ECG定位導管尖端技術在新生兒經(jīng)下肢靜脈置入PICC中的應用

徐 兵，楊麗娟，戴明紅，郝佳麗

經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)是經(jīng)外周靜脈置入，導管尖端位置在上腔靜脈下1/3處的一種技術，由于可減少多次靜脈穿刺對患兒引起的疼痛刺激及留置時間長等優(yōu)點，越來越廣泛地應用于臨床[1]，也為危重新生兒，特別是極低體質量兒的救治提供了一條綠色生命通道。新生兒PICC多采用上肢靜脈置管，當上肢血管穿刺難度增加，經(jīng)下肢靜脈置入PICC已成為臨床選擇。判斷PICC導管尖端位置最常用的方法是攝X線片。2021版美國靜脈輸液護士協(xié)會(INS)實踐指南[2]指出，判斷PICC導管尖端位置也可用腔內心電圖(ECG)技術輔助定位。國內外均有將ECG應用于經(jīng)上肢靜脈置入PICC導管尖端位置的報道[3-4]，而有關ECG技術輔助定位新生兒下肢PICC導管尖端位置的報道仍較少見。2018年1月至2020年12月，我們對42例經(jīng)下肢靜脈置入PICC的新生兒應用ECG引導定位PICC導管尖端位置，取得了較好效果?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用階段性回顧的方法，選取2014年1月至2017年12月我科經(jīng)下肢靜脈置入PICC新生兒39例作為對照組，2018年1月至2020年12月經(jīng)下肢靜脈置入PICC新生兒42例作為觀察組。納入標準：經(jīng)評估上肢靜脈穿刺困難，需下肢靜脈置入PICC的新生兒，置管前獲取家長或法定監(jiān)護人知情同意并簽訂知情同意書。排除標準：伴有嚴重心律失常及心電圖無法引出P波的新生兒。對照組血管選擇：大隱靜脈32例，腘靜脈7例；觀察組血管選擇：大隱靜脈37例，腘靜脈5例。2組患兒性別、胎齡和體質量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表12組新生兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 主要用物準備 PICC定位專用心電監(jiān)護儀(科曼公司)，硅膠材質的1.9 Fr PICC，PICC穿刺包，正壓輸液接頭，5.5號頭皮針，10 mL注射器，規(guī)格5 mg地塞米松，250 mL或500 mL 0.9%氯化鈉溶液等。

1.2.2 PICC置管 提前與患兒家屬溝通并簽訂PICC知情同意書，床位醫(yī)生下醫(yī)囑，具有PICC資格證的護士置管，進行患兒置管前的準備工作及穿刺送管等。對照組在置管成功后按規(guī)定固定導管，攝X線片確定PICC導管尖端的位置。觀察組置管前連接PICC定位專用的心電監(jiān)護議，查看有無規(guī)律P波，腔內心電導聯(lián)夾浸泡于75%乙醇待用，助手將抽取0.9%氯化鈉溶液的10 mL注射器接5.5號頭皮針，并連接肝素帽，排盡空氣后，與PICC導管體外末端連接預沖導管待用；操作者在血管穿刺成功后送導管至測量長度，抽回血，見回血后脈沖式推注少許0.9%氯化鈉溶液，將患兒穿刺側下肢外展屈曲，由巡回護士取出浸泡于75%乙醇的導聯(lián)夾，包裹在無菌巾里，操作者將導聯(lián)夾與已外拔出2/3處5.5號頭皮針相連接，助手邊慢推注0.9%氯化鈉溶液，操作者繼續(xù)緩慢送管，觀察到心電監(jiān)護儀所顯示的心電圖P波與QRS波之比在50%左右時，慢慢外拔導管，當P波恢復到與體表心電圖的P波相近時，固定導管，攝X線片確定導管尖端位置。

