)為川續(xù)斷亦有固沖脈之效?！侗静菡x》謂川續(xù)斷“其氣溫和，氣味俱厚，故兼入氣血，能宣行百脈，又其味苦而澀，能行能止，則療崩漏、帶下等女科之胎產(chǎn)經(jīng)帶，奇經(jīng)八脈諸病”[3]；《名醫(yī)別錄》言其“主崩中漏血……”[4]。臨證時(shí)歐陽教授常用川續(xù)斷治療腎氣不固所致的婦科血證。對(duì)出血急劇者，川續(xù)斷的用量可達(dá)30 g 以果斷止血，甚為見效。山茱萸肉補(bǔ)益肝腎，歐陽教授認(rèn)為其可收斂下沖之肝氣，鎮(zhèn)守腎關(guān)，固護(hù)元?dú)猓乐菇?jīng)血隨沖氣下脫，故能達(dá)止血之效，對(duì)于婦人大怒后或久郁后致崩中證者尤為合適。相較于黨參、白術(shù)、黃芪，山茱萸肉救脫收斂之功更佳。張錫純[5]認(rèn)為山茱萸“得木氣最全”，功雖收斂，只斂正氣而不斂邪氣。但由于山茱萸味酸質(zhì)潤，歐陽教授認(rèn)為對(duì)于脾胃過于虛損、舌苔過厚者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。安沖湯中的白芍性酸而斂，歐陽教授卻較少應(yīng)用于急性出血時(shí)，因其雖可斂陰，但亦有緩急止痛、疏通經(jīng)脈之效。從現(xiàn)代藥理學(xué)來看，白芍有舒緩子宮平滑肌的作用，從而增加出血量，故對(duì)于出血之勢(shì)暴崩或纏綿者宜棄用，常以山茱萸代之；當(dāng)血止后可選用白芍養(yǎng)肝柔肝以調(diào)周善后。

2 祛瘀理沖

沖任感受外邪，或平素性情抑郁，氣滯血瘀，或素體氣虛，無以推動(dòng)血行，血滯沖任及胞宮胞脈，可致癥瘕、閉經(jīng)、痛經(jīng)等沖任瘀滯型病癥。治當(dāng)以活血化瘀、理沖消癥為法，歐陽教授臨床選方常用理沖湯、理沖丸、桂枝茯苓丸及逐瘀湯等加減。用藥上，歐陽教授靈活辨證運(yùn)用祛瘀藥，頗有心得。臨床除常用丹參、川芎、當(dāng)歸、赤芍等活血祛瘀藥外，還喜用三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金以祛瘀，此3 味藥除具有化瘀消癥之力外，還可通調(diào)沖脈。

雞內(nèi)金性味甘平，常用于脾胃飲食積滯。歐陽教授認(rèn)為，雞內(nèi)金為小兒常用藥，安全溫和，同理可消化沖任瘀積，故能祛瘀消癥通經(jīng)。雞內(nèi)金能助脾氣健運(yùn)，助胃腑消化水谷，以生化沖任之源，故能扶正固沖；降調(diào)上逆沖氣以安肝胃不和，故能理氣安沖。歐陽教授認(rèn)為雞內(nèi)金實(shí)為通滯、補(bǔ)虛、降沖三用之良藥。若患者身體羸弱、舌苔厚膩、脈象虛數(shù)，可用雞內(nèi)金代替其他祛瘀消癥藥，因其能化瘀而不傷氣。凡久虛之證，其經(jīng)絡(luò)臟腑常瘀滯，于滋補(bǔ)之藥中加雞內(nèi)金，可化其壅滯加強(qiáng)藥效而通達(dá)沖任。歐陽教授臨床上常將雞內(nèi)金與黃芪、白術(shù)、山藥等補(bǔ)氣健脾藥同用。在辨證基礎(chǔ)上結(jié)合月經(jīng)周期療法，于黃體期后期加用雞內(nèi)金，以增加經(jīng)量或促進(jìn)月經(jīng)來潮，適用于氣虛血瘀型痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥和減重性經(jīng)閉、經(jīng)少患者。

