陳志雄從肝脾論治兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥經(jīng)驗

盧詩穎， 陳鵬 （指導：陳志雄）

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

原發(fā)性免疫性血小板減少癥（immunologic thrombocytopenic purpura，ITP）既往命名為特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia，ITP），是臨床常見的出血性疾病，是一種免疫獲得性疾病，其發(fā)病機制主要與免疫介導的血小板破壞增多有關，同時還與抑制巨核細胞釋放血小板等有關。ITP的臨床表現(xiàn)以血小板減少所致的皮膚黏膜出血為特征，如表現(xiàn)為皮膚瘀斑瘀點、鼻出血、齒齦出血等，嚴重者可導致內臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血[1]。根據(jù)其出血性的臨床表現(xiàn)，可將ITP歸屬中醫(yī)學的“血證”“紫癜”“葡萄疫”等范疇[2]。

ITP 可分為急性及慢性兩期，急性期起病急驟，血小板計數(shù)常低于20×109個/L；慢性期出血反復，血小板計數(shù)在（30 ～80）×109個/L 范圍內波動?，F(xiàn)代醫(yī)學認為ITP為獲得性疾病，主要與免疫介導的血小板破壞增多、巨核細胞成熟障礙而致血小板生成減少有關。目前治療ITP主要采用糖皮質激素、丙種球蛋白、抗CD20單克隆抗體、促血小板生成劑等藥物[3-4]，但不良反應較多，患兒難以耐受，且遠期療效較差[5-6]。

陳志雄教授為廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院血液內科的學科帶頭人，享受國務院特殊津貼專家。陳志雄教授從事醫(yī)學臨床近40年，對治療血液系統(tǒng)疾病、血液惡性腫瘤及其他惡性腫瘤疾病的經(jīng)驗豐富，頗有心得。現(xiàn)將陳志雄教授從肝脾辨治兒童ITP的經(jīng)驗總結如下。

1 兒童ITP的病機

1.1 急性期脾虛肝不藏血為本，風邪、火熱為標陳志雄教授認為，兒童ITP 急性期發(fā)作迅猛，出血癥狀嚴重，多與感受外邪相關，尤其與“風邪傷絡”[7]有關。患兒素體嬌柔，脾臟較弱，化生氣血之力虛乏，衛(wèi)氣難充，衛(wèi)外不足，則更易受外邪影響。外邪襲表，以風邪為主。患兒腠理不充，易致風邪余留，伏風潛藏血絡肌理之中，入里化熱傷絡，則易成肌衄。陳志雄教授指出，“熱迫血行”是急性期ITP患兒的主要病因?！堆C論》云：“血證氣盛火旺者，十居八九”[8]。伏邪入里，生風動血，火熱炎上，迫血外行，脾虛失攝，溢于脈外，則見吐血、尿血等癥；邪蘊臟腑，與氣血相搏，引動肝風，使肝失疏泄，肝難藏血，血失其所，加之氣盛化火，相火妄動，木火刑金，上達頭目，則多見鼻衄、齒衄，甚則見腦出血等危急重癥。

1.2 慢性期虛實夾雜，脾腎虧虛為本，瘀血、伏邪深藏為標ITP的慢性期遷延難治，且易于反復。陳志雄教授認為慢性期ITP多與余邪稽留、虛實夾雜相關。急性期實火耗氣傷津，損傷陰液，火熱灼血可成瘀，氣津虧虛無法載血以行亦可成瘀；伏邪暗藏，久病入絡，與瘀相搏，進而繼續(xù)阻礙血液的正常運行，使血溢脈外。氣隨血失，而氣血生化之源在脾，氣血不足，亦責之脾虛不足，脾氣統(tǒng)攝無力，血難行于脈中。肝失疏泄，失其調達之力，郁阻氣機，血脈不暢，血失潛藏，溢出脈外。脾虛日久，傷及腎臟，則可見脾腎虧虛；腎主一身之陰，又因“乙癸同源”，腎損及肝，亦可見肝腎陰虛。患者機體日漸虛乏，伏邪新瘀交搏，正不勝邪，則出血之癥纏綿難愈。

