個體化思維導(dǎo)圖在高血壓腦出血偏癱患肢功能鍛煉中的應(yīng)用效果研究

王建平

腦出血是指原發(fā)性非創(chuàng)傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率每年60/10萬～80/10萬[1]，急性期病死率為30%～40%，75%的幸存者不同程度喪失勞動能力[2]。因此，有效的健康指導(dǎo)對促進患肢盡快康復(fù)，降低致殘率，提高病人生活質(zhì)量極為重要，臨床通常使用的功能鍛煉指導(dǎo)方式以口頭、文字、示范為主，由于病人文化程度、理解能力、接受水平、自我管理能力等存在很大差異，因此指導(dǎo)效果常常不盡滿意。思維導(dǎo)圖是由英國學(xué)者東尼·博贊創(chuàng)建的一種將思維導(dǎo)圖可視化工具，有整理和激發(fā)思維的功能，能提高閱讀及記憶效率[3]。為了提高高血壓腦出血偏癱病人患肢功能鍛煉效果，筆者嘗試采用個體化思維導(dǎo)圖的方式進行偏癱患肢功能鍛煉指導(dǎo)，收到良好效果。現(xiàn)作報道。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇我院神經(jīng)外科2019年7月至2020年9月收治的高血壓腦出血病人86例作為研究對象，其中基底節(jié)區(qū)出血58例，丘腦出血17例，其他部位出血11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人經(jīng)CT或MRI檢查確診為腦出血且發(fā)病前有高血壓；(2)病人首發(fā)腦出血并且發(fā)病前肢體無功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重精神障礙；(2)伴有嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病；(3)其他原因引起的腦出血。按數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，各43例。對照組男29例，女14例；年齡34～86歲；高中以上文化程度9例，高中以下文化程度34例；出血量2～38 mL。觀察組男31例，女12例；年齡37～82歲；出血量5～80 mL；高中以上文化程度8例，高中以下文化程度35例。2組病人在年齡、性別、出血量、文化程度等方面比較均具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)病人或家屬同意后簽知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 功能鍛煉指導(dǎo)方法 對照組采用常規(guī)的功能鍛煉指導(dǎo)方法，包括口頭講解、床邊示范、功能鍛煉健康資料發(fā)放等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用個體化思維導(dǎo)圖的方式進行功能鍛煉指導(dǎo)。

1.2.2 思維導(dǎo)圖小組成員 主要由護士長、2名責(zé)任組長(N4層護士且經(jīng)過培訓(xùn)考核后能熟練掌握思維導(dǎo)圖的制作方法及?？浦R)、1名副主任醫(yī)生、1名康復(fù)醫(yī)生、1名社區(qū)醫(yī)生組成，同時建立思維導(dǎo)圖小組微信群，以便隨時聯(lián)絡(luò)。

1.2.3 思維導(dǎo)圖的制作 首先由責(zé)任組長向病人或家屬講解制作思維導(dǎo)圖的目的、意義、方法，小組成員詳細評估病人病情后(24 h內(nèi))，采用頭腦風(fēng)暴法，鼓勵病人及家屬參與[4]，以“患肢功能康復(fù)鍛煉”為中心詞展開討論，從患肢康復(fù)需經(jīng)歷的三個過程發(fā)出一級分支3個：急性期、康復(fù)期、出院延續(xù)期。由一級分支再發(fā)散若干二級分支，再由二級分支延伸出若干項目可以實施具體操作方法，使每項措施均符合病人的個體化需求[5]，然后用箭頭標(biāo)識出各級隸屬關(guān)系，連接形成結(jié)構(gòu)圖，根據(jù)病人年齡、文化程度、性格特征等制定不同形式的結(jié)構(gòu)圖，每個分支顏色也不同，思維導(dǎo)圖一般由責(zé)任組長制作完成，如果病人或家屬有愛好興趣，也可以嘗試在責(zé)任組長指導(dǎo)下完成。思維導(dǎo)圖有兩種制作方法：一種借助思維導(dǎo)圖軟件來設(shè)計和制作；另一種由手繪完成，純手工制作(需要彩筆、A4紙)，借助電腦繪圖工具制作，彩打出來交給病人或家屬隨時查看，護士電腦留存，為其他病人制作思維導(dǎo)圖時稍作修改即可(見圖1)。

1.2.4 思維導(dǎo)圖應(yīng)用 首先由責(zé)任護士給病人及家屬介紹讀圖順序，按順時針方向，由導(dǎo)圖的右上角開始至左上角結(jié)束，分三階段實施。第一階段，急性期[6](第一分支)：主要是體位擺放和肌肉按摩，入院后責(zé)任護士即可對病人或家屬進行一對一的指導(dǎo)交流。第二階段，康復(fù)期(第二分支)：主、被動運動，主要是臥床運動和坐位運動，病情穩(wěn)定后由責(zé)任護士進行床邊指導(dǎo)、示范，每次10～20 min，每周3次，同時評價指導(dǎo)效果，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。第三階段，出院延續(xù)期(第三分支)：自理能力訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥，出院前連續(xù)3 d指導(dǎo)病人及家屬進行自理能力訓(xùn)練，同時回顧前期功能鍛煉知識，對存在問題給予糾正，出院時互留聯(lián)系方式隨時進行溝通咨詢，3個月后復(fù)查時記錄評價結(jié)果。