三棱、莪術(shù)藥對(duì)能消沖脈之中的瘀血，散沖脈之中的癥結(jié)，為眾多婦科醫(yī)家所喜用。通常，醫(yī)家認(rèn)為凡破癥瘕及噎膈瘀血之藥，生性猛烈，唯恐破血?jiǎng)友桓译S意用之。張錫純[5]認(rèn)為，三棱與莪術(shù)“性非猛烈而建功甚速”。歐陽教授結(jié)合自身臨床實(shí)踐，認(rèn)同張錫純的觀點(diǎn)，提出對(duì)出血患者因瘀血所致者，或氣血兩虛、氣不行血而致的明顯血瘀證候者，可加用三棱與莪術(shù)，根據(jù)氣虛與血瘀證候的輕重進(jìn)行藥量加減。歐陽教授在治療子宮內(nèi)膜異位癥或子宮肌瘤因瘀血引起的月經(jīng)后期或月經(jīng)過少患者，常辨證使用此藥對(duì)。歐陽教授認(rèn)為，不像桃仁、紅花、赤芍這類行血活血的藥物，三棱、莪術(shù)祛瘀而不動(dòng)血，且性味雖辛溫但非大熱，即使在排卵期或黃體期使用，也不易引起不規(guī)則陰道出血；患者處于行經(jīng)期，月經(jīng)量不多且辨證屬瘀血內(nèi)阻時(shí)，亦可辨證使用三棱與莪術(shù)以助祛瘀消癥。三棱與莪術(shù)可活血消癥，疏通沖脈，直達(dá)病所，助以健脾補(bǔ)氣藥可顧護(hù)沖任，取祛邪不傷正、扶正不滯邪之效。三棱與莪術(shù)兼具行氣止痛之效，子宮內(nèi)膜異位癥兼有痛經(jīng)、腹痛者尤為適宜。

若瘀滯癥結(jié)明顯者，歐陽教授提出可選用水蛭等蟲類藥物。水蛭咸苦入血分，擅破血逐瘀通絡(luò)，其力較猛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其可“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子利水道”[6]；張錫純謂之“破瘀血而不傷新血”[5]。歐陽教授認(rèn)為，與三棱與莪術(shù)相比，蟲類祛瘀藥的藥性更猛烈，易致不規(guī)則陰道流血，故用量、用藥時(shí)機(jī)均需仔細(xì)斟酌。但若正中病機(jī)，如瘀證明顯且為新證之經(jīng)閉、痛經(jīng)、輸卵管堵塞之不孕等，可取速效。治療沖脈瘀滯型月經(jīng)病常用祛瘀消癥之法，但切記勿攻伐太過。歐陽教授指出，上述三類祛瘀藥（雞內(nèi)金、三棱與莪術(shù)、水蛭）亦非機(jī)械性的藥效遞增，沖任之病貴在調(diào)養(yǎng)。若辨證屬氣滯血瘀者，當(dāng)果斷行氣祛瘀，中病即止，不可誤傷正氣。若辨證屬氣虛血瘀證，治當(dāng)扶正固沖并兼顧攻邪。

3 清熱祛瘀調(diào)沖

歐陽教授臨床治療沖任虛損不獨(dú)治虛，沖任瘀滯不專攻瘀。婦科病癥常虛、熱、瘀并見。臟腑功能失調(diào)，沖任二脈虛損，無以攝血，致胞宮胞脈陰血外溢而成離經(jīng)之血。離經(jīng)之血即為瘀血，瘀滯胞脈胞絡(luò)，舊血不去，新血難生，致虛更甚。氣隨血脫，氣虛不能行血，加重瘀血，瘀久則化熱，內(nèi)熱熏蒸陰血，致其凝聚，瘀、虛更甚，陰血虛則加重內(nèi)熱。虛、熱、瘀三者互為因果，唯治其一，難取良效，故歐陽教授調(diào)沖時(shí)強(qiáng)調(diào)需輔以清熱法，其中以清熱祛瘀最為常用，對(duì)于復(fù)雜纏綿的病癥，理沖安沖同時(shí)清化郁結(jié)瘀熱，事半功倍。

