完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在下腹部手術(shù)史病人中的可行性研究

羅曄哲，林素瓊

腹股溝疝是臨床比較常見的普外科疾病，每年全球有>2 000萬(wàn)例的腹股溝疝手術(shù)[1]。目前，腹股溝疝手術(shù)以無(wú)張力修補(bǔ)為主[2]。隨著人民經(jīng)濟(jì)水平和對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的升高，腹腔鏡下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)正逐步成為主流術(shù)式[3]，包括完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic totally extra-peritoneal，TEP)，經(jīng)腹腹腔鏡下腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)和腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)。TEP無(wú)需進(jìn)入腹腔，幾乎無(wú)損傷腹腔內(nèi)臟器和術(shù)后腹腔粘連的并發(fā)癥，無(wú)需常規(guī)縫合腹膜，手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后疼痛更少，得到了很多手術(shù)醫(yī)師的青睞[4]。我院目前擇期手術(shù)的腹股溝疝病人，除了因心肺功能等因素?zé)o法耐受全身麻醉，其余病人均首選TEP治療。但有指南[5]認(rèn)為，對(duì)于那些既往有下腹部手術(shù)史的病人，推薦直接開放手術(shù)。本研究探索TEP在下腹部手術(shù)史病人中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2018年1-12月共有387例擇期腹股溝疝病人接受TEP治療，其中男345例，女42例，年齡17～94歲。從中選取既往有下腹部手術(shù)史病人89例。結(jié)合TEP手術(shù)層次和可能的分離范圍，考慮到有些既往手術(shù)切口確實(shí)遠(yuǎn)離TEP操作術(shù)區(qū)，不會(huì)造成影響，進(jìn)一步排除非相關(guān)既往手術(shù)史25例(見圖1)(皮下腫物切除3例，對(duì)側(cè)開放疝16例，非患側(cè)的闌尾切除術(shù)6例)，最終納入64例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性研究。

1.2 手術(shù)過程 病人全身麻醉，取頭低腳高10°平臥位，使用中線位法建立Trocar[6]。具體操作：在臍下0.5 cm縱行切開1.2 cm切開皮膚(如該處有陳舊性手術(shù)切口，可沿原有手術(shù)瘢痕切開)，皮下斜向患側(cè)分離，拉鉤拉開皮下組織及皮膚，顯露患側(cè)腹直肌前鞘，分離腹直肌顯露后鞘，置入10 mm Trocar，氣腹壓力維持在12 mmHg，30°鏡頭經(jīng)腹直肌后方、腹直肌后鞘前方進(jìn)入腹膜前間隙，鏡推法擴(kuò)大空間，但避開原有手術(shù)區(qū)域，在中線臍部與恥骨聯(lián)合中間3等分點(diǎn)，分別切開5 mm切口，如正中有陳舊性切口，在切口切開皮膚，Trocar在皮下向患側(cè)偏移1 cm，直視下刺入5 mm Trocar(見圖2)，游離出恥骨膀胱間隙和髂窩間隙，先將遠(yuǎn)離手術(shù)切口的區(qū)域游離，再游離陳舊手術(shù)切口粘連區(qū)。如有腹膜撕裂，使用5 mm鈦夾夾閉或者3-0可吸收線縫合，分離范圍外側(cè)達(dá)髂前上棘，內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨聯(lián)合，內(nèi)下超過恥骨梳韌帶2 cm，辨認(rèn)疝囊后分離保護(hù)輸精管和精索血管，常規(guī)完整剝離，如陰囊疝則在疝囊頸橫斷疝囊近端結(jié)扎，進(jìn)一步精索腹壁化達(dá)6 cm，充分顯露肌恥骨孔，置入3D-MAX 聚丙烯補(bǔ)片(巴德公司，美國(guó))將其充分覆蓋，解除氣腹。

2 結(jié)果

有相關(guān)下腹部手術(shù)并接受TEP治療的擇期腹股溝疝病人64例，男53例，女11例，年齡23～86歲，手術(shù)時(shí)間(50.05±19.28)min，出血量(7.27±5.64)mL。單側(cè)疝51例(左側(cè)12例，右側(cè)39例)，平均手術(shù)時(shí)間(46.5±19.36)min(16～94 min)；雙側(cè)疝13例，手術(shù)時(shí)間(67.54±16.24)min(49～106 min)。疝的類型包括：斜疝52例，直疝5例，股疝3例，馬鞍疝3例，復(fù)發(fā)疝14例。

