DRGs支付下呼吸機(jī)操作填報(bào)錯(cuò)誤對(duì)入組的影響及對(duì)策分析

顧曉敏 趙 青

1 湖州市中心醫(yī)院病案管理中心，313000 浙江 湖州；2 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院病案科，100730 北京

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)以“臨床過(guò)程一致性”和“消耗資源相似性”為原則[1]，從病人病情的嚴(yán)重程度、疾病預(yù)后、治療難度、治療的必要性和醫(yī)療消耗資源5個(gè)方面綜合考慮，所有病種組合均根據(jù)診斷和手術(shù)操作ICD編碼進(jìn)行匹配。ICD編碼選擇錯(cuò)誤會(huì)直接影響DRGs分組和相對(duì)權(quán)重RW值，影響醫(yī)保付費(fèi)、績(jī)效評(píng)價(jià)(財(cái)政撥款)、臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)。DRGs基礎(chǔ)數(shù)據(jù)均來(lái)自住院病案首頁(yè)，規(guī)范住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性至關(guān)重要，提高疾病編碼準(zhǔn)確性對(duì)各方醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用及挖掘有著巨大的意義[2]。本研究以呼吸機(jī)操作填報(bào)為切入點(diǎn)，深入分析錯(cuò)誤填報(bào)對(duì)DRGs入組的影響，為醫(yī)院挽回不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于某醫(yī)院HIS收費(fèi)系統(tǒng)及DRGs病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)。1)利用HIS收費(fèi)系統(tǒng)檢索出2021年7月1日至2021年12月31日出院病案中使用呼吸機(jī)且住院天數(shù)小于60 d的患者病案；檢索標(biāo)準(zhǔn)：該省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目“無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣”3.35元/h，“呼吸機(jī)輔助呼吸(有創(chuàng))”17.6元/h，手術(shù)編碼庫(kù)采用《手術(shù)操作分類(lèi)代碼國(guó)家臨床版3.0》。2)利用DRGs病案首頁(yè)質(zhì)控管理平臺(tái)導(dǎo)出2021年下半年出院病人信息；輸出項(xiàng)目包括出院科室、DRGs入組名稱、DRG權(quán)重、標(biāo)桿費(fèi)用、病例類(lèi)型(高倍率、低倍率、正常倍率)、結(jié)余等信息。根據(jù)HIS收費(fèi)系統(tǒng)檢索結(jié)果，采用VLOOKUP函數(shù)對(duì)病案進(jìn)行匹配。

1.2 研究方法

選取具有5年以上編碼工作經(jīng)驗(yàn)且具備中級(jí)以上職稱的4位編碼員及4名質(zhì)量管理員成立病案質(zhì)控專家組，對(duì)病案進(jìn)行內(nèi)涵質(zhì)控。根據(jù)病程記錄和醫(yī)囑逐份核查呼吸機(jī)使用時(shí)間及類(lèi)型、臨床手術(shù)操作名稱書(shū)寫(xiě)及病案首頁(yè)手術(shù)操作編碼情況，結(jié)合病案首頁(yè)質(zhì)控管理平臺(tái)反饋的DRGs入組情況[有創(chuàng)呼吸機(jī)治療(大于等于96 h)的病人均可先期入組至AH19氣管切開(kāi)伴呼吸機(jī)支持≥96 h或ECMO]，對(duì)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)進(jìn)行修正后重新上傳至DRGs病案首頁(yè)質(zhì)控管理平臺(tái)。DRGs平臺(tái)采用CHS-DRG分組方案，將修正后的病案再次模擬分組。根據(jù)平臺(tái)反饋的DRGs入組、病例類(lèi)型、結(jié)余情況前后進(jìn)行對(duì)比、匯總并分析。由于同一患者在住院期間可能同時(shí)存在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療和有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，故在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)，按1人次計(jì)算。

2 結(jié)果

檢索出符合條件的病案共計(jì)936份，其中有創(chuàng)呼吸機(jī)使用份數(shù)658份[包括呼吸機(jī)治療(小于96 h)216份，呼吸機(jī)治療(大于等于96 h)442份]，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療232份，有創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療46份。

