試析從醫(yī)保控費(fèi)方面談治療用藥管理

代燕文

（北京海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100088）

0 引言

醫(yī)院的發(fā)展和建設(shè)與醫(yī)?？刭M(fèi)管理的發(fā)展密切相關(guān)。兩者是共生、共存、相互促進(jìn)的。只有不斷提高管理水平，才能將醫(yī)療保險(xiǎn)成本控制管理繼續(xù)注入醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展中。新的發(fā)展活力推動(dòng)醫(yī)院建設(shè)平穩(wěn)、健康、穩(wěn)定發(fā)展[1]。從醫(yī)保控費(fèi)控制管理的現(xiàn)狀來看，傳統(tǒng)的醫(yī)保控費(fèi)控制管理方法逐漸落后于時(shí)代，迫切需要提供詳細(xì)的醫(yī)保控費(fèi)控制管理。隨著新醫(yī)改的發(fā)展和最新信息技術(shù)的應(yīng)用，為醫(yī)療保險(xiǎn)成本控制細(xì)粒度管理的發(fā)展開辟了新的發(fā)展思路[2]。醫(yī)療信息成本信息和數(shù)據(jù)處理越來越科學(xué)、合法和細(xì)化?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)福利保障中的最基本保障之一，關(guān)系到每一個(gè)人的切身利益，從目前實(shí)施的情況來看，我國的醫(yī)保制度在“讓人民看得起病”這方面發(fā)揮了巨大作用，城鄉(xiāng)居民因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)所增長的福利效用是人民幸福指數(shù)提高的重要助力[3]。醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施與普及，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品企業(yè)也都產(chǎn)生了很大的影響，但是隨著我國醫(yī)保制度的不斷普及，一些問題也逐漸出現(xiàn)在了廣大患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前。

我國醫(yī)保制度基本上實(shí)現(xiàn)了全民化，即每一個(gè)人都參與醫(yī)保，每一個(gè)人都繳納醫(yī)保費(fèi)用，享受醫(yī)保報(bào)銷，正因?yàn)檫@樣，我國醫(yī)保的繳納額度基本達(dá)到了飽和，在不大幅提高醫(yī)保繳納額度的前提下，無法產(chǎn)生新的資金來源。盡管國家對基本醫(yī)療保險(xiǎn)有著財(cái)政上的支持，但是金額也控制在一定范圍之內(nèi)。隨著新技術(shù)新藥品的不斷出現(xiàn)，重大疾病的治愈手段開始增多，相應(yīng)的治療費(fèi)用也開始急劇增加，一次重大疾病的治療費(fèi)用往往高達(dá)幾十萬上百萬，尤其是采用國外新藥治療的方法，即使對于這部分醫(yī)保有嚴(yán)格的報(bào)銷制度，但是基礎(chǔ)部分仍然主要由醫(yī)保承擔(dān)，這無疑增加了我國醫(yī)保制度的壓力，在收繳資金一定的情況下，大量的支付報(bào)銷使得籌資與支付之間出現(xiàn)較大的矛盾。

在這樣的條件下，醫(yī)?？刭M(fèi)被提上議程，如果醫(yī)保收支矛盾進(jìn)一步激化，勢必會(huì)導(dǎo)致繳納費(fèi)用提高，報(bào)銷費(fèi)用減少，以維持收支平衡，但是這樣又會(huì)產(chǎn)生新的民生問題，所以目前看來醫(yī)保控費(fèi)是一項(xiàng)比較好維持醫(yī)保系統(tǒng)收支平衡的手段，而針對醫(yī)?？刭M(fèi)的具體實(shí)施，藥品管理無疑是其中的一個(gè)重點(diǎn)，針對不同的疾病，是否有必要使用新藥、特效藥的問題發(fā)起探討。醫(yī)?？刭M(fèi)還要建立合理的用藥管理制度，以保障我國的基本醫(yī)療和醫(yī)保制度穩(wěn)定性[4]。