生地黃最擅養(yǎng)陰涼血、清熱止血，歐陽教授認(rèn)為生地黃還可化瘀生新。生地黃具有化瘀之效可循古跡?！侗静菥V目》稱生地黃“主治婦人崩中血不止……瘀血留血……搗貼心腹，能消瘀血”[7]；張錫純認(rèn)為“鮮地黃……最善清熱、涼血、化瘀血、生新血”[5]。出血日久常致氣損血耗陰傷，陰血虛則生內(nèi)熱，熱迫血分，血熱傷絡(luò)，血不循其常道而溢于脈外而成瘀血。瘀血內(nèi)阻，新血難生。此種陰虛內(nèi)熱而致的瘀血，采用生地黃治療，則可清血熱、去瘀血、生新血。歐陽教授認(rèn)為，對(duì)于臨證見舌尖紅、舌上紅點(diǎn)或瘀點(diǎn)等陰虛熱瘀之象的患者，非生地黃無以達(dá)涼血止血祛瘀之效。崩漏日久、月經(jīng)過多等可致氣血損傷，此時(shí)不可過用壅補(bǔ)氣血之藥，以生地黃養(yǎng)血兼涼血化瘀者為宜。歐陽教授以滋陰涼血止血之生地黃與溫脾益氣統(tǒng)血之炒白術(shù)配成常用藥對(duì)，溫涼并用，陰陽互濟(jì)，補(bǔ)而不燥。唯生地黃質(zhì)潤滑而黏膩，易致腹脹脘悶、大便溏泄，故宜注意調(diào)整劑量，也不宜久用，取效后即停用或減劑量。

茜草味苦能瀉熱，性寒能勝熱，赤入血分，能涼血止血治崩；同時(shí)其味咸可軟堅(jiān)，能行滯破積，化瘀生新，故又能祛瘀和血通經(jīng)。歐陽教授指出，凡兼瘀熱內(nèi)阻之血證，均可加用茜草，因其具有涼血化瘀之效而使血止不致留瘀。茜草具有通經(jīng)與止血兩種功效，醋炒茜草配以收澀之品如烏賊骨等則功擅收斂止血，可視出血程度調(diào)整茜草用量，出血較甚則用量較大；酒制茜草配以活血藥如紅花、澤蘭等能行血通經(jīng)，此法可效仿《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“四烏賊骨一蘆茹丸”中必用鮑魚汁送服以治療婦人經(jīng)閉的做法[1]，加用血肉有情之品如紫河車等以滋養(yǎng)充盈沖任，恢復(fù)月經(jīng)。

此外，肝經(jīng)郁熱明顯者，加用梔子、黃芩、夏枯草清瀉肝熱；腸胃濕熱明顯而癥見舌苔黃而厚膩者，可加敗醬草、布渣葉、白花蛇舌草以降瀉腸胃之濕瘀熱。

4 病案舉例

4.1 沖任虛損月經(jīng)病案患者楚某，女，45歲，2014年12月18日初診。主訴：反復(fù)陰道不規(guī)則出血4 個(gè)月。現(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期6 d，月經(jīng)周期23 d，自2014年8月開始月經(jīng)不規(guī)則，經(jīng)期延長、月經(jīng)過多，需用藥干預(yù)方可止住。2014年9月行超聲檢查，結(jié)果示：右卵巢囊腫。2014年10月行宮頸息肉摘除+取環(huán)+診刮術(shù)，病理檢查結(jié)果示增生期子宮內(nèi)膜。末次月經(jīng)（LMP）時(shí)間為2014年12月2日，6 d干凈，量多，色偏淡，少量血塊。2014年12月17日再次出現(xiàn)陰道出血，色鮮紅，量中，血塊（+）?？滔掳Y見：納眠可，神疲，腰酸，面色萎黃，口干不渴，大便偏干，每日1次。舌暗而舌邊尖紅，有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。胎產(chǎn)史：G8P5A3（懷孕8 次，生產(chǎn)5 次，流產(chǎn)3次）。西醫(yī)診斷：異常子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏（腎虛夾瘀熱證）。治法：補(bǔ)腎祛瘀，安沖攝血。方擬安沖湯加減，用藥如下：續(xù)斷30 g，山茱萸20 g，煅龍骨、牡蠣各20 g（先煎），三七10 g，生地黃15 g，白術(shù)15 g，茜草20 g，海螵蛸10 g，大薊15 g，蒲黃10 g（包煎），敗醬草20 g。共7 劑，每日1劑，水煎煮取汁約250 mL，早晚飯后溫服。