2 從肝脾論治兒童ITP理論基礎

2.1 從脾論治的理論基礎

2.1.1 脾統(tǒng)血 唐容川在其《血證論》中言：“其氣上輸心肺，下達肝腎，外灌溉四旁，充溢肌肉，所謂居中央，暢四方者如是。血即隨之，運行不息。所謂脾統(tǒng)血者，亦即如是?！逼⒉蛔?，則其統(tǒng)攝血液功能失常，脾氣虛弱，則血溢于脈外，從而出現(xiàn)各種出血癥狀?！鹅`樞·本神》認為“脾藏營”，《難經(jīng)》提出“脾裹血”，可見脾有藏營化血的功能。脾不足，脾氣失充，無法裹護血液，血液難以正常運行，散溢于外。

2.1.2 脾為氣血生化之源 《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十度而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端。”脾土居于中焦，主運化，是氣血生化之源，血為陰液，血小板為其中的精微物質，其源于中焦受氣取汁。精微物質（血小板）充足，方可使脾氣充足，統(tǒng)攝血液循經(jīng)而行。故在臨證治療兒童ITP時，應重視補養(yǎng)中焦脾土，以司其職。

2.1.3 小兒脾常不足 脾為后天之本，可運化水谷精微，化生氣血，濡養(yǎng)四肢，以滿足人體的生長發(fā)育需求[9]。小兒脾土運化功能尚未健全，所能運化的水谷精微有限，難以滿足其蓬勃生發(fā)的需求，故云小兒“脾常不足”?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶l(wèi)者，水谷之悍氣也”[10]；《衛(wèi)生寶鑒》指出：“蓋陽氣為衛(wèi)……衛(wèi)外而為固也”[11]?？梢娦l(wèi)氣是由水谷精微化生。衛(wèi)氣行于脈外，遍及全身，有護衛(wèi)肌表，防御外邪入侵之用。水谷精微的生化有賴于脾的運化。脾不足者，則衛(wèi)氣不充，衛(wèi)陽不固，極易受外邪之擾，尤其是風邪。金土相生，脾為肺之母。肺在體合皮，司御外之用；小兒肺臟驕弱，抵御外邪之力本就薄弱，若母臟又虛，則子臟亦不能得其充養(yǎng)，致使小兒抵抗能力低下，極易感染外邪，誘發(fā)出血之癥的風險易隨之增高。臨床多見小兒急性ITP繼發(fā)于外感之后，反復出現(xiàn)皮膚瘀斑瘀點，血小板下降明顯，即為因果[12]。慢性ITP 患兒的血小板長期處于較低水平，出血癥狀遷延難愈，容易急性復發(fā)，終應責之于脾虛失運，日久耗傷陰精，陰傷及腎；脾虛氣弱，出血反復，瘀血伏留，新血難生，進而加重出血癥狀，造成瘀血性出血。

2.2 從肝論治的理論基礎

2.2.1 肝藏血 清代的周學海在其《讀醫(yī)隨筆》中提出：“肝藏血，非肝之體能藏血也，以其性之斂故也?！被诟螖恐拘?，血液可行于脈管中，不致外溢。肝為剛臟，內存相火，體陰而用陽，肝陰不足，肝氣散行，血液亦難固守于脈中，以致溢于脈外，導致出血之癥。血不藏于肝，肝陰受損，難以制衡木中相火，則容易導致相火妄動，耗氣生風動血，進而加重出血之癥。

2.2.2 小兒肝常有余 明代萬全的《幼科發(fā)揮》曰：“云肝常有余，脾常不足者，此卻是本臟之氣也。蓋肝乃少陽之氣，兒之初生，如木方萌，乃少陽生長之氣，以漸而壯，故有余也”[13]。肝常有余，乃小兒生長發(fā)育的生理特征。肝木生發(fā)之氣對于生機蓬勃的兒童而言，是不可或缺的促進其生長發(fā)育的重要一環(huán)。唐容川《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，必賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”[8]。小兒脾常不足，運化之力未健，谷氣不足，肝之有余，即其疏泄與調達氣機的功能，恰可有助于脾胃的運化功能，以滿足小兒生長發(fā)育的需求。小兒“肝常有余”，亦指其感染外邪后容易化熱化火，迫血外行，失其收斂之性的病理特點。肝之有余，指的是肝氣、肝陽的有余，而肝陰、肝血則相對不足?！皻庥杏?，便是火”，若再加致病因素的作用，就更易從陽化火。肝氣橫行，抑制脾土之健運，脾失“裹血”之效，則可加重患兒出血風險；氣盛火熱，基于肝木生發(fā)本性，更易誘發(fā)腦出血等臟腑出血的危急重癥。