1 醫(yī)?？刭M(fèi)簡介及其影響

1.1 醫(yī)保控費(fèi)簡介

醫(yī)保控費(fèi)實(shí)際上是利用信息技術(shù)對各種醫(yī)療保險(xiǎn)成本進(jìn)行管理。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的好壞直接影響到醫(yī)療保險(xiǎn)成本控制管理的發(fā)展。醫(yī)院之所以必須做好醫(yī)?？刭M(fèi)的管理控制，是因?yàn)槿绻t(yī)療費(fèi)用的增長速度超過了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的增長速度，就會(huì)在一定程度上抑制醫(yī)療費(fèi)用的增長速度。由于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理的不平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)成本控制必須嚴(yán)格管理。目前控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的方法主要有三種，即總量控制、單病種支付和按人頭支付。目前，按人頭付費(fèi)的實(shí)施有效遏制了過度醫(yī)療的發(fā)生，效果最好。醫(yī)保資金主要是來源于企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)。當(dāng)前，我國的醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，每年醫(yī)保的資金增長的幅度有限，但是由于我國人口老齡化加劇，以及很多的新技術(shù)的藥品的應(yīng)用使得當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)快速增長的趨勢，籌資與支付之間出現(xiàn)了較大的矛盾。2018年全國基本醫(yī)?；鹂偸杖?1384億元，比上年增長19.3%，占當(dāng)年GDP比重約為2.4%，總支出17822億元，比上年增長23.6%。2018年全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年結(jié)余率為9%（遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保），與此同時(shí)，全國各省范圍看，已有5個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省份2018年出現(xiàn)當(dāng)年結(jié)余為負(fù)的情況，5個(gè)省份分別是河南、陜西、上海、甘肅、內(nèi)蒙古。在當(dāng)前資源受到限制的情況下，必須要實(shí)施醫(yī)?？刭M(fèi)才能夠保障民生，而醫(yī)?？刭M(fèi)主要是針對一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)來實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)的方式，這些方式不僅僅對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一定的影響，同時(shí)也對藥店產(chǎn)生了一定的影響[5]。

1.2 醫(yī)?？刭M(fèi)對社會(huì)的影響

為提高我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用增長速度，國務(wù)院辦公廳制定發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，其中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要實(shí)施總預(yù)付策略。也就是說，在年底審核醫(yī)院的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)后，如有結(jié)余，將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存[6]。如果高于預(yù)算金額，超出的部分也將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。然而，隨著醫(yī)院的發(fā)展，在設(shè)備和研發(fā)方面的投入不斷增加新技術(shù)的費(fèi)用，這些不僅會(huì)給醫(yī)院的資金帶來一定的增加，而且還會(huì)影響醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的整體增長[7]。由于《意見》的指示，這也對醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了更高的要求。實(shí)施醫(yī)?？刭M(fèi)一方面有助于推動(dòng)處方外流，讓醫(yī)院加強(qiáng)與零售藥店的合作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要控制自己的費(fèi)用，但是又需要滿足臨床治療的需求，所以醫(yī)院和藥店合作能夠成為一種有效的方式。其次在醫(yī)保監(jiān)管的方面需要加強(qiáng)一定的力度，對于定點(diǎn)藥店違規(guī)成本會(huì)增加。醫(yī)?？刭M(fèi)雖然并沒有將一些藥店納入其中，但是目前有很多的醫(yī)保藥店都存在違規(guī)的現(xiàn)象，所以定點(diǎn)藥店違規(guī)成本將會(huì)逐漸加大。第三未來的醫(yī)保會(huì)支持一些處方藥網(wǎng)售或者是電商銷售的方式，進(jìn)而來減少單純由醫(yī)院分銷藥品的數(shù)量，從而能夠降低整個(gè)藥品的成本[8]。

2 試析從醫(yī)保控費(fèi)方面談治療用藥管理

治療用藥管理（MTM（Medication Therapy Management）是針對患者用藥管理的服務(wù)，它基于治療效果最優(yōu)化、治療成本最小化的目的，聚焦于患者的藥物治療方案或處方信息[9]。起源于美國，在醫(yī)?？刭M(fèi)合理用藥方面至今都在使用的一種治療用藥的管理方法。

2.1 建議臨床優(yōu)選帶量采購藥品

現(xiàn)如今，國家采取相應(yīng)的帶量采購政策，先選擇全國11個(gè)城市的全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作。所謂帶量采購，就是從通過一致性評價(jià)的仿制藥對應(yīng)的通用名藥品中遴選試點(diǎn)品種，在集中采購的基礎(chǔ)上，明確采購數(shù)量，讓企業(yè)針對具體的藥品數(shù)量報(bào)價(jià)[10]。所謂帶量采購是國家實(shí)行的以量換價(jià)，具有和原研藥同樣品質(zhì)但藥品價(jià)格低很多的藥品，讓利于民。如阿托伐他汀鈣片20mg×7片，原研藥55.5元/盒。帶量采購中標(biāo)價(jià)格為6.6元/盒。通過帶量采購，有助于讓病患使用價(jià)格較低但是具有相同療效的藥品，有助于醫(yī)院加強(qiáng)自己的藥品管理，控制治療的成本。所以醫(yī)院從醫(yī)?？刭M(fèi)方面來進(jìn)行藥品管理的時(shí)候可以通過“帶量采購”的方式采購藥品[11

]。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥情況可以使我們看到，控制藥占比不能降低醫(yī)保費(fèi)用，因?yàn)樵黾臃帜妇涂梢允顾幷急葴p少；取消藥品加成并不能降低醫(yī)療費(fèi)用是有限的；只有提高使用基本藥物的比例才能只有提高基本藥物在總費(fèi)用中的占比，比如基藥中用量比較大的實(shí)行集采、在“4+7”個(gè)城市試點(diǎn)，相關(guān)藥品降價(jià)超過50%，這才是控制醫(yī)療費(fèi)用的根本[12]。

2.2 計(jì)算好原研藥和同“4+7”藥品日均費(fèi)用并做好相關(guān)標(biāo)識(shí)

