“肺胃相關(guān)”理論在咳嗽相關(guān)肺系疾病的臨床應用

王琳君，李耀輝，鐘 珍，劉礪寒，孟方方

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000）

咳嗽既是呼吸系統(tǒng)疾病的一個癥狀，又可是獨立疾病，隨著我國工業(yè)化進程的加快，該病發(fā)病率呈上升趨勢?？v觀以往，眾醫(yī)家多遵“脾為生痰之源，肺乃貯痰之器”之說而從肺脾論治咳嗽相關(guān)肺系疾病有痰之病證。但在臨床實際中發(fā)現(xiàn)，從胃論治咳嗽相關(guān)肺系疾病，亦可取得不錯療效?！端貑枴た日摗纷钤缣岢觥按私跃塾谖?，關(guān)于肺”的觀點，強調(diào)咳嗽不離肺胃，為后世確立了咳嗽的辨治綱領，起到了執(zhí)簡馭繁的作用［1］?！毒霸廊珪た人浴菲啤巴飧兄?，其來在肺，故必由肺以及臟，此肺為本而臟為標也；內(nèi)傷之咳，先因傷臟，故必由臟以及肺，此臟為本而肺為標也”，張景岳首將咳嗽分為外感、內(nèi)傷，并分析其病位在肺或他臟之不同，強調(diào)治療外感咳嗽，必以祛邪為要，內(nèi)傷咳嗽則須知治臟不可單治肺，此為治病必求于本之意，因此從胃論治咳嗽亦是從根本論治咳嗽的體現(xiàn)。本文基于“肺胃相關(guān)”理論探討從胃論治咳嗽相關(guān)肺系病證，探討其中蘊含的深意。

1 理論源流

咳嗽乃肺氣上逆、肺失宣肅而發(fā)的病證，然可引起肺氣上逆的臟器并非僅有肺臟，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。漢代張仲景所著《傷寒雜病論》體現(xiàn)肺胃相關(guān)理論的應用，如桂枝湯證（第12條）條文所提及的“鼻鳴干嘔者”正是肺胃同病的表現(xiàn)，同時在調(diào)護上張仲景也強調(diào)“服以須臾、啜熱稀粥一升余，以助藥力”，藥后喝熱稀粥，益胃氣以助藥力發(fā)汗，待其“遍身漐漐微似有汗”，則肺胃之氣和，津液得通，營衛(wèi)和諧，表固病愈。隋代楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中云“此六腑咳皆以氣聚胃中，上關(guān)于肺，致使面壅浮腫氣逆為咳也”，認為六腑咳皆以“氣聚于胃，關(guān)于肺”為基本病機。唐代王冰注解《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》言：“三焦者，非謂手少陽也，正謂上焦中焦耳。何者……故言聚于胃，關(guān)于肺也?！蓖跏险J為三焦之咳，是因其決瀆功能失調(diào)，水液輸布失常，水聚于胃，則上于肺發(fā)作為咳嗽。金代劉完素在《素問病機氣宜保命集》中言“寒暑燥濕風火六氣……唯濕病痰飲入胃……上入于肺，則為咳嗽”，指出濕邪痰飲多由胃而及肺引起咳嗽。明代張景岳云“諸咳皆聚于胃，關(guān)于肺者，胃為五臟六腑之本，肺為皮毛之合”。清代醫(yī)家也多重視肺胃的相關(guān)性，如唐容川在《血證論》中指出：“肺之氣生于胃?！眳墙饓墼凇度裔t(yī)案合刻》中亦云“十經(jīng)皆有咳，胃病安得不咳”。張璐在《張氏醫(yī)通·諸氣門》中載：“岐伯雖言五臟六腑皆令人咳，其所重全在肺胃。”

2 肺胃相關(guān)的理論依據(jù)

