基于多模態(tài)DCE-MRI特征在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險評估中的價值

李大龍，單連強，崔 磊，劉金欣

乳腺癌是目前導致女性病人癌癥死亡首要原因之一，近年來我國乳腺癌的發(fā)病率逐年增加，對女性的身體健康造成巨大影響[1]。其中，有無腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph node metastasis,ALNM)與乳腺癌病人的臨床分期、治療方案和治療預(yù)后緊密相關(guān)[2-3]。因此，術(shù)前對ALNM的準確評估具有極其重要的臨床價值。目前，術(shù)前明確乳腺癌ALNM常采用淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，兩種方法均為有創(chuàng)性操作，存在有并發(fā)癥的風險[4-5]。因此，一種無創(chuàng)性的術(shù)前評估乳腺癌ALNM的方式對于病人具有重要的價值[6]。多模態(tài)動態(tài)增強MRI(dynamic contrast enhanced-magnetic resonance imaging,DCE-MRI)是近年來常用的乳腺癌的成像手段，其軟組織分辨力高、多模態(tài)、多參數(shù)等優(yōu)勢，可有效顯示病灶的形態(tài)、強化模式及生物學行為等信息[7]。盡管近年來MRI在乳腺癌的診斷中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，然而，多模態(tài)DCE-MRI在評估乳腺癌ALNM中的具體影像學特征尚無統(tǒng)一定論[8-9]。因此，本研究擬分析乳腺癌病人的術(shù)前多模態(tài)DCE-MRI征象及臨床特征，評價DCE-MRI在術(shù)前評估乳腺癌ALNM風險的診斷效能，以期為臨床醫(yī)生提供更加便捷有效的影像學參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年2月至2022年4月我院經(jīng)手術(shù)病理證實的54例乳腺癌病人的臨床病理數(shù)據(jù)和MRI圖像資料。納入標準：(1)均在我院行手術(shù)切除，具有完整的臨床及病理信息；(2)所有病人均在術(shù)前2周內(nèi)行DCE-MRI檢查；(3)術(shù)前未行手術(shù)治療、放化療或新輔助治療；(4)具有完整的影像學資料。最后本研究共納入54例病人。所有入組病人均為女性，年齡34～77歲。根據(jù)病人有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將納入病人分為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(ALNM陽性組)19例和無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(ALNM陰性組)35例。

1.2 MRI掃描參數(shù) 所有入組病人均采用GE750W 3.0TMRI，8通道乳腺專用相控陣線圈；掃描范圍：整個乳腺腺體；掃描序列及具體參數(shù)如下：(1)橫斷位T2快速自旋回波水脂分離序列：TR 5264 ms，TE 84 ms，層厚4.0 mm，層間距1.0 mm，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣320×256；(2)橫斷位T1 快速自旋回波序列：TR 622 ms，TE 5.9 ms，層厚4.0 mm，層間距1.0 mm，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣320×224；(3)擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)，TR 6 000 ms，TE 69 ms，b=1 000 s/mm2，層厚4.0 mm，層間距1.0 mm，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣128×30；(4)動態(tài)增強采用多期相動態(tài)增強3D高分辨率薄層 VIBRANT序列，TR 4.2 ms，TE 2.1 ms，翻轉(zhuǎn)角12，層厚 1.4 mm，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm，掃描9期，1期為平掃，后注入對比劑(釓噴酸葡胺)，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，流速為2.5 mL/s，并行增強掃描，共8期，每期掃描時間51 s，間隔2 s。

1.3 臨床特征 由一名臨床醫(yī)師對所有病人的臨床特征進行收集，包括年齡、絕經(jīng)史(是/否)、生育史(是/否)、腫塊質(zhì)地(質(zhì)韌/質(zhì)硬)；腫塊活動性(可推動/不可推動)。

