反Allen試驗在經同側橈動脈二次冠狀動脈介入診療中的應用

李 銀，黎敬鋒，汪 菲，孫 陽，張德勤，牛 杰，徐曉飛，朱章進，王 超

近年來，我國冠狀動脈介入診療迅速發(fā)展。經皮穿刺橈動脈途徑(transradial access，TRA)較股動脈、肱動脈途徑存在諸多優(yōu)勢，已成為包括中國在內的多數(shù)國家冠狀動脈介入診療中首選的血管穿刺途徑。我國TRA比例在2015年已到達89.45%，且仍逐年增長[1]。TRA常導致橈動脈閉塞(radial artery occlusion,RAO)或非閉塞性損傷[2]，可直接導致經同側橈動脈二次冠狀動脈介入診療中橈動脈穿刺置管困難甚至失敗[3]，限制了橈動脈作為二次介入的路徑[4]，且會增加局部穿刺相關并發(fā)癥的發(fā)生率，延長手術時間，增加病人痛苦。因此，對橈動脈的術前評估有重要意義。臨床實踐中常用橈動脈觸診法確認橈動脈的通暢性，鑒于尺、橈動脈循環(huán)的解剖特殊性，其準確性較差[5]。Allen試驗旨在了解尺動脈的代償能力，臨床研究發(fā)現(xiàn)其在冠狀動脈介入診療中的臨床意義有限[6]。部分學者采用多普勒超聲及光學相干斷層成像等對橈動脈進行評估[7-9]，但設備、技術、費用等多方面原因限制了其在臨床中廣泛應用。反Allen試驗簡便易行，且能夠較真實地反映橈動脈及側支循環(huán)情況[10]，但其在經同側橈動脈二次冠狀動脈介入診療中的應用價值仍不明確。本研究設計反Allen試驗應用于經同側橈動脈二次冠狀動脈介入診療的術前評估?，F(xiàn)作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2020年6月在我科經同側橈動脈二次冠狀動脈介入診療病人。納入標準：(1)經同側橈動脈入徑行二次冠狀動脈介入診療病人；(2)年齡>18歲。排除標準：(1)首次橈動脈穿刺術后嚴重并發(fā)癥影響同側二次手術者；(2)已明確的血管通路扭曲、畸形等無法采用TRA完成手術者；(3)心源性休克及血流動力學不穩(wěn)定者；(4)術側拇指有灰指甲或拇指缺失者；(5)合并有嚴重的精神疾病或意識障礙者；(6)雷諾癥及外周血管疾病史；(7)存在造影劑過敏病史；(8)存在術側肢體動靜脈內瘺者；(9)無法追溯首次冠狀動脈介入診療術中情況；(10)病人拒絕參加本研究。最終納入統(tǒng)計病人154例，按照反Allen試驗結果分為陽性組118例和陰性組36例。所有入組病人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 反Allen試驗 由2名有經驗的醫(yī)師在手術當日清晨實施，1人操作，1人計時并記錄數(shù)據(jù)，由2人共同確定結果。具體方法為：病人擬穿刺側大拇指末節(jié)連接脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)探頭。由一名醫(yī)師用雙手同時按壓病人擬穿刺側尺、橈動脈，舉手過心臟水平后囑病人反復用力握拳和張開至大魚際紅色消退后囑病人保持手掌呈放松狀態(tài)，松開對橈動脈的壓迫，觀察手掌顏色變化。若手掌顏色10 s之內迅速變紅或恢復正常，記為反Allen試驗陽性，若10 s手掌顏色仍為蒼白或未恢復至測試前水平，記為反Allen試驗陰性。同時記錄10 s內SpO2最高值。

1.2.2 橈動脈穿刺 術側上肢及雙側腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，手臂取外伸、外展位自然放于托架上，腕部墊沙袋，充分暴露穿刺點，取腕橫紋近側2～3 cm處為穿刺點并盡可能避開上次穿刺部位，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger法置入6F Cordis撓動脈鞘管，經鞘管注入硝酸甘油200 μg及肝素鈉3 000 U。橈動脈穿刺成功為穿刺針成功進入橈動脈見回血且順利置入動脈鞘管，連接有創(chuàng)壓力監(jiān)測裝置可見正常的壓力波形[11]。穿刺成功率=穿刺成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。橈動脈穿刺時間為術者接觸病人腕部皮膚觸摸橈動脈開始至橈動脈鞘管置入為止。

1.2.3 臨床資料采集 記錄病人年齡、性別、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史、距首次手術時間等，同時追溯病人首次冠狀動脈介入診療相關情況，包括橈動脈痙攣發(fā)生情況、手術時間、術中肝素總用量等。記錄經同側橈動脈二次冠狀動脈介入診療術中的橈動脈穿刺成功率、穿刺時間及術后橈動脈穿刺點并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和ROC曲線分析。

2 結果

2.1 2組病人相關臨床資料比較 2組病人年齡、BMI、吸煙人數(shù)比例、高血壓、糖尿病、高脂血癥、距首次手術時間和首次手術中橈動脈痙攣發(fā)生情況、手術時間、術中肝素用量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，陽性組男性比例高于陰性組(P<0.05)(見表1)。

表12組病人相關臨床資料比較[n；百分率(%)]