3 基于肝脾論治兒童ITP

3.1 陳志雄基于肝脾治療兒童ITP 的經(jīng)驗方在多年臨證經(jīng)驗的基礎上，陳志雄教授從平肝健脾止血入手，總結出適用于兒童ITP的經(jīng)驗方，其藥物組成如下：黨參20 g，白術15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，巴戟天30 g，腫節(jié)風40 g，仙鶴草30 g，茜草30 g，玉米須30 g。方中以四君子湯為基礎，尤為重視“脾統(tǒng)血”在ITP治療中的作用。健脾益氣則首先可顧護中焦脾土的統(tǒng)攝之用。脾氣充足，則能司其統(tǒng)血之職。配伍玉米須，因其味甘平淡，入腎、胃、肝、膽經(jīng)，甘平可和中健脾，淡則利水，與茯苓、白術共起燥濕健脾之功。現(xiàn)代藥理研究[14]結果表明，玉米須多糖具有明顯的止血作用，其止血機制與升高血小板數(shù)量、增強內源性凝血系統(tǒng)功能、提高血小板聚集性有關，故玉米須尤其適合用于兒童ITP患者。陳志雄教授認為風邪是導致兒童ITP發(fā)作的重要致病因素。方中配伍巴戟天、腫節(jié)風，意在補虛與祛風。巴戟天入足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)，具有強陰益精之功效，可治五勞七傷、散風濕、治風氣。巴戟天可兼顧肝脾，入肝則潤肝補虛，養(yǎng)血益精，入胃則溫補脾胃，療虛固本。腫節(jié)風長于祛風活血，清熱解毒，與巴戟天配伍，在補虛填精的同時，亦可祛散伏風，穩(wěn)定兒童ITP患者病情，減少復發(fā)次數(shù)?，F(xiàn)代藥理研究結果表明，巴戟天具有增強免疫功能的作用[15]，腫節(jié)風總黃酮提取物能促進骨髓巨核細胞的增殖、分化[16]，對血小板減少性疾病有較好的療效。重用巴戟天、腫節(jié)風二藥，共奏祛風補虛之功，可調節(jié)免疫，升提血小板數(shù)量。仙鶴草、茜草均歸肝經(jīng)，具有清熱涼血、收斂止血的功用。仙鶴草水提物被證實具有促凝止血作用[17]，茜草溫浸液及茜草炭均有止血化瘀作用[18]。諸藥合用，從調肝益脾入手，共奏平肝健脾止血之效。

3.2 基于肝脾同調分期論治兒童ITP

陳志雄教授指出，在臨床診治兒童ITP時，首先需辨急識緩，再行辨證論治。

3.2.1 急性期用藥以祛風涼血止血為法，不可補益過早 急性期患兒起病急驟，多有外感病史，伴皮膚黏膜廣泛出血，甚者伴有鼻衄、齒衄，口干口苦，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)等臨床表現(xiàn)。外感較重，伴流涕、咳嗽、咽痛時，可配伍荊芥、板藍根、蟬蛻等疏風清熱解毒之品；肝火較盛，血熱妄行時，配水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮等清肝涼血之藥；出血癥狀較重，加藕節(jié)、側柏葉、三七等止血要藥，先治其標。ITP急性期初起發(fā)作之時，尤需慎重運用補虛之品，可暫不用黨參、巴戟天等補益藥物，以防邪寇內留，以致后期虛實夾雜，增大治療難度，待邪熱之癥緩解，再行滋補。