2.1 病案首頁(yè)呼吸機(jī)操作填報(bào)質(zhì)量

通過(guò)內(nèi)涵質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題病案17份，缺陷率1.82%，其中遺漏呼吸機(jī)相關(guān)操作名稱8份，占47.06%，缺陷率0.85%；呼吸機(jī)使用時(shí)間書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤5份，占29.41%，缺陷率0.53%；呼吸機(jī)類(lèi)型書(shū)寫(xiě)/編碼錯(cuò)誤2份，占11.76%，缺陷率0.21%；使用醫(yī)保大類(lèi)編碼2份，占11.76%，缺陷率0.21%。見(jiàn)表1。

表1 病案首頁(yè)呼吸機(jī)相關(guān)操作填報(bào)質(zhì)量

2.2 呼吸機(jī)操作填報(bào)錯(cuò)誤對(duì) DRGs 入組的影響

根據(jù)前期的數(shù)據(jù)比對(duì)、病案質(zhì)控與匯總分析，呼吸機(jī)操作填報(bào)錯(cuò)誤導(dǎo)致DRGs分組差異主要體現(xiàn)在：

2.2.1 呼吸機(jī)操作名稱遺漏導(dǎo)致DRGs入組錯(cuò)誤

以某心內(nèi)科病人為例，該病人實(shí)際呼吸機(jī)治療時(shí)間為98 h，由于臨床醫(yī)生遺漏呼吸機(jī)治療操作名稱，在病案首頁(yè)手術(shù)操作欄沒(méi)有體現(xiàn)，編碼員審核不到位導(dǎo)致該操作未上報(bào)，錯(cuò)誤入組至FM19，DRGs權(quán)重下降，結(jié)余預(yù)測(cè)虧損81 508.08元。以某NICU病人為例，根據(jù)病程記錄，該病人有氣管插管操作，由于臨床醫(yī)生未書(shū)寫(xiě)，編碼員沒(méi)有另編碼96.0400氣管內(nèi)插管，導(dǎo)致DRGs入組錯(cuò)誤，權(quán)重下降，結(jié)余預(yù)測(cè)減少。由于呼吸機(jī)相關(guān)操作名稱遺漏導(dǎo)致全院盈虧正負(fù)相差457 892.28元。見(jiàn)表2。

表2 呼吸機(jī)操作名稱遺漏對(duì)DRGs入組的影響

2.2.2 呼吸機(jī)時(shí)間書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤導(dǎo)致DRGs入組錯(cuò)誤

以某神經(jīng)外科病人為例，該病人實(shí)際呼吸機(jī)治療時(shí)間為108 h，因臨床醫(yī)生將呼吸機(jī)治療時(shí)間寫(xiě)錯(cuò)，導(dǎo)致DRGs分組錯(cuò)誤，權(quán)重下降至4.94，結(jié)余預(yù)測(cè)虧損6 046.01元。某重癥醫(yī)學(xué)科腦干出血病人實(shí)際住院天數(shù)為3 d，臨床醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)操作名稱時(shí)誤寫(xiě)成呼吸機(jī)治療(大于等于96 h)，時(shí)間上出現(xiàn)邏輯性錯(cuò)誤，且為低倍率病例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，由于呼吸機(jī)時(shí)間書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤導(dǎo)致全院盈虧正負(fù)相差130 748.39元。見(jiàn)表3。

表3 呼吸機(jī)時(shí)間書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤對(duì)DRGs入組的影響

2.2.3 呼吸機(jī)類(lèi)型書(shū)寫(xiě)/編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致DRGs入組錯(cuò)誤

以某胃腸外科病人為例，該病人實(shí)際呼吸機(jī)治療時(shí)間為99 h，因臨床醫(yī)生操作名稱書(shū)寫(xiě)籠統(tǒng)，未區(qū)分呼吸機(jī)使用類(lèi)型，編碼員將96.7201[呼吸機(jī)治療(大于等于96 h)]誤編為93.9000x002[無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(雙水平氣道正壓[BiPAP])]，導(dǎo)致該病人錯(cuò)誤入組至GB19，DRG權(quán)重下降到4.34，結(jié)余預(yù)測(cè)虧損27 550.85元。由于呼吸機(jī)類(lèi)型書(shū)寫(xiě)/編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致全院盈虧正負(fù)相差124 947.89元。見(jiàn)表4。