2.1 經(jīng)脈相連，道路相通 《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肺手太陰之脈……還循胃口，上膈屬肺?！北砻鞣挝冈诮?jīng)絡上相互連接貫通［2］?！端貑枴た日摗分赋觥靶魏媱t傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆上行”，若寒飲寒食入胃，寒邪從肺脈上至于肺，使肺氣受寒凝滯，從而影響衛(wèi)氣與宗氣的升發(fā)，進一步闡釋并強調(diào)了肺與胃在經(jīng)絡上的相關(guān)性［3］。這種經(jīng)絡上的相互貫通為兩臟在生理上的配合、病理上的相互影響及氣血在脈象上的變化等奠定了基礎?，F(xiàn)代醫(yī)學指出，胃腸道和呼吸道的黏膜都是組成公共黏膜免疫系統(tǒng)的一部分，當一處黏膜發(fā)生病變時，可以通過黏膜免疫的途徑影響到另一處［4］。曲仕宇［5］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤位于胃體上1/3的胃癌更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，這是因為胃體靠近肺臟的近端，部分血液可直接流經(jīng)肺部，這與中醫(yī)學經(jīng)脈相通的觀點不謀而合。同時，肺胃道路相通，肺開竅于鼻，主氣司呼吸；胃開竅于口，主受納水谷；口鼻相通，以咽喉為共同通道［6］。如重癥昏迷患者無法正常經(jīng)口腔進食，也無法主動清理口腔內(nèi)環(huán)境，易導致口腔內(nèi)滋生大量病菌，進而經(jīng)呼吸道由口腔進入肺部，產(chǎn)生墜積性肺炎［7］。

2.2 母子相生，津液相承 胃為戊土，肺為辛金，土能生金，唐容川在《血證論》中言“肺之氣生于胃”。太陰肺脈起于中焦，中焦脾胃化生之氣血，為其經(jīng)脈之氣的源泉。從生理特性來看，肺為嬌臟，與秋季燥氣相通應，喜清潤；胃為陽明燥土，容易化熱化燥，亦喜潤惡燥，兩者均有喜潤之性，故陰液互滋互助?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺……五經(jīng)并行?！蔽钢染⑼ㄟ^脾之散精而至肺，肺得水谷精微之滋潤，其又通過宣降把精微氣血散布至胃，胃始得精微滋養(yǎng)，維系肺、胃之潤降。如《金匱要略》名方“麥門冬湯”，雖為治肺陰虧虛、燥熱灼肺的肺痿病所立，然臨床可運用本方加減治療胃陰虛而致胃痛、惡心、呃逆等癥，效果顯著［8］。若脾失健運，水濕內(nèi)停，上犯于肺，壅遏肺氣，可致痰濕咳嗽。反之，肺氣失宣，不能通調(diào)水道，水津內(nèi)停，濕困脾胃，又可導致脾胃運化水濕功能失調(diào)。對此，治療上需散侵襲肺臟之邪氣，又需化匯聚肺胃之水飲，小青龍湯、厚樸麻黃湯可體現(xiàn)此治療方法。

2.3 升降相輔，生化相關(guān) 黃元御《素靈微蘊》言：“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆?！蔽赣薪挡拍苋?，肺有降才能宣，肺胃在功能上相互協(xié)調(diào)，維持著機體水谷精微的正常布化和一身之氣的升降出入［9］。同時“人與天地相參”，五臟于不同時節(jié)各感寒發(fā)病，循經(jīng)傳于肺，又有不同表現(xiàn)，久病則可臟病及腑，內(nèi)外合因致病，最后都會歸結(jié)于氣機不降的基本病機上，故咳嗽治療上總以宣降肺氣、調(diào)胃理氣為主［10］?！端貑枴ぬ庩柮髡摗诽岢觥昂碇魈鞖猓手鞯貧狻?，天氣通于肺，地氣通于胃，天地之氣通過口鼻咽喉首先進入人體肺胃，經(jīng)肺胃共同作用化生氣血津液。在宗氣的生成上，肺與脾胃密切相關(guān)，肺吸入的清氣與脾胃受納腐熟的水谷之氣相結(jié)合而生成宗氣，從而發(fā)揮司呼吸、行氣血等功能。營衛(wèi)皆乃水谷之氣所化，脾氣散精，上歸于肺，肺之所受者“水谷精微”，肺之所出者，則為營衛(wèi)。血液主要來源于脾胃運化的水谷精微，《靈樞·決氣》記載“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，但血液的生成與更新還要通過肺的宣降［11］，如《靈樞·營衛(wèi)生會》言“中焦亦并胃中……上注于肺脈……以奉生身”，這提示我們在治療與營養(yǎng)不良有關(guān)的疾病時，不僅要注意調(diào)補脾胃的功能，還要注意調(diào)補肺臟。