根據(jù)既往手術(shù)切口的部位和長(zhǎng)度，將既往下腹部手術(shù)分為：(1)中部切口的開放手術(shù)17例(前列腺切除術(shù)5例，子宮全/次全切除術(shù)4例，剖宮產(chǎn)3例，壞死小腸切除術(shù)2例，單側(cè)卵巢切除1例，輸卵管結(jié)扎術(shù)1例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)1例)；(2)非中部切口的開放手術(shù)29例(闌尾切除術(shù)15例，開放疝修補(bǔ)術(shù)14例)；(3)腔鏡手術(shù)25例(對(duì)側(cè)TEP 12例，腔鏡闌尾切除術(shù)4例，腔鏡直腸癌切除術(shù)3例，對(duì)側(cè)TAPP 1例，腔鏡輸卵管切除2例，腔鏡前列腺切除1例，腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)1例，腔鏡右半結(jié)腸癌切除術(shù)1例)。

64例病人共有60例(93.75%)順利完成TEP治療，3例中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)(3例均有前列腺癌手術(shù)史，其中2例接受開放前列腺切除手術(shù)，1例接受開放前列腺切除+闌尾切除手術(shù)史)，1例中轉(zhuǎn)為TAPP(該病人既往行腔鏡前列腺癌切除術(shù)+同側(cè)開放李金斯坦疝修補(bǔ)術(shù))。中轉(zhuǎn)原因均為恥骨膀胱間隙術(shù)后粘連改變，TEP難以顯露恥骨，為避免進(jìn)一步損傷膀胱及髂血管而中轉(zhuǎn)。術(shù)后住院時(shí)間(1.17±0.68)d，發(fā)生血清腫1例(未特殊處理，術(shù)后2個(gè)月自行消失)，臍部切口感染1例(換藥2周后痊愈)，尿潴留5例(經(jīng)留置尿管和藥物治療后痊愈)，無(wú)慢性疼痛、補(bǔ)片感染、腸粘連等并發(fā)癥，無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 討論

對(duì)于成人腹股溝疝治療來(lái)說(shuō)，與開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)比，TEP具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[7]，目前得到越來(lái)越多的醫(yī)師和病人的青睞。但對(duì)于既往有下腹部手術(shù)史的病人，有些學(xué)者認(rèn)為不推薦選擇腔鏡治療[8]，因?yàn)榧韧中g(shù)對(duì)術(shù)野創(chuàng)面地分離、縫合，原手術(shù)區(qū)域瘢痕形成，解剖層面不清，再次手術(shù)難度極大。但回顧我們的資料發(fā)現(xiàn)，93.75%(60/64)既往有下腹部手術(shù)史的病人，仍可順利進(jìn)行TEP治療，下腹部手術(shù)史并不是腹股溝疝病人TEP治療的絕對(duì)禁忌證。

除了前列腺癌手術(shù)，大部分的下腹部正中切口均取道白線，直接進(jìn)入腹腔，這雖破壞腹膜前間隙形成中線粘連，但屬于線狀的破壞，側(cè)方和恥骨后的腹膜前間隙均保存良好。而我們TEP腹膜前空間的建立是從腹直肌后方進(jìn)入，運(yùn)用鏡推法在腹直肌后方完成，因此單側(cè)TEP幾乎不會(huì)受到既往手術(shù)后中線粘連的影響。對(duì)于雙側(cè)腹股溝疝，中線粘連就有影響，術(shù)者無(wú)法像處理無(wú)下腹部正中手術(shù)史病人一樣，直接經(jīng)腹膜前間隙接跨過中線治療對(duì)側(cè)腹股溝缺損。因此雙側(cè)腹股溝疝病人在完成一側(cè)修補(bǔ)后，會(huì)退出Trocar，取原有手術(shù)切口，經(jīng)對(duì)側(cè)腹直肌后方重新建立操作空間并分離，相當(dāng)于重新完成一次獨(dú)立的單側(cè)TEP治療。

不管開放還是腔鏡前列腺癌手術(shù)，和TEP手術(shù)一樣，均需分離并使用膀胱前間隙來(lái)完成操作[9]，如果既往有前列腺癌手術(shù)史，再行TEP重新分離膀胱前間隙難度很大，常需要中轉(zhuǎn)。但我們還是在2例既往有開放前列腺手術(shù)史的病人成功實(shí)施了TEP，這2例均因前列腺增生行開放性恥骨上前列腺切除手術(shù)治療，既往手術(shù)雖打開白線到腹膜前間隙，但是在恥骨上切開轉(zhuǎn)進(jìn)入膀胱內(nèi)行前列腺手術(shù)[10]，保留了恥骨后膀胱間隙，因此前列腺手術(shù)史也非TEP絕對(duì)禁忌，如果恥骨后膀胱前間隙在既往手術(shù)未受影響，仍可完成TEP。