表4 呼吸機(jī)類(lèi)型書(shū)寫(xiě)/編碼錯(cuò)誤對(duì)DRGs入組的影響

2.2.4 使用醫(yī)保大類(lèi)編碼導(dǎo)致DRGs入組錯(cuò)誤

以某感染科病人為例，該病人實(shí)際呼吸機(jī)治療時(shí)間為115.5 h，由于在醫(yī)保手術(shù)操作分類(lèi)與代碼 ICD-9-CM-3(3.0 版)中，96.7200屬于大類(lèi)編碼(即灰碼)，無(wú)法參與入組，該病人錯(cuò)誤入組至OZ19，權(quán)重下降，結(jié)余預(yù)測(cè)虧損67 711.82元，DRG組OZ19(與妊娠有關(guān)的其他疾患)的標(biāo)桿費(fèi)用為5 115.42元，病例類(lèi)型從正常倍率淪為高倍率病例。由于呼吸機(jī)相關(guān)操作使用醫(yī)保大類(lèi)編碼導(dǎo)致全院盈虧正負(fù)相差178 790.31元。見(jiàn)表5。

表5 醫(yī)保大類(lèi)編碼對(duì)DRGs入組的影響

3 討論

3.1 呼吸機(jī)操作填報(bào)錯(cuò)誤原因分析

本研究數(shù)據(jù)表明，呼吸機(jī)操作填報(bào)錯(cuò)誤對(duì)DRGs的入組起著決定性的作用，主要與臨床醫(yī)生書(shū)寫(xiě)不仔細(xì)、編碼員編碼時(shí)遺漏、醫(yī)?；掖a等3方面相關(guān)。臨床醫(yī)生平時(shí)工作繁重，對(duì)病案首頁(yè)及DRG付費(fèi)的重要性認(rèn)識(shí)不足，故在書(shū)寫(xiě)手術(shù)操作名稱時(shí)未重視呼吸機(jī)使用時(shí)間，隨意填寫(xiě)甚至遺漏;編碼員在編碼時(shí)未仔細(xì)閱讀病史及醫(yī)囑；且對(duì)國(guó)家醫(yī)保3.0手術(shù)代碼中的灰碼含義認(rèn)識(shí)不足，隨意編碼。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 配套升級(jí)HIS系統(tǒng)與病案系統(tǒng)

由于在書(shū)寫(xiě)有創(chuàng)呼吸機(jī)治療操作時(shí)需要明確使用時(shí)間，在患者有呼吸機(jī)收費(fèi)項(xiàng)目的情況下，HIS系統(tǒng)可以將有創(chuàng)呼吸機(jī)實(shí)際使用時(shí)間自動(dòng)提取到電子病歷系統(tǒng)及病案系統(tǒng)的病案首頁(yè)中，供臨床醫(yī)師和編碼員參考。配套升級(jí)HIS系統(tǒng)與病案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)可用數(shù)據(jù)雙向?qū)樱詣?dòng)提取，可有效避免人工計(jì)算時(shí)間出現(xiàn)的低級(jí)錯(cuò)誤。

3.2.2 開(kāi)展病案首頁(yè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

病案首頁(yè)內(nèi)容項(xiàng)目繁多，在有限人力狀況下，要求質(zhì)量管理員對(duì)所有出院病案進(jìn)行全面質(zhì)控不現(xiàn)實(shí)。這時(shí)，計(jì)算機(jī)輔助下病案首頁(yè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的實(shí)施顯得尤為重要。設(shè)置必要的條件，對(duì)住院天數(shù)小于4 d且呼吸機(jī)治療(大于等于96 h)等一系列問(wèn)題病案進(jìn)行邏輯性錯(cuò)誤的校驗(yàn)，禁用無(wú)效的醫(yī)?；掖a可有效提高DRGs入組準(zhǔn)確率。

