李坤寅治療輸卵管性不孕經(jīng)驗(yàn)

王帥， 黃潔明， 凌靜 （指導(dǎo)：李坤寅）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510375）

輸卵管為精卵結(jié)合場(chǎng)所及運(yùn)送受精卵的通道。輸卵管性不孕是指因輸卵管管腔阻塞、拾卵及蠕動(dòng)異常等輸卵管結(jié)構(gòu)與功能的損傷而引起的妊娠障礙。流行病學(xué)調(diào)查表明，輸卵管性不孕約占女性不孕癥的25%～35%[1-2]，是引起女性不孕的最主要因素之一[3]。輸卵管性不孕常見于有不潔性生活、盆腔炎性疾病史，尤其是有輸卵管手術(shù)、人工流產(chǎn)及異位妊娠等病史的患者。盆腔炎性疾病可引起輸卵管傘端損傷，影響其正常的拾卵及運(yùn)卵能力，而輸卵管壺腹部及峽部黏膜上的纖毛細(xì)胞一旦受到炎性損傷后很難恢復(fù)，可出現(xiàn)以輸卵管腔及管周的纖維瘢痕性改變，嚴(yán)重者則表現(xiàn)為管腔阻塞及管周黏連，從而導(dǎo)致不孕的發(fā)生。

西醫(yī)治療輸卵管性不孕主要采用介入治療、宮腹腔鏡手術(shù)等，必要時(shí)還可采用輔助生育技術(shù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療技術(shù)手段有重要的臨床價(jià)值，但臨床有效率仍較有限，主要是這些治療僅解決了管腔的梗阻及局部粘連的問題，而炎癥持續(xù)存在仍導(dǎo)致輸卵管的功能未能恢復(fù)，且手術(shù)治療可能帶來的感染、穿孔、卵巢功能受損等是西醫(yī)治療的瓶頸。中醫(yī)藥治療能改善患者整體環(huán)境，消除致病因素，且治療方法豐富，在輸卵管性不孕的治療中可凸顯其有效性。

李坤寅教授師從全國(guó)名中醫(yī)歐陽(yáng)惠卿，為教育部重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)婦科學(xué)的學(xué)術(shù)帶頭人。李坤寅教授從事臨床工作30 余載，基于繼承，立足發(fā)展，科學(xué)求證，突出創(chuàng)新，博采眾長(zhǎng)，學(xué)貫中西。臨證時(shí)望聞問切四診通達(dá)，理法方藥切中病機(jī)，對(duì)不孕癥的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是對(duì)輸卵管性不孕的臨床治療頗有心得。李坤寅教授認(rèn)為，輸卵管性不孕患者的輸卵管堵塞或粘連類似于中醫(yī)學(xué)“胞脈阻滯”，其發(fā)生與患者的生活習(xí)慣、個(gè)人衛(wèi)生、經(jīng)期調(diào)養(yǎng)、產(chǎn)后養(yǎng)護(hù)、飲食情志等密切相關(guān)。輸卵管性不孕患者因正氣虛弱、起居不當(dāng)或?qū)m腔操作，導(dǎo)致濕熱邪毒內(nèi)侵胞宮胞脈，致管道不通，精卵不能遇合而不孕，總的病機(jī)為瘀阻胞絡(luò)。濕熱為患，濕則瘀甚，瘀使?jié)駵?，瘀久化熱，濕熱瘀膠結(jié)黏滯，病情纏綿，耗傷正氣。因此李坤寅教授臨證時(shí)注重根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱、病邪輕重進(jìn)行辨治。筆者有幸跟師研習(xí)，現(xiàn)將其辨治輸卵管性不孕的思路總結(jié)如下。