2014年12月27日二診。12月23日血止，無腹痛及異常分泌物，白帶不多。停藥后口干大便干。其余無特殊。舌暗紅，有瘀斑，苔黃厚，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷同前。中醫(yī)診斷：崩漏（瘀熱互結(jié)證）。治法：清熱祛瘀止血。續(xù)予安沖湯加減，用藥如下：續(xù)斷20 g，生龍骨、牡蠣各15 g（先煎），三七10 g，生地黃15 g，蒲黃10 g（包煎），陳皮10 g，麥芽30 g，敗醬草20 g，甘草6 g，夏枯草20 g，五靈脂10 g。共7劑，每日1劑，煎服法同前。

2015年1月10日三診。未見陰道出血，白帶不多，口干改善，有痰難咯，乳房脹痛，二便調(diào)，夜寐可。舌淡而黯瘀，苔薄黃，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷同前。中醫(yī)診斷：崩漏（沖任不固證）。治法：益氣攝血。續(xù)予安沖湯加減，用藥如下：三七10 g，生地黃15 g，蒲黃10 g（包煎），續(xù)斷15 g，生龍骨、牡蠣各15 g（先煎），白術(shù)10 g，黃芪20 g，牡丹皮15 g，雞內(nèi)金15 g，山楂20 g，甘草6 g，制遠(yuǎn)志10 g。共7 劑，每日1 劑，煎服法同前。

2015年2月2日四診。LMP時(shí)間為2015年1月16日，5 d凈，色暗紅，有少量血塊。反復(fù)夜寐欠佳。舌紅，苔黃不厚，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷同前。中醫(yī)診斷：崩漏（沖任不固證）。治法：益氣攝血。續(xù)予安沖湯加減，用藥如下：生龍骨、牡蠣各15 g（先煎），雞內(nèi)金10 g，白花蛇舌草30 g，黃芪20 g，生地黃20 g，三七10 g，蒲黃10 g（包煎），茜草15 g，制遠(yuǎn)志10 g，海螵蛸10 g，浮小麥50 g，白術(shù)10 g。共10劑，每日1劑，煎服法同前。后電話隨訪，月經(jīng)正常，無其他不適。

按：患者多孕高產(chǎn)，勞傷血?dú)?，加上年近七七，臟腑功能失調(diào)，沖任二脈虛損，以致經(jīng)血逾時(shí)而下。氣隨血脫，氣虛不能行血，則致瘀血，瘀久化熱。首診時(shí)歐陽教授認(rèn)為患者既往陰道出血反復(fù)、病程歷時(shí)數(shù)月，就診時(shí)已失周期，血無自止之勢(shì)，虛、瘀、熱并見，急當(dāng)止血固脫，法擬補(bǔ)腎祛瘀、安沖攝血，方用安沖湯加減。本病案擬方用藥的突出特點(diǎn)在于重用川續(xù)斷以固腎氣止崩血，同時(shí)以山茱萸易原方的白芍以大補(bǔ)元?dú)?，固澀斂血。歐陽教授此時(shí)棄用黃芪以防燥熱加重，取山茱萸救脫之功，臨證立斷，重用取效。對(duì)于出血反復(fù)而病程持久者，歐陽教授喜生用蒲黃，除祛瘀外，取生蒲黃的祛腐生新、收斂生肌、收縮子宮之功，協(xié)同止血。配以煅龍骨與牡蠣以增其固澀止血之力。因患者舌見紅點(diǎn)、大便干，加用清熱涼血、祛瘀止血之大薊、敗醬草，止血同時(shí)使全方收散有度，防斂澀太過而致瘀。