1.3 評價指標(biāo) 比較2組病人功能鍛煉的依從性、運動功能與生活自理能力。(1)采用肢體功能鍛煉依從性評價標(biāo)準(zhǔn)[7]評估2組病人功能鍛煉的依從性：不依從，掌握并參加≤39%鍛煉內(nèi)容鍛煉；比較依從，掌握并參加40%～79%鍛煉內(nèi)容鍛煉；依從，掌握并參加≥80%鍛煉內(nèi)容鍛煉。(2)采用運動功能(FMA)評分評估2組病人的運動功能，滿分100分，96～99分為輕度障礙，85～95分為中度障礙，50～84分為明顯運動障礙，<50分為嚴(yán)重運動障礙[8]。(3)采用日常生活能力量表(ADL)評價2組病人的日常生活能力，滿分100分，>60分為生活基本自理，41～60分為生活部分需要幫助，20～40分為生活需要極大幫助，<20分為生活完全需要幫助，分?jǐn)?shù)越高說明生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人功能鍛煉依從性比較 對照組病人中依從5例，比較依從8例，不依從30例；觀察組病人中依從26例，比較依從10例，不依從7例。觀察組病人功能鍛煉的依從性明顯高于對照組(P<0.01)(見表1)。

2.4 2組病人FMA及ADL評分比較 入院時2組病人FMA及ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院3個月后2組病人FMA及ADL評分均明顯高于入院時(P<0.01)，且觀察組FMA及ADL評分均明顯高于對照組(P<0.01)(見表2)。

表12組病人功能鍛煉依從性比較(n)

表22組病人治療前后FMA及ADL評分比較分)

3 討論

高血壓腦出血因其高致病率、高殘疾率、高死亡率而日益受到人們的重視[9]。多數(shù)腦出血病人會遺留不同程度的肢體活動障礙，給病人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，給病人家庭、社會帶來經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，現(xiàn)階段的護理模式是以病人為中心，最大程度滿足病人的需要，根據(jù)病人的病情發(fā)展，適時恰當(dāng)?shù)剡M行功能鍛煉可有效促進患肢功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，提高病人自理能力。

腦出血病人由于神經(jīng)功能受損、年齡大記憶力差、健康指導(dǎo)內(nèi)容多以及護士健康指導(dǎo)能力參差不齊等，常常導(dǎo)致病人功能鍛煉依從性差，康復(fù)鍛煉起不到理想的效果。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人功能鍛煉的依從性明顯高于對照組，F(xiàn)MA及ADL評分明顯優(yōu)于對照組，其原因包括：(1)護士以“偏癱患肢功能康復(fù)鍛煉”為中心詞通過病人喜歡的圖形、顏色、線條、文字組成記憶鏈條，圖文并茂[9]，層次清晰，提高病人的注意力及學(xué)習(xí)興趣，增強記憶，尤其腦出血的病人大多是老年人，接受處理信息的能力下降，記憶為短時記憶，但對理解性記憶、邏輯性記憶一般衰退緩慢[10]。(2)個體化思維導(dǎo)圖是護士針對病人的病情、認(rèn)知能力、個人需求、文化程度等為病人量身制定，提高了病人理解、接受能力，病人理解、接受能力越高功能鍛煉的依從性和有效性越高，患肢功能康復(fù)就越快[11]。(3)個體化思維導(dǎo)圖目的明確，層次清晰，病人一目了然，患肢的康復(fù)要分階段分步驟進行，是一個從院內(nèi)到院外的連續(xù)過程，讓病人找到努力的方向和目標(biāo)，激發(fā)病人進行功能鍛煉的動力，提高了病人的遵醫(yī)行為。

個體化思維導(dǎo)圖的制定采用小組討論的方式，內(nèi)容全面且具有針對性，讓責(zé)任護士對病人進行功能鍛煉指導(dǎo)有了參照標(biāo)準(zhǔn)，改變護士進行常規(guī)功能鍛煉指導(dǎo)的隨意性及不全面性，同時制定思維導(dǎo)圖時邀請病人及家屬參與，體現(xiàn)出人文關(guān)懷[12]，拉近了護患距離，取得病人及家屬的信任，降低肢體功能并發(fā)癥，提高病人日常生活能力，同時也激發(fā)了護理人員的發(fā)散性思維。護士應(yīng)用思維導(dǎo)圖模式對偏癱病人進行功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，具有操作簡單、經(jīng)濟、內(nèi)容全面、效果顯著等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。