3 臨床應用

3.1 咽炎 喉乃肺系所屬，“肺開竅于鼻，喉為肺之門戶”，《四圣心源》言“咽通六腑而胃為之主，喉通五臟而肺為之宗”，說明咽喉疾病與脾（胃）臟病變有密切的關(guān)系［12］。王彩華［13］在臨床中發(fā)現(xiàn)，由于生活習慣的改變，無論是急性喉痹還是慢性喉痹，肺胃實熱證成了常見證候，臨床中據(jù)證使用荔枝草加甘桔湯治療，如湯潑雪，療效良好。張念武等［14］用自擬咽炎散治療200 例肺胃陰虛型咽炎患者，其重用麥冬、金銀花，二者皆性甘寒，入肺胃經(jīng)，金銀花清熱解毒、涼散風熱，麥冬養(yǎng)陰生津、滋陰潤燥共為君藥；胖大海、薄荷辛涼解毒利咽共為臣藥；佐以生甘草潤肺利咽，共奏解毒利咽、養(yǎng)陰清肺之功。2 個療程（20 d）后總治愈率為98.0%，總有效率為99.5%。吳敏曼教授在喉痹的臨床診療中，強調(diào)健脾護胃的重要性，故在臨床運用沙參麥冬湯時，常加入茯苓、黨參、五爪龍等，意在培土生金，顧護胃氣。咽干明顯者可加石斛、百合，以滋養(yǎng)肺胃陰津。

3.2 特發(fā)性肺纖維化 特發(fā)性肺纖維化是一種以漸進性呼吸困難為特點的間質(zhì)性肺疾病，歸屬于中醫(yī)“肺痿”范疇，為肺系疾病之疑難重癥，至今尚無特效治療藥物。中醫(yī)學認為脾胃為氣血生化之源，肺為氣之主，若肺氣虛冷，不能化津或脾胃受損，水液代謝障礙以及邪入陽明，消亡津液均可導致肺痿發(fā)生［15］。《素問·痿論篇》言：“治痿獨取陽明。”臨床在治療肺痿時，應重視健脾益胃的重要性［16］，一可培土生金，二可肺胃同治。其中培土生金法源于五行相生理論，肺血氣得益于胃中五谷之精氣。培土之法可健養(yǎng)脾胃，使五谷之氣得以化生，肺得清氣助而宣發(fā)肅降，既可御邪，還可助肺葉受津液濡養(yǎng)，不致肺痿重癥。因此在肺痿的中醫(yī)治療中，若患者兼有胃食管反流病癥狀，辨證屬肺胃虧虛、胃氣上逆，或肺熱葉焦、胃陰虧虛證等，應當在治肺的基礎上兼治胃［17］。臨床上可選六君子湯或者參苓白術(shù)散、麥門冬湯、甘草干姜湯、生姜甘草湯等加減，通過健運中焦來潤肺養(yǎng)陰，以達到治療“肺痿”的目的。劉玉慶等［18］認為肺痿發(fā)病初期可見肺脾兩虛、肺腎氣虛、正氣不足的表現(xiàn)，其中肺氣虧損更是貫穿疾病發(fā)展的始終，治療上首推玉屏風散以補肺益氣。