復(fù)診時(shí)血雖止，但還需復(fù)舊調(diào)經(jīng)，且熱象未退，舌苔增厚，脈由細(xì)澀變?yōu)榧?xì)滑，唯恐首診整方收澀過度，加重胃腸郁熱，故改煅龍骨與牡蠣為生用，固本安沖；同時(shí)予白花蛇舌草、夏枯草降瀉胃腸肝膽郁結(jié)之濕滯瘀熱，配以麥芽、陳皮顧護(hù)脾胃、疏肝調(diào)肝，防寒涼傷中。各診次皆輔以清熱祛瘀之法，以使患者瘀熱減退，則經(jīng)能調(diào)。后期增黃芪補(bǔ)中益氣，雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃，滋精血之源，扶正氣兼通經(jīng)脈，以期復(fù)舊調(diào)經(jīng)；遠(yuǎn)志、浮小麥寧心安神，體現(xiàn)歐陽教授擬方貫穿“處處留心”的臟腑整體辨治思想。全程用藥寓固沖于止血調(diào)經(jīng)的始終，標(biāo)本兼顧，故效能持久。

4.2 沖任瘀滯月經(jīng)病案患者梁某（香港東華三院醫(yī)案），女，32歲，2012年7月30日初診。主訴：痛經(jīng)8年，繼發(fā)性不孕2年?；颊?3歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均正常。有痛經(jīng)史及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史。2005年結(jié)婚，孕4 次，足月順產(chǎn)1 子，人流1次后，半年內(nèi)自然流產(chǎn)+清宮2次，末次清宮于2010年7月。后經(jīng)行腹痛進(jìn)行性加重，每次行經(jīng)首2日需口服止痛藥，近半年經(jīng)量逐漸減少色暗。末次清宮術(shù)后2年期間，未避孕但至今未再孕。LMP 時(shí)間為2012年7月20日。常咽干舌燥，失眠煩躁，食量欠佳，大便結(jié)。舌暗紅，見瘀斑，舌苔黃而干，脈弦。婦科檢查結(jié)果示：宮體后傾，宮體后壁觸及黃豆大痛性結(jié)節(jié)（0.5 mm×0.5 mm），右側(cè)附件囊性包塊，約3.5 cm×4.0 cm×3.0 cm大小，壓痛不明顯，左附件未見異常，余婦檢未見異常。陰道B超檢查提示：子宮后位大小正常，子宮內(nèi)膜厚度5 mm，右側(cè)卵巢巧克力囊腫（具體大小不詳）。西醫(yī)診斷：（1）盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；（2）不孕癥；（3）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：（1）痛經(jīng)；（2）不孕癥；（3）癥瘕。證型：肝郁血瘀夾陰虛。治法：疏肝理氣，化瘀消癥，輔以滋陰。方擬理沖湯加減，用藥如下：三棱15 g，莪術(shù)15 g，雞內(nèi)金15 g，烏藥15 g，布渣葉30 g，延胡索15 g，木香10 g（后下），郁金15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，知母15 g，天花粉15 g，山藥20 g。共14 劑，每日1 劑，經(jīng)期停服；水煎煮取汁約250 mL，早晚飯后溫服。并囑調(diào)暢情志，注意作息規(guī)律，監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫。

2012年9月27日二診。LMP 時(shí)間為2012年9月21日。服藥后痛經(jīng)減輕，經(jīng)量少，血塊減少，經(jīng)色暗紅，6 d 干凈。舌暗紅，瘀斑，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷同前。中醫(yī)病名診斷如前，證型為肝郁血瘀夾熱。治法：化瘀消癥，疏肝清熱。擬方續(xù)予理沖湯加減，用藥如下：牡丹皮15 g，生地黃15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，麥芽30 g，雞內(nèi)金15 g，山藥20 g，天花粉10 g，知母10 g，木香10 g（后下），延胡索15 g，烏藥15 g，山楂15 g。共20劑，每日1劑，煎服法同前。