1.4 影像學資料分析 對所有病人的多模態(tài)DCE-MRI圖像的影像學特征進行評估，包括腫塊直徑(病灶的最大徑)；腫塊部位(外象限、內(nèi)象限、中央?yún)^(qū))腫塊形狀(類圓形(含分葉形)、圓形、不規(guī)則)；腫塊邊緣(清晰/模糊)、腫塊內(nèi)部強化特征(均勻強化/不均勻強化)；淋巴結(jié)短徑(<5 mm/≥5 mm)；乳腺病灶動態(tài)增強曲線(TIC)分級：利用工作站后處理軟件進行圖像分析，將ROI置于病灶的最大層面的最高強化區(qū)域，得出TIC。根據(jù)曲線的輪廓分為Ⅰ型(流入型)、Ⅱ型(平臺型)、Ⅲ型(廓清型)[10]；腫塊彌散表觀系數(shù)(ADC)：由一名放射科醫(yī)師在同一病灶的不同部位進行測量，避開血管、壞死、囊變區(qū)域，共測量3次，取平均值。

所有圖像均有由高年資放射科醫(yī)師(均有5年以上乳腺疾病診斷經(jīng)驗)獨立對DCE-MRI圖像進行評閱，當兩者意見不同時，請第三名高年資放射科醫(yī)師(15年以上乳腺疾病診斷經(jīng)驗)再次進行讀片，經(jīng)協(xié)商達成一致后為最終意見。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、t′檢驗、χ2檢驗、一致性檢驗、logistic回歸分析和繪制ROC曲線，計算曲線下面積(AUC)、敏感性、特異性及cut-off值。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人一般資料(包括年齡、絕經(jīng)史、生育史、腫塊質(zhì)地及腫塊活動性)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 乳腺癌病人DCE-MRI特征與ALNM表達的關(guān)系 2組在腫塊直徑、腫塊部位、腫塊形狀、腫塊內(nèi)部強化特征、腋窩淋巴結(jié)(ALN)短徑、TIC曲線類型方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在多模態(tài)DCE-MRI特征方面，ALNM陽性組中，腫塊邊緣模糊者比例明顯高于ALNM陰性組(P<0.01)；ALNM陽性組病人的腫塊ADC明顯低于ALNM陰性組(P<0.01)；ALNM陽性組中ALN≥0.5cm比例明顯高于ALNM陰性組(P<0.05)(見圖1、表2)。

2.3 乳腺癌病人ALNM狀態(tài)的多因素分析 2組病人腫塊ADC值和腫塊邊緣方面是乳腺癌ALNM的獨立危險因素(P<0.01)(見表2)；此外，腫塊ADC值的AUC、敏感性、特異性和cut-off值分別為0.743、78.9%、71.4%和0.912×10-3mm2/s；腫塊邊緣的AUC、敏感性和特異性分別為0.750、84.2%和65.6%(見圖2)。

表12組病人一般資料比較[n;百分率(%)]

3 討論

乳腺癌易病人常常伴有ALNM，同時，是否存在ALNM與否對治療方案、手術(shù)決策、病人預(yù)后等密切相關(guān)[11]。因此，術(shù)前對于腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的評估具有重要的臨床價值[4]。近年來，隨著醫(yī)學影像成像技術(shù)的不斷發(fā)展，通過無創(chuàng)性評估腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的研究日益增多[12-14]。其中，MRI依其無創(chuàng)、無輻射、軟組織分辨率高、多模態(tài)多參數(shù)成像等優(yōu)勢，可以提高病灶的更多的生物學信息，目前已經(jīng)廣泛用于乳腺癌的診斷。同時其在直接評估乳腺癌ALNM的應(yīng)用也日漸增多[5]。