1 清熱利濕祛瘀為主，分期調(diào)理

輸卵管炎癥遷延不愈可引起輸卵管管腔組織的破壞，或引起輸卵管與周圍組織黏連，導(dǎo)致邪阻胞宮胞脈，臨床進(jìn)行子宮輸卵管造影時(shí)可見單側(cè)、雙側(cè)輸卵管不通或通而不暢?；谝陨显?，通過扶正祛邪除瘀以消除炎癥，恢復(fù)輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能是治療關(guān)鍵。治療時(shí)可采用《丹溪心法》之二妙散（由黃柏、蒼術(shù)組成）以清熱利濕。方中蒼術(shù)苦溫，健脾燥濕不傷正；黃柏苦寒，清熱除濕不傷陰。臨證時(shí)酌加白花蛇舌草（劑量可至30 g）、土茯苓等藥物清熱燥濕解毒。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“無(wú)子者多系沖任瘀血，瘀血去自能有子也”。故治療時(shí)謹(jǐn)遵瘀血為患，根據(jù)患者月經(jīng)周期，結(jié)合脾虛、氣虛、腎虛來辨證論治。月經(jīng)來潮前，常配伍使用當(dāng)歸、赤芍、川芎、牛膝、益母草、丹參等活血祛瘀藥物，通過調(diào)節(jié)微循環(huán)、擴(kuò)張血管、改善病灶周圍血氧供應(yīng)來控制炎癥感染的擴(kuò)散。研究[4]表明，活血化瘀中藥可抑制受損的輸卵管管壁的結(jié)締組織增生，減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，改善輸卵管形態(tài)及功能。月經(jīng)干凈后，常配伍五指毛桃、白術(shù)、茯苓、續(xù)斷、菟絲子、桑寄生等藥以益氣補(bǔ)腎健脾，助卵泡發(fā)育，滋養(yǎng)內(nèi)膜土壤?；凇陡登嘀髋啤匪裕骸胺蚝幹毓什簧?，而干旱之田豈能長(zhǎng)養(yǎng)”，李坤寅教授在排卵期尤重視配伍補(bǔ)氣生血之品，以促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，培土種子。

2 多管齊下，內(nèi)外同治

輸卵管性不孕多由盆腔炎癥引起，而盆腔炎癥多反復(fù)發(fā)作，遷延纏綿。基于此，李坤寅教授采用中藥內(nèi)服、外敷燈烤、保留灌腸、中成藥?kù)o滴等方式，多管齊下，內(nèi)外同治，綜合治療輸卵管性不孕。內(nèi)服中藥需根據(jù)患者病情辨證施治、標(biāo)本并治。祛邪不忘扶助正氣，可采用健脾除濕，或調(diào)養(yǎng)肝腎，或益氣固腎等療法，用藥需輕靈純正。論治脾胃，喜用藿香、佩蘭、陳皮、黨參、白術(shù)、砂仁等藥物，順應(yīng)脾胃特性，補(bǔ)偏救弊；益氣固腎則多用五指毛桃、黨參、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生等補(bǔ)而不膩兼顧脾胃的藥物。對(duì)于炎癥急性發(fā)作的患者，用藥需有度，中病即止，使邪去而無(wú)正衰之不適。外敷燈烤治療時(shí)可在輸卵管走行的部位外敷雙柏膏，并配以紅外線烤燈，從而發(fā)揮行滯通絡(luò)、通管排瘀的作用。中藥保留灌腸可使藥物從直腸黏膜直接吸收直達(dá)病所，起到改善盆腔環(huán)境和血運(yùn)，松解黏連的作用。中藥?kù)o脈滴注多采用丹參注射液，可活血化瘀，改善患者的血液黏滯狀態(tài)。

3 綜合評(píng)估，中西醫(yī)結(jié)合

李坤寅教授臨證診治輸卵管性不孕時(shí)，辨輕重緩急，分而治之。首先結(jié)合子宮輸卵管造影結(jié)果，對(duì)于輸卵管通而不暢、病程短、病情輕的年輕患者可先給予中醫(yī)藥綜合治療；對(duì)于輸卵管阻塞嚴(yán)重、大團(tuán)積水或年齡大、卵巢功能下降等妊娠相關(guān)綜合條件不佳者，均建議先行介入術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù)，或者直接行輔助生育后再給予中醫(yī)藥治療，以提高宮內(nèi)正常妊娠率及維持遠(yuǎn)期療效。成功妊娠后重視補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎，常用壽胎丸加減。

