抑郁在限制性飲食與糖尿病控制狀況間的中介效應(yīng)

殷慧慧，門莉莉，王艾紅

糖尿病是一種慢性、非傳染性、終身性疾病，嚴重威脅人類健康。在糖尿病控制過程中，飲食治療是基礎(chǔ)，個體的飲食行為模型與代謝綜合征高度相關(guān)[1]。限制性飲食者是一群以連續(xù)性、強動機性為特點的慢性節(jié)食者，處于飲食失調(diào)的邊緣。限制性飲食者在糖尿病群體中達到53%，同時限制性飲食得分越高，糖化血紅蛋白水平越差[2]。不良的飲食行為或習(xí)慣容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、高血壓、肥胖和血脂異常等[3]，進而影響糖尿病的進程和發(fā)展。此外，個體在攝入食物的過程中除了需要滿足饑餓等生理需求外，還會受到負性情緒的調(diào)控，產(chǎn)生飲食紊亂行為[4]。與此同時，糖尿病病人中抑郁癥狀較為常見，其患抑郁癥的概率是普通人群的2倍，嚴重影響病人的控制狀況及生活質(zhì)量[5-6]。目前，國內(nèi)關(guān)于限制性飲食、抑郁、糖尿病控制狀況三者之間的研究尚未見報道，并且對限制性飲食的測試群體還集中于青少年、大學(xué)生等一般性群體，在糖尿病病人中尚未開展[7-8]。因此，本研究通過探討抑郁在限制性飲食與糖尿病控制狀況的中介作用，旨在通過改善病人對進食行為的認知水平及心理狀態(tài)，提高糖尿病病人的控制狀況，從而為糖尿病血糖控制的積極干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年12月至2017年8月我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病病人為研究對象。納入標準：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織提出的2型糖尿病診斷標準；(2)生活自理，能進行正常溝通和交流者；(3)自愿參與本研究。排除標準：(1)有精神疾病者；(2)患有急性糖尿病并發(fā)癥者；(3)評估量表未完成者。共發(fā)放問卷180份，回收有效問卷170份，回收有效率為94.44%。男99例，女71例；年齡(56.03±12.78)歲；病程(10.18±7.51)年；高中以下學(xué)歷者54人，高中及以上學(xué)歷者116人；家庭人均年收入低于10萬98例，10萬以上者72例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.93±3.15)kg/m2；糖化血紅蛋白(9.45±1.94)%；無、1～2種、3種及以上并發(fā)癥者分別占10.7%、63.1%、26.2%。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料問卷 由研究者自行編制，包括性別、年齡、學(xué)歷、BMI、糖尿病病程、糖化血紅蛋白等。

1.2.2 抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS) 由ZUNG于1965年編制，根據(jù)最近1周的感受，測評受試者的抑郁水平。由20個條目構(gòu)成，每個條目分4級評定(1～4分)，總分80分。各條目累積分×1.25為SDS的標準分。根據(jù)標準分高低評定，<53分者為無抑郁，≥53分者存在抑郁癥狀。該量表的中國常模均數(shù)為(41.88±10.57)分，Cronbach′s α系數(shù)為0.784[9]。

1.2.3 三因素進食問卷(three factor eating questionnaire，TFEQ) 由STUNKARD等[10]于1985年編制，包含51個條目，用來評估受試者的進食行為，在進食和健康研究領(lǐng)域廣泛采用?？偭勘矸譃槿齻€維度：認知限制、去抑制和饑餓，Cronbach′s α系數(shù)分別為0.92、0.91、0.85。本研究采用TFEQ認知限制維度(TFEQ-R)量表測量病人限制性飲食行為，共包含21個條目。TFEQ-R量表可分為三個方面：嚴格限制(控制總體熱量攝入或者不進食)、聽天由命(完全不控制進食)、避免高熱量食物攝入。采用STUNKARD等[10-11]規(guī)定標準：0～10分為低限制水平，11～13分為高限制水平，14分及以上為臨床范圍。

1.2.4 糖尿病控制狀況評價量表(control status scale for diabetics，CSSD70) 由上海瑞金醫(yī)院于2004年編制，該量表共6個模塊，70個條目。按照5點量表設(shè)計原理，得分范圍為0～2分。因各個模塊具有不同的條目，因此分析時采用標準分。標準分=(量表的實際得分/該量表的最高得分)×100%。根據(jù)標準分的高低，將糖尿病控制狀況水平分為高、中、低三個水平，其中>80%為良好，40%～80%為一般，<40%為差。該量表是一個能夠較好反映2型糖尿病功能性健康狀態(tài)、符合中國病人病情控制需要的評價量表[12]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、秩和檢驗、Pearson分析和結(jié)構(gòu)方程模型的路徑分析。

2 結(jié)果

2.1 病人抑郁、限制性飲食和糖尿病控制狀況現(xiàn)狀 病人SDS總體均分為(40.39±7.78)分，抑郁病人發(fā)病率為35.06%。根據(jù)TFEQ-R得分顯示，總體均分為(9.58±3.06)分,其中女性限制飲食得分高于男性(P<0.05)(見表1)。

CSSD70得分顯示，糖尿病控制狀況整體不理想，總體均分為(43.84±9.59)分，利用標準分進一步分析發(fā)現(xiàn)，治療目標、自覺癥狀、知識結(jié)構(gòu)得分相對較高，分別為(79.16±18.82)分、(61.18±20.10)分、(52.84±19.56)分。治療目標模塊控制良好者占比50.28%。