對(duì)于開放前入路修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)性腹股溝疝，后入路的腔鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)[11]。曾有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，TEP很難保持腹膜完整和維持滿意的操作空間，不適合大部分復(fù)發(fā)疝的治療。但我們實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)大部分前入路修補(bǔ)(疝囊高位結(jié)扎、單純縫合修補(bǔ)、李金斯坦術(shù))僅在原疝囊處有少許粘連，腹膜前間隙容易常規(guī)分離，可先將精索和精索血管去腹膜化后再松解粘連；如遇到網(wǎng)塞等腹膜前修補(bǔ)，因原補(bǔ)片攣縮，粘連范圍多不大，可沿原補(bǔ)片邊緣主動(dòng)切開腹膜，充分游離腹膜前間隙再重新縫合關(guān)閉腹膜即可完成TEP操作。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[13]亦總結(jié)了TEP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的技術(shù)要點(diǎn)，證實(shí)TEP治療復(fù)發(fā)疝確實(shí)安全、可行。

只要熟悉腹壁和腹股溝區(qū)解剖，掌握有關(guān)技術(shù)要點(diǎn)，TEP不是既往有下腹部手術(shù)史病人的絕對(duì)禁忌。我們運(yùn)用TEP治療有相關(guān)下腹部手術(shù)史病人的手術(shù)體會(huì)包括：(1)Trocar位置的選擇和置入。將Trocar成功的置入腹膜前間隙，對(duì)TEP至關(guān)重要。為了不增加太多病人新的手術(shù)瘢痕，Trocar可以取原有手術(shù)切口位置，但需要在皮下向患側(cè)偏移至少1 cm，避開原手術(shù)瘢痕區(qū)進(jìn)入腹膜前間隙。(2)腹膜前間隙的游離。需要結(jié)合原有手術(shù)切口，先易后難，先在遠(yuǎn)離手術(shù)切口處游離，并靈活運(yùn)用30°腹腔鏡增大手術(shù)視野，繞開瘢痕粘連，游離其后方無(wú)粘連區(qū)，注意優(yōu)先保護(hù)輸精管和睪丸血管，待手術(shù)操作空間分離充分后再處理原有手術(shù)瘢痕粘連。(3)手術(shù)瘢痕粘連的處理。有些切口(如闌尾麥?zhǔn)锨锌冢星锌?不影響補(bǔ)片放置，可盡量繞開不去分離；既往腹腔鏡手術(shù)Trocar切口和腹腔引流管切口，均會(huì)在腹膜形成的點(diǎn)狀粘連，應(yīng)盡可能保留腹膜，緊貼腹橫筋膜用剪刀將其銳性分離下來(lái)；如既往手術(shù)切口形成的瘢痕粘連確實(shí)影響操作，難以從腹橫筋膜上分離下來(lái)，可沿著瘢痕粘連周圍主動(dòng)切開腹膜，再將腹膜重新縫合關(guān)閉。處理瘢痕粘連時(shí)，要熟悉局部解剖，采用“推”“剝”“鉤”等鈍銳性結(jié)合方式分離，保護(hù)周圍臟器，避免盲目切割。(4)補(bǔ)片的處理。補(bǔ)片應(yīng)充分展開并覆蓋恥骨肌孔，一般補(bǔ)片無(wú)需固定。如局部的瘢痕粘連限制補(bǔ)片的展開，在不影響覆蓋恥骨肌孔的前提下，可對(duì)補(bǔ)片局部適當(dāng)?shù)牟眉?，然后用疝釘槍固定補(bǔ)片。釘槍固定區(qū)要避免危險(xiǎn)三角和疼痛三角，同時(shí)應(yīng)避免將疝釘固定在原有手術(shù)瘢痕處，減少臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，大多數(shù)有下腹部手術(shù)史的腹股溝疝病人選擇TEP治療是安全、可行的。但TEP對(duì)術(shù)者要求更高，術(shù)前需要詳細(xì)評(píng)估既往手術(shù)對(duì)解剖層面和手術(shù)視野的影響，熟悉腹股溝區(qū)解剖，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，才能發(fā)揮TEP治療優(yōu)勢(shì)，使病人獲益。