盆腔炎性疾病導(dǎo)致的輸卵管性不孕與個(gè)人生活習(xí)慣密切相關(guān)，且盆腔感染而導(dǎo)致的輸卵管炎癥、輸卵管閉塞為輸卵管性不孕發(fā)生率增加的因素[5]。中醫(yī)藥療法可彌補(bǔ)手術(shù)和輔助生殖技術(shù)的缺陷，輸卵管性不孕的中醫(yī)藥療法有較好的研究前景[6]。李坤寅教授提出，輸卵管性不孕需預(yù)防調(diào)養(yǎng)與治療并重，未病之前預(yù)防其發(fā)生，既病則需防其加重及復(fù)發(fā)。平素需起居有度，房室有節(jié)，避免因流產(chǎn)損傷沖任氣血；注意性生活及經(jīng)期衛(wèi)生，月經(jīng)干凈3 d后同房；少食辛辣煎炸等刺激性食物，鍛煉身體，潔身自愛；舒緩情志，避免七情過激，防止病邪內(nèi)生。對(duì)于輸卵管性不孕治療后成功妊娠者，亦要及早安胎治療。李坤寅教授博采眾家之所長(zhǎng)，祛邪除瘀，分期調(diào)理；多管齊下，內(nèi)外同治；綜合評(píng)估，中西醫(yī)結(jié)合；成功妊娠后又積極安胎治療，故治療輸卵管炎性不孕療效較顯著。

4 病案舉例

患者柳某，女，31歲?；颊咭颉爱愇蝗焉锖笳Ｐ陨钗幢茉械丛?年”于2013年11月16日初診?；颊咚伢w尚健，夫妻同居，愛人健康。2009年底患者于外院行子宮輸卵管造影，結(jié)果示：右側(cè)輸卵管通而不暢，左側(cè)輸卵管未顯影。2010年1月于外院行人工授精，2月份時(shí)因異位妊娠行開腹手術(shù)（自訴病灶位于左側(cè)卵巢，手術(shù)保留雙側(cè)輸卵管）。2010年3月自然受孕1 次，孕1+個(gè)月時(shí)自然流產(chǎn)，后未避孕但一直未能受孕。平素月經(jīng)后期，經(jīng)期5 ～7 d，周期40 ～60 d，末次月經(jīng)時(shí)間（LMP）為2013年9月19日。月經(jīng)7 d凈，色暗紅，量中，血塊（±），痛經(jīng)（-），腰酸（-），經(jīng)前乳房脹（+），白帶正常。腰酸，入睡困難，多夢(mèng)，納可，夜尿1 ～2 次，大便調(diào)；舌暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。婦檢：外陰已婚式，陰道通暢，分泌物量中，色白；宮頸輕度柱狀上皮移位；宮體后位，大小正常，活動(dòng)度尚可；雙側(cè)輸卵管增粗，可觸及條索狀物，輕壓痛。小便妊娠試驗(yàn)結(jié)果為陰性。西醫(yī)診斷：（1）不孕癥；（2）盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)診斷：（1）不孕（腎虛血瘀證）；（2）盆腔炎性疾病后遺癥（腎虛血瘀證）。中藥內(nèi)服以健脾除濕、補(bǔ)腎活血為法，方選溫膽湯加減。藥物組成如下：陳皮6 g， 法半夏10 g，茯苓20 g，甘草6 g，淫羊藿15 g，鹽菟絲子15 g，澤蘭15 g，烏藥15 g，女貞子15 g，合歡皮20 g，竹茹15 g，五指毛桃30 g，桑寄生15 g。共14 劑，每日1 劑，水煎取汁約300 mL，早晚飯后溫服。同時(shí)配合復(fù)方毛冬青灌腸劑保留灌腸，加味雙柏膏外敷。

2013年11月30日二診。患者用藥后腰酸、多夢(mèng)改善，現(xiàn)仍覺入睡困難，納可，夜尿0 ～1 次，大便調(diào)。LMP：2013年9月19日。近2個(gè)月避孕套避孕，今日自測(cè)小便妊娠試驗(yàn)陰性。舌脈同前。先服用一號(hào)方7 劑。一號(hào)方組成如下：茯苓20 g，甘草6 g，淫羊藿15 g，澤蘭15 g，烏藥15 g，女貞子15 g，竹茹15 g，五指毛桃30 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，川芎15 g，鹽牛膝10 g，益母草30 g。月經(jīng)干凈后服用二號(hào)方14 劑。二號(hào)方組成如下：鹽菟絲子15 g，熟地黃15 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，續(xù)斷15 g，淫羊藿15 g，甘草6 g，柏子仁15 g，覆盆子20 g，五指毛桃30 g，桑寄生15 g，女貞子15 g，竹茹15 g，桑葉10 g。內(nèi)服中藥的煎服法同前。同時(shí)配合復(fù)方毛冬青灌腸劑保留灌腸。