1.3 觀察指標 患兒置管成功后拍攝X線片作最后定位，下腔靜脈置管導管尖端位置在膈肌或膈肌上方的腔靜脈內，X線片投影位于T8～T10[5]。比較2組一次置管到位率和完成治療率，其中一次置管到位率即一次性送管后導管尖端在T8～T10之間例數(shù)/經(jīng)下肢置管的總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結果

觀察組新生兒一次置管到位率高于對照組(P<0.05)(見表2)。觀察組完成治療41例，完成率96.76%(41/42)，與對照組的94.87%(37/39)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.004，P>0.05)。

表22組新生兒一次置管到位率比較[n；百分率(%)]

3 討論

新生兒PICC穿刺部位可選擇頭部、上肢及下肢。青旭蓉等[6]報道，新生兒經(jīng)下肢靜脈置入PICC可減少導管異位的發(fā)生，并提高PICC一次穿刺成功率。攝X線片是臨床判斷PICC導管尖端位置最常用的方法，同時也是金標準。新生兒病房多采用床邊攝X線片，不僅患兒受到射線輻射，病房及護理人員也同樣會受到一定輻射，也常常無法做到及時性。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，ECG輔助引導定位技術最先用于成人上肢PICC導管尖端的定位[7-8]，2015年后此項技術用于新生兒上肢或頭部靜脈PICC導管尖端定位[9-11]。其原理是將腔內導聯(lián)夾連接PICC導管的導絲，根據(jù)置管過程中心電監(jiān)護上P 波的特征性變化，來判斷導管尖端的位置[12]。新生兒PICC不含導絲，主要是利用0.9%氯化鈉溶液的導電性，腔內導聯(lián)夾與5.5號頭皮鋼針連接再與PICC導管連接，靜脈推注0.9%氯化鈉溶液，原理與血液、導絲的導電性一致[10]。

趙林芳等[13-14]報道，當PICC導管尖端越過竇房結到達右心房下端時，ECG顯示特異性的P波，其P/R比在50%～60%。下腔靜脈的入口處在右心房下端，因此，當導管送至預定長度時繼續(xù)邊送導管，同時慢推注0.9%氯化鈉溶液，當心電監(jiān)護顯示P/R比在50%左右，說明PICC導管尖端位置在右心房下部。此時再將導管按每次0.2 cm外拔導管，直到心電監(jiān)護顯示P波與體表心電圖的P波相近，表示導管尖端已退離右心房至下腔靜脈。其原理同經(jīng)上肢靜脈置入PICC導管尖端到達上腔靜脈上端時心電監(jiān)護所顯示的P波與體表心電圖的P波相近。本研究中，觀察組42例中有40例P波高度與QRS波之比在50%左右，外拔導管至P波與體表心電圖P波相似，固定PICC導管，攝X線片，導管尖端在T8～T10之間。

新生兒下肢靜脈置入PICC的長度測量存在爭議，新生兒的胖瘦、腹部是否膨隆等也會影響到下肢PICC導管尖端位置的到位率[14-16]。文獻[15-16]報道，傳統(tǒng)的測量方法對經(jīng)下肢置入PICC的導管尖端到位率72.9%，本研究對照組PICC導管尖端一次性到位率為76.92%，與文獻報道相近。ZHOU等[14]報道心電圖定位下肢靜脈的PICC導管尖端到位率為94.23%，本研究中觀察組PICC一次置管到位率為95.23%，與之相近。觀察組一次置管到位率高于對照組，而2組完成治療率差異無統(tǒng)計學意義。提示ECG輔助定位技術能提高新生兒經(jīng)下肢靜脈置入PICC的一次置管到位率。

綜上，ECG可用于輔助定位新生兒經(jīng)下肢置入PICC導管尖端的位置，其操作簡單，容易掌握，方法安全、可行，且能做到實時監(jiān)控，提高新生兒PICC置管一次到位率，值得臨床推廣應用。本文尚存在局限性，納入樣本較少，有待擴大樣本量進一步驗證，建議對于特殊病例還需經(jīng)X線片定位確認。