2012年11月28日三診。LMP 時(shí) 間為2012年11月20日。痛經(jīng)改善，無需服止痛藥，經(jīng)量稍增加，仍較正常量少，經(jīng)色鮮紅，血塊少。陰道分泌物增多。睡眠改善，飲食增加，二便正常。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷同前。中醫(yī)病名診斷如前，證型為腎虛血瘀證。治法：益腎活血。擬方續(xù)予理沖湯加減，用藥如下：三棱10 g，莪術(shù)10 g，白芍10 g，熟地黃15 g，川芎10 g，菟絲子15 g，山藥30 g，紫河車15 g，雞內(nèi)金10 g，麥芽30 g，黃芪15 g，甘草6 g。共10 劑，每日1 劑，煎服法同前。

2013年1月22日四診。LMP 時(shí)間為2012年12月21日，痛經(jīng)未見，經(jīng)量接近正常，經(jīng)色鮮紅，無血塊。基礎(chǔ)體溫呈雙相，當(dāng)日基礎(chǔ)體溫上升已為第18天，即查尿妊娠試驗(yàn)，結(jié)果提示陽性。2013年9月18日足月分娩。

按：本病案的根本病機(jī)為胞脈沖任瘀阻，瘀久及腎而致胎元不固，屢孕屢墮致無法攝精成孕；瘀阻胞脈、胞宮，而成癥瘕，氣血凝滯不暢，不通則痛，則經(jīng)行腹痛。《諸病源候論·婦人雜病諸候》“結(jié)積無子候”曰：“其子臟勞傷者，積氣結(jié)搏于子臟，致陰陽血?dú)獠徽{(diào)和，故病結(jié)積而無子”[8]?；颊甙Y瘕、痛經(jīng)、經(jīng)少、咽干及兼血瘀之舌脈征象，符合理沖湯證，故治以化瘀消癥、理沖調(diào)沖為主，輔以疏肝、滋陰為法。方中三棱、莪術(shù)活血消癥，雞內(nèi)金、布渣葉行氣消積化滯，桃仁、赤芍活血化瘀通經(jīng)，延胡索、木香、烏藥疏肝行氣止痛，郁金清心涼血，山藥健脾益腎固本。臨床瘀結(jié)癥瘕病證，瘀郁容易化熱，故在活血化瘀消癥方藥中，佐以滋陰清熱涼血的牡丹皮、生地黃、天花粉、知母、黃芩等，有助于祛瘀消癥。因患者病史綿長、病癥反復(fù)，又適逢經(jīng)前初診，歐陽教授以理沖湯為本，在嚴(yán)密隨訪患者情況下，大膽加用大量活血化瘀、行氣止痛之品。治療過程中，三棱、莪術(shù)及雞內(nèi)金貫穿始終，藥量加減及搭配較好地體現(xiàn)了歐陽教授靈活辨證運(yùn)用祛瘀法的特點(diǎn)。但歐陽教授強(qiáng)調(diào)，三棱與莪術(shù)的用量不宜超過15 g，不宜長期使用，需于行經(jīng)時(shí)謹(jǐn)慎使用。若月經(jīng)通行時(shí)使用，須與補(bǔ)氣固攝藥相配伍；除非正中病根，否則不可輕易與其他祛瘀行氣藥共用。瘀血證候改善之后，選用熟地黃、白芍、紫河車、菟絲子、肉蓯蓉等以滋經(jīng)血之源，補(bǔ)腎固本調(diào)沖以助孕。本病案瘀血壅盛，歐陽教授果斷祛瘀為先，治療3個(gè)月后，痛經(jīng)明顯改善，經(jīng)量增多，但周期、經(jīng)期不亂，精神飲食諸癥改善且獲妊娠，且未見因運(yùn)用三棱與莪術(shù)等祛瘀消癥藥而影響氣血臟腑功能的問題。歐陽教授用藥明達(dá)變通，體現(xiàn)了張錫純的“夫用藥之道，貴因時(shí)、因地、因人，活潑斟酌以勝病為主，不可拘于成見也”[5]的理念。