于患兒而言，肝常有余，感邪后極易從陽化火，臨床可多投鎮(zhèn)肝疏肝之品，以免肝氣生發(fā)太過，化熱妄行，橫逆克土，如可選用龍骨、牡蠣鎮(zhèn)肝熄風，鉤藤、天麻平肝潛陽，柴胡、郁金、素馨花疏肝開泄。用藥之時，又不可過分抑制肝木“曲直”的特性，不宜長時間應用鎮(zhèn)肝之品，癥消即止，以免干擾小兒正常的生長發(fā)育。小兒脾本不足，可酌情加入雞內金、炒山楂、麥芽等消食健脾之藥，以促進脾胃對湯藥的吸收消化，提高藥物療效。

3.2.2 慢性期用藥以益氣養(yǎng)陰為法，兼以祛邪化瘀 慢性期兒童ITP起病緩慢，出血癥狀不甚明顯，皮膚黏膜出血癥狀較急性期輕，但容易反復發(fā)作。此類患兒多為疾病遷延難愈而又難以繼續(xù)耐受大劑量激素者。慢性期兒童ITP的主要臨床表現(xiàn)為精神較差，躁動不安，四肢出現(xiàn)散在瘀斑瘀點或無瘀斑瘀點，納眠較差，口干明顯，舌邊尖紅，脈弦數(shù)。此時，因激素藥物的副作用或因疾病的遷延難愈，患兒已耗傷氣血陰液。在運用基礎方治療時，需格外重視益氣養(yǎng)陰之法的運用。氣虛疲乏者，若出血不甚，可加黃芪；脾虛有濕者，加白扁豆、山藥；陰虛明顯者，加熟地黃、鱉甲、墨旱蓮；陰虛有熱者，加黃柏、知母。臨證時，可結合患者具體癥狀，靈活加減。

陳志雄教授提出，治療慢性期兒童ITP，需注意此時患兒的出血癥狀與通常情況下的出血癥狀不同，其本在于陰精（血小板）缺乏，故即便患兒無明顯的貧血表現(xiàn)，亦可適當運用當歸、制何首烏、熟地黃、枸杞子、白芍等柔肝養(yǎng)血之品；同時可配伍柴胡以疏肝，以防養(yǎng)陰之品過盛而減損小兒肝木生發(fā)之力，促進其生血養(yǎng)精功能，提升血小板計數(shù)，從而達到止血的目的。伏風內留，是慢性兒童ITP反復發(fā)病甚至誘發(fā)急性發(fā)作的病因之一，故在調補慢性兒童ITP時，若見患兒頻繁眨眼、皮膚瘙癢、噴嚏、喉癢等風證前兆，應及時投以防風、浮萍等風藥以祛風散邪，或配伍烏梅以收斂生津，祛除伏風，平調陰陽。

4 病案舉例

患者郭某，女，5歲，因“反復皮下瘀斑瘀點1年，加重3 d”，于2021年4月29日就診?；純河?年前因四肢反復出現(xiàn)針尖樣出血點，于兒童醫(yī)院就診，診斷為“原發(fā)性免疫性血小板減少癥”，經(jīng)激素、丙種球蛋白沖擊治療后，血小板可恢復至正常水平。本次就診，乃因患兒3 d 前感冒后，四肢皮膚再次出現(xiàn)明顯瘀斑瘀點，血分析結果提示血小板計數(shù)為13×109個/L。因患兒家屬拒絕再用激素，遂求治中醫(yī)。刻下癥見：患兒精神一般，四肢可見散在新鮮出血點、瘀斑，咳嗽，咳黃痰，痰中帶有血絲，流濁涕，咽痛，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮滑數(shù)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性免疫性血小板減少癥急性發(fā)作；中醫(yī)診斷：紫癜（風邪襲表，化熱傷絡）。擬“祛風解表，涼血止血”法治之。方藥組成：防風10 g，炒蒼耳子5 g，黃芩10 g，苦杏仁10 g，板藍根10 g，水牛角20 g（先煎），生地黃15 g，腫節(jié)風30 g，仙鶴草30 g，玉米須30 g，側柏葉10 g，三七（先煎）5 g，茯苓15 g，白術10 g。共7 劑。每日1 劑，水煎取汁約200 mL，分2 次于早晚溫服。