2.2 2組病人穿刺成功率和穿刺時間比較 陽性組穿刺成功率為98.31%(116/118)，明顯高于陰性組的36.11%(13/36)(χ2=78.46，P<0.01)。陽性組116例穿刺成功者的穿刺時間為(6.41±2.48)min，陰性組13例穿刺成功者穿刺時間為(9.92±2.78)min，兩者差異有統(tǒng)計學意義(t=4.77，P<0.05)。

2.3 反Allen試驗中SpO2對橈動脈穿刺的指導價值 ROC曲線分析顯示，SpO2的AUC為0.961(95%CI：0.933～0.990)，同側橈動脈二次冠狀動脈介入診療橈動脈穿刺成功的SpO2最佳界值為89.0%，敏感度為87.6%，特異度為96.0%。

2.4 2組病人術后橈動脈穿刺點并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組病人均未出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征、末梢缺血壞死等嚴重并發(fā)癥。陽性組術后局部并發(fā)癥共4例，其中局部血腫1例、局部水皰3例；陰性組術后局部并發(fā)癥共4例，局部血腫2例、局部水皰2例。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.34，P>0.05)。

3 討論

冠狀動脈介入診療是冠心病診斷的“金標準”，也是治療的主要手段。早期主要以股動脈為血管入路，但股動脈入路存在病人舒適度低、易出現(xiàn)嚴重穿刺相關并發(fā)癥等缺點，隨著技術的發(fā)展，TRA已經成為中國大部分心臟中心的首選血管入路。

臨床上部分病人需要進行二次冠狀動脈介入診療。常見情況包括血管病變復雜需分次手術、急性心肌梗死非罪犯血管的擇期手術、冠狀動脈介入治療后因新發(fā)病變或支架內再狹窄需行二次手術、各種原因的冠狀動脈造影檢查等。臨床研究[12-13]已證實了經同側橈動脈二次冠狀動脈介入診療的可行性和安全性，但穿刺成功率會隨著與首次手術間隔時間的延長而降低[14]。其可能原因主要為RAO的發(fā)生及首次術中操作等因素所造成的橈動脈內膜撕裂、夾層、內膜增生等非閉塞性損傷。不論是RAO還是非閉塞性損傷均會降低橈動脈穿刺的成功率，同時延長手術時間，增加病人的痛苦，也會增加局部并發(fā)癥的發(fā)生率。

生理狀態(tài)下，尺、橈動脈借助掌深弓及掌淺弓相互溝通，血流可經尺動脈通過側支循環(huán)影響橈動脈，即使存在RAO也仍可觸及橈動脈搏動，因此僅靠觸診無法準確評估橈動脈的通暢性。傳統(tǒng)的Allen試驗主要用來評估尺動脈的代償能力，確保在發(fā)生RAO后，手部仍能得到血供而不至發(fā)生缺血壞死等嚴重并發(fā)癥，也無法對橈動脈的通暢性提供有價值的參考。本研究采用反Allen試驗在術前對病人的橈動脈通暢性進行評估，具有無創(chuàng)傷、可重復性、操作簡便等優(yōu)點，且不增加病人的經濟負擔。依據(jù)反Allen試驗結果對入組病人分組，基線資料顯示陽性組男性病人比例高于陰性組，提示女性病人更易發(fā)生RAO及非閉塞性損傷，這與既往報道[15]相符。其原因可能與女性更易發(fā)生橈動脈痙攣及女性橈動脈平均直徑低于男性有關。本研究中2組病人首次手術中橈動脈痙攣發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量偏小有關。

病人橈動脈的通暢性直接影響術中的穿刺成功率。本研究中陽性組有2例穿刺失敗，反Allen試驗陰性有23例穿刺失敗，均重新更換其他部位穿刺并成功完成手術。本研究中，陽性組穿刺成功率(116/118，98.31%)明顯高于陰性組(13/36，36.11%)，穿刺時間亦短于對照組。提示術前依據(jù)反Allen試驗結果選擇合適穿刺部位可進一步提高穿刺成功率，縮短穿刺時間，具有一定的臨床意義。另外，其也可能對減少橈動脈穿刺相關并發(fā)癥有積極臨床意義，但本研究中2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,可能與樣本量偏少有一定關系。

根據(jù)手掌部位解剖學特點，大拇指的大部分血供來自橈動脈，小部分來自尺動脈的側支供應，所以反Allen試驗中當尺動脈壓迫時，通過大拇指所測得的SpO2值能在一定程度上反映橈動脈的通常性。本研究中借助SpO2對反Allen試驗結果進行進一步定量分析，發(fā)現(xiàn)橈動脈穿刺成功的SpO2最佳界值為89.0%，AUC為0.961，敏感度為87.6%，特異度為96.0%。以89.0%為SpO2界值對進一步指導穿刺部位的選擇、提高穿刺成功率、減輕病人痛苦等具有一定臨床意義。

既往研究顯示，采用不同的穿刺鞘管[16]、局麻藥物配置[17]、穿刺體位[18]等均會對穿刺成功率產生影響，本研究中，未對上述因素進行多因素分析，有待進一步研究。另外，本研究樣本量偏小，存在一定的偏倚，尚需更多高質量的研究進一步證實。

綜上所述，反Allen試驗在經同側橈動脈二次冠狀動脈介入診療中具有一定的指導價值。反Allen試驗的定性及定量結果對指導穿刺部位的選擇、提高穿刺成功率、縮短穿刺時間、減輕病人痛苦等具有一定的臨床意義，值得在臨床工作中推廣應用。