2.2 病人抑郁、限制性飲食和糖尿病控制狀況的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，抑郁得分與限制性飲食得分呈明顯正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，與糖尿病控制狀況得分呈明顯負相關(guān)關(guān)系(P<0.01)(見表2)。

表2 各變量間的相關(guān)性(r)

2.3 抑郁在限制性飲食與糖尿病控制狀況中的中介效應(yīng) 根據(jù)溫忠麟老師[13]提出的中介效應(yīng)檢驗程序，以限制性飲食為自變量，抑郁為中介變量，糖尿病控制狀況為因變量建立路徑。由于SDS量表有較多測量項目，因此依據(jù)需要把這些項目進行分組，從而得到新的觀測指標，并采用AMOS建立路徑圖(見圖1)。模型擬合指數(shù)χ2/df=1.453,IFI=0.930,NFI=0.907,CFI=0.926,GFI=0.935,RMSEA=0.052,該模型的各個擬合指標均在0.9以上，RMSEA<0.8，模型較為理想，具體見表3。采用Bootstrap的中介變量進行檢驗，樣本量選擇1 500，設(shè)置95%的可信區(qū)間。限制性飲食對糖尿病控制狀況的間接效應(yīng)為-0.321，95%CI為-1.255～-0.068，P<0.01；直接效應(yīng)為0.269，95%CI為-0.439～1.577，P>0.05。由此可見，抑郁在限制性飲食與糖尿病控制狀況兩變量間起完全中介效應(yīng)。中介率為51.81%。

3 討論

3.1 抑郁、限制性飲食和糖尿病控制狀況的現(xiàn)狀分析 本研究顯示，35.06%的糖尿病病人存在抑郁癥狀，與孫云紅等[14]調(diào)查結(jié)果相類似，這說明糖尿病病人心理健康狀態(tài)較差。分析原因可能為糖尿病病人病程較長，在疾病治療期間需要長期進行自我管理，承擔了較大的經(jīng)濟壓力及并發(fā)癥的困擾等。在限制性飲食行為得分和水平分級中，女性得分均高于男性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能為與男性相比，女性在面對美食誘惑時，自制力更強[15]；同時，我國女性趨于追求“以瘦為美”，是長期減肥的主體人群[16]。此外，糖尿病控制狀況良好者占比0%，一般水平占比67.65%，糖尿病病人整體控制不理想。國內(nèi)學(xué)者呂和[17]同樣證實糖尿病病人控制達標情況不容樂觀，與理想狀態(tài)存在較大差異。可能的原因為所選取的病人來自不同地域，在住院期間接受不同程度的健康教育[18]。

這提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該加強對病人進行管理，在與病人交流的過程中，廣泛關(guān)注病人心理健康，采取個性化的心理干預(yù)方法，提高病人的生活質(zhì)量。此外，醫(yī)務(wù)人員對病人進行飲食治療的過程中，應(yīng)當評估病人的飲食行為，并關(guān)注性別差異對飲食行為的影響，教會病人如何進行食物搭配及合理安排飲食計劃，旨在避免病人出現(xiàn)飲食行為的紊亂。

3.2 抑郁、限制性飲食和糖尿病控制狀況的關(guān)系 相關(guān)分析結(jié)果表明：抑郁得分與限制性飲食得分呈明顯正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，即病人限制性飲食得分越高，抑郁癥狀越明顯。這與國外DAVISON等[19]學(xué)者的研究成果一致?？赡艿脑蚴翘悄虿〔∪诵枰L期通過限制高熱量食物的攝入來控制血糖，極易被食物激起強烈的食欲，產(chǎn)生心理障礙[20]。其次，高限制性飲食水平可能會激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，增加皮質(zhì)醇的釋放，影響情緒穩(wěn)定，進而產(chǎn)生心理問題[21]。此外，抑郁得分與糖尿病控制狀況得分呈明顯負相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，即病人抑郁癥狀越明顯，糖尿病控制狀況越差，這與多數(shù)學(xué)者的研究成果相一致。抑郁會使病人的治療依從性下降、降低病人的自我管理能力，從而加重糖代謝紊亂[22]。

中介效應(yīng)分析顯示，抑郁在限制性飲食與糖尿病控制狀況間起完全中介作用，即限制性飲食對糖尿病控制狀況的影響，通過抑郁情緒這一間接途徑得以實現(xiàn)。抑郁情緒作為危險因素，介導(dǎo)了限制性飲食與糖尿病控制狀況的關(guān)系。病人限制性飲食水平越高，抑郁情緒則越明顯，進而糖尿病控制狀況越差。除此之外，根據(jù)“飲食目標矛盾理論模型”，高限制性飲食者需要更多認知資源維持節(jié)食目標。一旦認知資源不足，進食享樂目標的可達性增加，占優(yōu)勢的享樂目標就引導(dǎo)個體產(chǎn)生過量進食行為[23]。因此，在對糖尿病病人進行管理的過程中，一方面可以采用心理干預(yù)的方法消除病人抑郁情緒，另一方面可以提高病人的認知理論，引導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的飲食行為。

綜上，抑郁在限制性飲食與糖尿病控制狀況間起完全中介作用，通過改善病人的抑郁癥狀可以降低限制性飲食對糖尿病控制狀況的負面影響。本研究的樣本來源于大連某醫(yī)院的2型糖尿病病人，樣本量比較局限，后續(xù)研究應(yīng)該進行大樣本的調(diào)查。此外，從抑郁情緒對糖尿病控制狀況所起的中介作用可知，負性情緒狀態(tài)對飲食的作用值得深入研究，后續(xù)可以進一步探討壓力、焦慮等負性情緒的作用。