2013年12月21日三診?；颊咴V用藥后未再覺腰酸，納眠可，夜尿0 ～1 次，大便調(diào)。LMP：2013年11月30日。月經(jīng)7 d 凈，量中，色鮮紅，血塊（-），痛經(jīng)（-），腰酸（-），經(jīng)前乳房脹（-）；12月17日晚白帶夾少量血絲。避孕套避孕。舌脈同前。處方如下：鹽菟絲子15 g，熟地黃15 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，續(xù)斷15 g，淫羊藿15 g，甘草6 g，覆盆子20 g，五指毛桃30 g，桑寄生15 g，女貞子15 g，竹茹15 g，桑葉10 g，丹參15 g。共14 劑，中藥的煎服法同前。同時(shí)配合復(fù)方毛冬青灌腸劑保留灌腸，加味雙柏膏外敷，配以紅外線烤燈。因患者常出差在外，煎煮中藥不便，故予中成藥滋腎育胎丸，囑其月經(jīng)干凈后口服。

2014年4月19日四診?；颊咴V右下腹偶有隱痛，口干，又出現(xiàn)難入眠、多夢(mèng)癥狀，納可，夜尿1～2 次，大便調(diào)。LMP：2014年4月5日。月經(jīng)5 d 凈，量較前減少，色暗紅，血塊（-），痛經(jīng)（-），腰酸（-），經(jīng)前乳房脹（+）。同房未避孕。今日小便妊娠試驗(yàn)陰性。舌脈同前。用藥如下：鹽菟絲子15 g，熟地黃15 g，白術(shù)15 g，續(xù)斷15 g，淫羊藿15 g，甘草6 g，覆盆子20 g，五指毛桃30 g，桑寄生15 g，女貞子15 g，竹茹15 g，桑葉10 g。共7劑，煎服法同前。

2014年5月20日五診?；颊?月13日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為6745 U/L，孕酮（P）為29.56 ng/mL。5月14日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查，結(jié)果顯示：子宮內(nèi)可見一小囊狀液性暗區(qū)，大小約9 mm×5 mm×9 mm。左側(cè)附件見無(wú)回聲區(qū)，大小約50 mm× 45 mm。結(jié)果提示：（1）疑宮內(nèi)早孕，建議復(fù)查；（2）左側(cè)附件囊性包塊。收入病房觀察治療?；颊哂猩?，入院后予補(bǔ)腎安胎治療。6月29日復(fù)查彩超，結(jié)果示：宮內(nèi)妊娠，活胎，如孕12 周大小，胎兒頸后透明帶掃描（NT）為正常范圍內(nèi)；胎盤低置狀態(tài)；左側(cè)附件區(qū)囊腫（31 mm×28 mm）。予帶藥出院，囑其定期產(chǎn)檢，如有不適門診或急診隨診?；颊哂?015年1月足月產(chǎn)一男嬰，母兒體鍵；2018年8月又足月產(chǎn)一男嬰，母兒體健。

按：邪之所湊，其氣必虛。盆腔炎性疾病為瘀血阻滯下焦，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。治療需標(biāo)本兼顧，尤以治本為要。本例患者病程已3年余，癥見腰酸，多夢(mèng)，夜尿，舌暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)，屬于腎虛血瘀型。李坤寅教授認(rèn)為其病機(jī)主要為脾腎虧虛，濕瘀交結(jié)于胞宮、胞脈，影響沖任與督脈，致管道不通，精卵難遇。若單純活血通絡(luò)，恐本更虛而病益重。且本患者的病程遷延，故需補(bǔ)腎益精以化生氣血，同時(shí)要注意補(bǔ)虛勿留邪。治當(dāng)健脾除濕，補(bǔ)腎活血。方用溫膽湯加減，佐以益氣健脾，補(bǔ)腎助眠之品。半夏、茯苓、陳皮可燥濕健脾醒脾、澤蘭芳香悅脾、疏肝行血，烏藥行氣。氣行脾健則水濕運(yùn)行正常，瘀隨濕去。李坤寅教授認(rèn)為，夜尿?yàn)槟I虛癥狀，故配伍補(bǔ)腎之淫羊藿、鹽菟絲子、桑寄生，以及補(bǔ)氣血之女貞子、五指毛桃。二診時(shí)月經(jīng)干凈后需補(bǔ)腎健脾，助卵泡發(fā)育并滋養(yǎng)內(nèi)膜，以壽胎丸合二至丸加減，又恐瘀久化熱，故配以竹茹、桑葉清熱。發(fā)現(xiàn)妊娠后則建議及早住院安胎治療，患者依從性較好，故療效較顯著。