3.3 胃食管反流性咳嗽 胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常見類型之一，該病因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管而引起，臨床上主要以咳嗽，咳吐白黏痰，伴見反酸、噯氣及脘腹脹滿為主要表現(xiàn)［19］。目前認為其發(fā)病機制與誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)以及氣道神經(jīng)源性炎癥有關(guān)［20］。據(jù)統(tǒng)計，胃食管反流占慢性咳嗽原因的10%~20%，其中以咳嗽為胃食管反流唯一臨床癥狀者占40%左右［21］。臨床治療以口服抑酸劑、促動力劑、胃黏膜保護劑等為主，但效果不理想，且復發(fā)率高。中醫(yī)治療具有一定優(yōu)勢，尤其仲景經(jīng)方簡練，效驗頗佳。沈舒文教授認為，半夏瀉心湯組方寒熱并用，辛開苦降，和胃降逆，用之治療胃食管反流性咳嗽療效佳［22］。吳銀根教授認為在治療肺系疾病時，兼顧胃的功能狀態(tài)是非常重要的，如有吞酸、噯腐等癥，可用左金丸合煅瓦楞子、烏賊骨，或用溫膽湯，甚或從承氣法出入［23］。馬洪明等［24］認為胃食管反流性咳嗽的基本病機為胃虛氣逆、肺失清肅，臨證應用具有和胃降逆功效的旋覆代赭石湯隨癥加減治療本病，多獲良效。

3.4 咳嗽變異性哮喘 咳嗽變異性哮喘是支氣管哮喘的一種特殊類型，以慢性咳嗽為唯一或主要癥狀。中醫(yī)將其歸于“久咳”“風咳”等范疇，其病因為“風”“痰”“虛”，基本病機為風邪襲肺，痰飲內(nèi)停，陽氣不足。目前西醫(yī)治療以使用支氣管擴張劑、茶堿類藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物治療為主，短期療效尚可，然停藥后易復發(fā)，不良反應多，患者難以接受。張妍等［25］應用肺胃相關(guān)理論組方的補土肅肺方治療咳嗽變異性哮喘取得了較好的療效，該方在補中益氣湯合金水六君煎的基礎上加用歸肺經(jīng)的桂枝及歸肺脾腎經(jīng)的五味子，兩藥聯(lián)用可加強扶正祛邪的療效，減輕氣道變態(tài)反應性炎癥。有學者指出正氣不足是本病發(fā)病的主要內(nèi)在原因，病程長，遷延不愈，正所謂“久咳者，肺氣極虛故也”，治療時應注重益氣疏風，肺胃通降；在此理論基礎上，采用益氣疏風降胃法（藥物組成：黃芪、炒白術(shù)、炙麻黃、醋柴胡、酒白芍、旋覆花、代赭石、厚樸、桔梗、枳殼等）治療咳嗽變異性哮喘，臨床療效及咳嗽的頻率、程度改善均優(yōu)于單獨的西藥常規(guī)治療［26］。

3.5 慢性阻塞性肺疾病 胃與小腸、大腸相貫通，胃腑不降，大腸傳導失常，勢必影響肺氣肅降，若腑氣不通，影響肺氣肅降，氣上沖胸，發(fā)為喘癥。再者胃為升降氣機之關(guān)隘，若脾胃受損，水津失運，停聚而生痰成飲，痰飲上逆于肺，則可發(fā)為咳喘。對此，清代醫(yī)家陳修園論述：“蓋胃中水谷之氣，不能如霧上蒸于肺……而輸肺之氣亦必不清而為諸咳之是矣?！睆堉倬霸凇督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中提到“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲……支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之”，咳逆倚息不能臥者，為支飲，痰飲上迫于肺所致。方用厚樸大黃湯，方中厚樸、大黃為君，下氣消痰，瀉熱通便；枳實行中焦逆氣，破胃腸實積，使痰飲濁氣下行而不上逆，肺之清肅復職則咳喘可平。袁沙沙等［27］指出慢性阻塞性肺疾病以氣流受限為特征，呈漸行性進展，久咳不已伴氣短、腹脹、納少、神疲乏力，大便溏，乃久咳不已后肺脾同病之候，其治療使用升陽益胃湯培土生金，標本兼治，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量顯著提升。張立山等［28］治療咳痰作喘多年為主癥的患者，其舌胖脈細尺弱，考慮脾胃氣虛，肺金失養(yǎng)，予以升陽益胃湯，患者癥狀好轉(zhuǎn)，病情緩解。

4 小 結(jié)

綜上，肺、胃具有相關(guān)性，“肺胃相關(guān)，肺病治胃”，臨床可從胃論治咳嗽相關(guān)肺系病證，體現(xiàn)中醫(yī)學的“整體觀念”?！胺挝赶嚓P(guān)”理論為臨床治療咳嗽相關(guān)肺系疾病重要的思路及方法。