和日均費(fèi)用，并在HIS系統(tǒng)上做標(biāo)識(shí)，建議在臨床中應(yīng)該要作為首選方案。合理的去計(jì)算好兩者的日均費(fèi)用一方面可以為醫(yī)生供一些治療的基本費(fèi)用信息，讓醫(yī)生視病情、視患者的經(jīng)濟(jì)情況選擇有依據(jù)[13]。也讓患者能夠了解自己每日所需要的開銷以及整個(gè)治療過程中所需要的大致費(fèi)用；一方面可以讓醫(yī)院了解自己在日常工作中所需要的藥品成本，控制好自己的藥品成本，對于一些相對日均費(fèi)用較低的品種可以在醫(yī)院的藥品管理系統(tǒng)上做好相應(yīng)的標(biāo)識(shí)，通過對相同類型的藥品進(jìn)行比較，將性價(jià)比更高的藥品推薦給病患，讓病患能夠在治療的過程中減少相應(yīng)的治療成本。如XX患者，原來用原研藥瑞舒伐他?。?3.06元（10mg×7片/盒），改用相同通用名的“4+7”的藥品：21.8元（10mg×28片/盒）均為每日一次，一次一片，前者花費(fèi)227.4元，后者僅為23.36元。經(jīng)半年的隨訪，對比XX患者的血脂水平換藥前后無明顯差異。

2.3 合理用藥，減少不合理用藥情況

還有一個(gè)堅(jiān)持去做的事情，就是醫(yī)院在治療的過程中要合理地用藥，減少不合理用藥的情況。老年人常用的阿司匹林，在美國，為了降低阿司匹林在消化道的不良反應(yīng)，劑量從325mg降低到目前使用的81mg，而中國人均在身高和體重方面都比美國人均低和輕，用大于81mg劑量未必適宜，于是我們分層次篩選，預(yù)防性的使用量從100mg降低到50～75mg，通過監(jiān)測血栓彈力圖和血小板的聚集度以及相關(guān)的胃潰瘍、胃出血，經(jīng)過三年的隨訪，數(shù)項(xiàng)指標(biāo)都是非常好的。慢病患者也需要個(gè)體化用藥，我們對大于50歲，有心血管疾病的患者做對硝酸甘油是否敏感的基因篩查，對敏感的患者，備用的硝酸甘油分5片放置棕色瓶中，以備急用。還有老年女性患者常用的高錳酸鉀片的外用洗液的配置，我們制作成視頻，在患者的用藥溫馨提示單上制成二維碼，患者掃碼就可以看到如何配置。綜上所述，只要以患者為中心，以合理用藥為抓手，不僅僅能降低醫(yī)保費(fèi)用，還能極大地提高療效和病人的滿意度[14]。

3 治療用藥管理取得實(shí)效的重要意義

首先，藥品管理工作取得實(shí)效，有利于樹立醫(yī)院醫(yī)生和藥師在患者心中的良好形象。當(dāng)前很多的大眾都認(rèn)為醫(yī)院里的醫(yī)生和藥師主要是讓人花錢的地方，很多人即使生病了也不愿意去醫(yī)院就診，通過對藥品管理工作，降低病患的治療成本能夠讓醫(yī)院的醫(yī)生和藥師在公眾心中保持良好的形象，提高醫(yī)院的知名度和美譽(yù)度。

其次，藥品管理工作取得實(shí)效，有利于患者得到更好的治療，減少治病花銷。當(dāng)前有些醫(yī)院都本著從自己的利益最大化的角度出發(fā)，在給患者用藥的過程中出現(xiàn)很多不合理的現(xiàn)象，但藥品管理工作取得一定實(shí)效的時(shí)候，有利于患者花更少的錢得到更好的治療，減少不必要的開銷，將自己的治病花銷能夠控制在醫(yī)保范圍之內(nèi)，有利于社會(huì)的穩(wěn)定[15]。

綜上所述，民生是國之基本，病患在治療的過程中，醫(yī)生和藥師為患者節(jié)省費(fèi)用，除了節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用外，也節(jié)省了患者的自付比例。這有助于減少家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而有利于社會(huì)的穩(wěn)定，這也是醫(yī)保政策實(shí)施的根本目的，充分體現(xiàn)醫(yī)生和藥師的作用。就目前來看，還有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有重視合理用藥、沒有重視發(fā)揮醫(yī)生和藥師的作用，使醫(yī)保的費(fèi)用持高不下，不妨采取治療用藥管理的方法，優(yōu)先使用“4+7”的品種，借助精準(zhǔn)藥學(xué)，促進(jìn)個(gè)體化的用藥，以患者為中心，優(yōu)化藥物治療效果，降低藥物治療費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)保開支。所以醫(yī)院要意識(shí)到合理用藥的重要性、醫(yī)?？刭M(fèi)的重要性，積極地發(fā)揮醫(yī)生和藥師在治療用藥管理作用，提升醫(yī)生和藥師的價(jià)值。