3.2.3 加強(qiáng)臨床醫(yī)師病案首頁(yè)規(guī)范化書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)

臨床醫(yī)師為病案首頁(yè)填寫(xiě)的第一責(zé)任人，加強(qiáng)臨床醫(yī)師病案首頁(yè)規(guī)范化書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)必不可少。編碼員定期下臨床開(kāi)展培訓(xùn)工作，對(duì)錯(cuò)誤較明顯的科室，如重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科等進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，用實(shí)際案例來(lái)分析填寫(xiě)錯(cuò)誤的原因及后果。新上崗的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須到病案科系統(tǒng)學(xué)習(xí)病案首頁(yè)的規(guī)范化填寫(xiě)，適當(dāng)了解ICD-10和ICD-9-CM-3的要求以及DRGs的分組原理，建立和強(qiáng)化臨床醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)的責(zé)任和意識(shí)[3]，掌握病案首頁(yè)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，從源頭提高病案首頁(yè)質(zhì)量。

3.2.4 培養(yǎng)專業(yè)型編碼人才

病案管理學(xué)是一門(mén)涉及多學(xué)科的邊緣性、交叉性學(xué)科，編碼員需要具有極強(qiáng)的疾病和手術(shù)操作分類(lèi)專業(yè)理論知識(shí)、相關(guān)專業(yè)知識(shí)，以及熟練掌握編碼原則[4]。一個(gè)優(yōu)秀的編碼員除了掌握深厚的編碼知識(shí)外，熟悉DRG分組規(guī)則、具備臨床相關(guān)知識(shí)、有讀懂病史的能力，幾者缺一不可?？苾?nèi)定期開(kāi)展疑難病例編碼討論，編碼人員實(shí)行組與組之間的交叉質(zhì)控，相互切磋；科外積極學(xué)習(xí)交流病案首頁(yè)編碼相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，逐步提升編碼能力，減少錯(cuò)編、漏編等問(wèn)題。

3.2.5 建立三級(jí)質(zhì)量控制管理機(jī)制

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量控制應(yīng)由一級(jí)科室、二級(jí)行政職能部門(mén)(質(zhì)量管理科)、三級(jí)醫(yī)院病案管理委員會(huì)組成。從科室自查到科室間相互抽查，以查促進(jìn)，以查促改。三級(jí)質(zhì)控專家組對(duì)病案首頁(yè)的填寫(xiě)及內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行檢查后，將結(jié)果納入全面醫(yī)療質(zhì)量考核，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，通過(guò)講評(píng)、反饋、追蹤及改進(jìn)等措施，切實(shí)提高臨床醫(yī)療工作水平及書(shū)寫(xiě)病案的能力。

住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)是疾病診斷相關(guān)分組的基礎(chǔ)，病案首頁(yè)質(zhì)量的好壞直接影響DRGs結(jié)果以及能否入組，從而也影響醫(yī)院基于DRGs的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性[5-7]。通過(guò)對(duì)病案首頁(yè)呼吸機(jī)操作填報(bào)的回顧，以及數(shù)據(jù)修正前后的DRGs模擬入組情況，可以清晰地發(fā)現(xiàn)操作名稱遺漏或錯(cuò)誤對(duì) DRGs入組都會(huì)造成很大影響。DRGs不僅是醫(yī)保付費(fèi)的改革方向，也是醫(yī)院精細(xì)化管理的抓手與工具[8]，因此，我們要高度重視病案首頁(yè)的填報(bào)工作，尤其是主要診斷與手術(shù)操作名稱。只有在充分認(rèn)識(shí)病案首頁(yè)項(xiàng)目填報(bào)存在的問(wèn)題、具有目的性地開(kāi)展培訓(xùn)、加強(qiáng)病案質(zhì)量控制、多部門(mén)合作、實(shí)現(xiàn)病案信息化管理的前提下，才能更深層次地體現(xiàn)醫(yī)院急危重病例的救治能力及醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度，為今后更好地實(shí)施DRGs奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。