2021年5月6日二診。患兒查血小板計數(shù)，結果為29×109個/L。癥見患兒精神可，咳嗽咯痰流涕消失，咽痛好轉，皮膚黏膜未見新出的瘀斑或瘀點，手心瘙癢。小便正常，大便不成形。舌淡紅，舌尖嫩紅，苔白，脈弦數(shù)。初診方去水牛角、黃芩、苦杏仁、板藍根、側柏葉、三七，加牡丹皮10 g、知母10 g、柿蒂15 g、紫蘇梗5 g、柴胡6 g、素馨花10 g、烏梅10 g。共14 劑。煎服法同前。

2021年5月20日三診?；純翰檠“逵嫈?shù)，結果為45×109個/L。患兒訴左下腹微有疼痛，皮膚黏膜未見新出血點。舌淡紅，尖稍嫩紅，脈沉細。處方藥物組成如下：黨參15 g，白術10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，制何首烏10 g，黃連5 g，木香6 g（后下），雞內金10 g，巴戟天20 g，腫節(jié)風30 g，玉米須20 g，仙鶴草30 g，柴胡6 g，素馨花10 g，白芍10 g。共14劑。煎服法同前。

2021年7月15日四診。三診至今的2 個月期間，患兒血小板計數(shù)波動在（40 ～70）×109個/L 之間，無特殊不適，偶有喉癢，大便稀爛。舌淡紅，尖稍嫩紅，苔白厚，脈細。處方藥物組成如下：防風10 g，佩蘭10 g，白扁豆15 g，茯苓15 g，白術10 g，黨參10 g，炙甘草10 g，制何首烏10 g，巴戟天20 g，腫節(jié)風30 g，玉米須20 g，仙鶴草20 g，柴胡6 g，白芍10。共21 劑。煎服法同前。囑患者若無病證變化，可續(xù)服此方，平肝健脾，養(yǎng)血止血。并囑患者平素需注意飲食，小心天氣變化，預防感冒，以免再次誘發(fā)ITP急性發(fā)作。

按：陳志雄教授認為，該病案患兒之ITP急性發(fā)作，乃因感受風邪，風邪襲表，入里化熱傷絡，發(fā)為肌衄。風熱內擾，引動肝陽相火，火熱妄行，血失寧靜，溢于脈外。因此，患兒初診時為慢性ITP急性發(fā)作，屬急癥，當先疏風清熱、涼血止血。初診方組成乃經(jīng)驗方去黨參、巴戟天，加入祛風涼血之品而成：方中防風、炒蒼耳子祛散風邪；黃芩、板藍根清熱解毒，利咽止痛；杏仁降氣止咳；水牛角、生地黃清熱涼血，加用三七、側柏葉以加強止血化瘀之力。二診時表證已解，出血癥狀亦有所控制，然手心瘙癢，風邪仍伏于腠理，故需繼續(xù)祛風除寇；大便稀爛，脾本已傷；舌尖嫩紅，是陰虛有熱之象。二診方在初診方基礎上，繼續(xù)疏散風邪，減去清熱涼血之品，改用牡丹皮、知母、烏梅以涼血收斂滋陰，同時不忘加入消導下氣之柿蒂，并著重以紫蘇梗、柴胡、素馨花疏散肝氣，以肝有余之氣調達脾胃運化之職，順應小兒生理特性，不致以藥性損傷本臟。三診、四診時患兒病情穩(wěn)定，以自擬經(jīng)驗方為基礎調肝健脾，養(yǎng)血止血，補益肝腎，隨癥加減。急則治標，祛邪止血；緩則治本，內調肝脾，兼除余邪，則陰精生化有源，營血于脈中得安。

5 結語

原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）為出血性疾病，其主要的治療目標為止血及預防出血。陳志雄教授從肝脾之生理出發(fā)，探討兒童ITP的病因病機、疾病分期與肝脾之間的關系，并善于結合小兒“肝常有余，脾常不足”之特點[19]，有效指導臨床治療兒童ITP 的用藥思路。認為治療兒童ITP，需在辨證施治的基礎上，以“平肝健脾，養(yǎng)血止血”為法，顧護小兒脾胃，達到“脾健肝暢”，以期取得更好的長期臨床療效。