本研究通過回顧性分析乳腺癌的臨床及多模態(tài)DCE-MRI特征，分析與ALNM有關(guān)的危險因素。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌ALNM病人中，DCE-MRI中的腫塊邊緣與腫塊ADC值是ALNM的危險因素。其中腫塊邊緣模糊的乳腺癌病人出現(xiàn)ALNM的可能性更高。牟方勝等[15]對187例腫塊型乳腺癌的MRI征象進行了回顧性分析，結(jié)果中顯示腫塊邊界為毛刺的乳腺癌病人發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險更高。此外，關(guān)寧等[12]研究中，對79例乳腺癌病人的臨床及MRI特征進行分，結(jié)果顯示動態(tài)增強MRI顯示的腫塊邊緣情況與乳腺癌ALNM有關(guān)。其研究顯示，74.1%非光滑的腫塊邊緣(不規(guī)則/毛刺狀)出現(xiàn)了ALNM，然而在無ALNM組的病人中，只有34.1%的病人腫塊邊緣為非光滑。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果相一致，我們分析其原因，可以是由于邊緣模糊的乳腺癌病灶提示腫塊呈浸潤性生長，更易侵犯臨近的組織、血管和淋巴管，從而發(fā)生ALNM。

表2 乳腺癌病人DCE-MRI特征與ALNM的關(guān)系[n;百分率(%)]

表3 乳腺癌病人ALNM的多因素分析

在ADC值方面，本研究結(jié)果顯示在b=1 000 s/mm2條件下，乳腺癌ALNM陽性組的腫塊ADC值為(0.837±0.135)×10-3mm2/s，明顯低于ALNM陰性組的ADC值(1.075±0.307)×10-3mm2/s)，最佳的cut-off值為0.912×10-3mm2/s，有利于在術(shù)前預(yù)測乳腺癌病人ALNM狀態(tài)。ADC值是一種MRI-DWI成像序列定量參數(shù)，可以無創(chuàng)性評估是水分子在外界施加的特定磁場作用下的微觀運動，可以一定程度上反映腫瘤細胞病理生理狀態(tài)[16-17]。目前，利用ADC值在評估不同腫瘤的良惡性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后及療效等方面多有研究[17-18]，然而，ADC值在乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估中的應(yīng)用價值尚無統(tǒng)一定論。例如，蘇春艷等[19]對43例乳腺癌MRI圖像分析，結(jié)果顯示，腫塊的ADC值(b=600 s/mm2)與乳腺癌病人的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否無關(guān)，然而，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組病人的rADC值(腫塊ADC值/同側(cè)正常乳腺腺體ADC值)明顯低于無前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組病人的rADC值。另外，RAZEK等[20]的一項研究表明，乳腺浸潤性導管癌的平均ADC值與病理預(yù)后因素(包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、腫瘤分級)相關(guān)。侵襲性導管癌的平均ADC值在高分級、較大的乳腺癌病人和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人中均明顯降低(P<0.01)。此外，在另一項79例乳腺癌病人的研究中[12]，研究者在b=800 s/mm2的條件下對每個乳腺癌病灶的ADC絕對ADC值進行測量，范圍在(0.5～1.4)×10-3mm2/s。然而病灶A(yù)DC值與是否存在腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移程度無明確關(guān)聯(lián)性。目前針對腫瘤ADC值在乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價值說法不一。我們認為，不同b值條件下，ADC值的參數(shù)價值會有一定的差異，但一般來說更低的腫塊ADC值可以在一定程度上反映了水分子活動更加受限，腫瘤的潛在異質(zhì)性更高，放射科醫(yī)師需要在閱片及診斷中結(jié)合多種信息進行綜合診斷和評估。除此之外，本研究中分析的臨床特征(絕經(jīng)史、生育史、腫塊質(zhì)地、腫塊活動性)及其他的DCE-MRI特征(腫瘤的大小、形態(tài)、強化特征、BI-RADS分級、TIC曲線類型及LN短徑)均不是ALNM的風險因素。

本研究仍存在一定不足：(1)由于本研究是回顧性分析，存在一定的選擇偏倚；(2)本研究僅納入了單一中的病人，樣本量相對較少，后續(xù)應(yīng)擴大樣本量進一步進行驗證。