注水與注氣腸鏡+非放大NBI下NICE分型對于結直腸小息肉內(nèi)鏡下治療的臨床價值

秦 喆，馮 莉

結直腸腺瘤是結直腸癌的癌前疾病[1]。結直腸癌主要來自腺瘤和無蒂鋸齒狀腺瘤的癌變[2]。早期切除是預防結直腸癌的重要手段。切除的標本送病理檢查能幫助內(nèi)鏡醫(yī)生明確后續(xù)治療方案，提出隨訪建議。目前在腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)息肉將盡量切除并送病理檢查，依據(jù)腸鏡下即時判斷息肉組織學類型的光學診斷系統(tǒng)，如NICE分型，國外有較多研究[3-4]探索息肉處理的替代策略，即“切除-丟棄”策略(切除小腺瘤而不送病理檢查)和“診斷-離開”策略(直乙結腸的增生性微小息肉(≤0.5 cm)可不處理)。NICE分型適用于放大及非放大NBI內(nèi)鏡，國內(nèi)外有較多相關研究[5-9]證明其在預判非腫瘤性、腫瘤性結直腸息肉的診斷價值高。

與傳統(tǒng)注氣腸鏡相比，有文獻[10-11]表明注水腸鏡或注水腸鏡聯(lián)合NBI能提高腺瘤檢出率。這可能與注水條件下消除黏膜反光、結直腸息肉病變在水的浮力下更為凸顯有關。故注水腸鏡可能對非放大窄帶成像(NBI)下NICE分型具有一定的積極影響。本研究回顧性分析經(jīng)我中心日間病房收治并切除的結直腸小息肉病變，比較注水與注氣結腸鏡下非放大NBI下NICE分型的診斷價值，由此探索更合理高效的日間病房結直腸小息肉治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1-12月在我中心行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并于日間病房住院，行內(nèi)鏡下切除并經(jīng)病理檢查證實的449枚結直腸小息肉(包括24枚一并完整切除的結直腸微小息肉)。納入標準：(1)圖像清晰可滿足NICE分型需求；(2)直徑≤1.0 cm；(3)由同一位資深內(nèi)鏡醫(yī)師檢查并行內(nèi)鏡下治療的病人。排除標準：(1)腸道準備差(渥太華評分>7分)；(2)腸道炎癥，如結腸黑變病等；(3)家族性腺瘤性結腸息肉病。

共納入320例病人，449枚息肉病變，其中盲腸18枚，升結腸73枚，肝曲20枚，橫結腸70枚，脾曲9枚，降結腸48枚，乙狀結腸179枚，直腸32枚；隆起型息肉(0～Ⅰs)345枚，帶蒂息肉(0～Ⅰp)37枚，扁平息肉(0～Ⅱ)67枚；微小息肉(≤5 mm)24枚，小息肉(6～10 mm)296枚。其中注水法腸鏡下發(fā)現(xiàn)176枚(116例病人)作為注水組，傳統(tǒng)注氣法腸鏡下發(fā)現(xiàn)273枚(204例病人)作為注氣組。

1.2 方法

1.2.1 腸道準備 2組病人按照常規(guī)行腸道準備：(1)行3 L復方聚乙二醇(PEG)電解質(zhì)散的分次劑量方案，即于前一天晚8:00-9:00口服1 L，檢查當日的檢查前4～6 h口服2 L，直至排出清水樣便；(2)檢查前24 h進食低渣/低纖維飲食，檢查當日禁食；(3)腸道準備情況按照渥太華評分量表[12]進行評估，≤7分提示腸道準備合格。

1.2.2 檢查及內(nèi)鏡下治療方法 病人采取常規(guī)左側臥位，于肛周涂抹腸鏡膠，接受肛指檢查后，由同一位資深內(nèi)鏡醫(yī)師使用奧林巴斯CF-H290I型腸鏡進行腸鏡檢查。注氣組常規(guī)注氣，并以軸保持短縮法進鏡至盲腸，退鏡時充分注氣擴張腸腔，發(fā)現(xiàn)結直腸息肉病變后分別于白光和非放大NBI下留取圖片，仔細觀察后盡量吸氣以減輕腸腔張力。注水組在通過肛門后以水泵注水代替注氣擴張腸腔，并將殘余空氣吸盡，同樣以軸保持短縮法進鏡，退鏡時大量注水代替注氣擴張腸腔，發(fā)現(xiàn)結直腸息肉病變后分別于白光和非放大NBI下留取圖片，充分觀察后盡量吸盡液體。2組病人行小息肉治療時，由同一位資深內(nèi)鏡醫(yī)師按照常規(guī)腸鏡下腸黏膜切除術(EMR)流程進行：(1)黏膜下注射；(2)息肉勒除器完整電切除病灶；(3)金屬夾夾閉創(chuàng)面。對于入組病人腸道中的微小息肉，均予息肉勒除器冷切除。

1.2.3 NICE分型[13]和病理診斷 由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生和初學者分別對2組NICE分型進行診斷(見圖1)。以病理診斷為金標準對息肉進行分類。非腫瘤性息肉：炎性息肉、增生性息肉；腫瘤性息肉：管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗和Kappa一致性檢驗。

2 結果

2.1 2組病人結直腸息肉檢出情況 注水組結直腸息肉病變176枚，其中扁平息肉35枚，病理證實為腫瘤性息肉132枚(檢出率75.00%)；注氣組273枚中扁平息肉32枚，病理證實為腫瘤性息肉219枚(檢出率80.22%)。注水組扁平息肉檢出率高于注氣組(P<0.05)，2組腺瘤檢出率和無蒂鋸齒狀腺瘤檢出率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見圖2、表1)。

表12組結直腸息肉檢出情況[n；百分率(%)]

2.2 2組結直腸息肉病變的NICE分型結果 由2名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生分別對449枚結直腸息肉病變圖片進行獨立診斷，一致性檢驗結果提示Kappa值=0.807(注水組=0.812，注氣組=0.773)，一致性較好(見圖3、4，表2)。最終的NICE分型結果由2名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生共同討論得出，病理檢查證實，449枚結直腸息肉病變中非腫瘤性息肉98枚，腫瘤性息肉(包括4枚高級別上皮內(nèi)瘤變)351枚，2組NICE分型診斷的敏感性、特異性、準確率見表3。

表22組結直腸息肉NICE分型診斷的一致性檢驗(n)

2.3 初學者對結直腸息肉病變NICE分型的診斷驗證 本研究也邀請了一名初學者，進行短期NICE分型培訓后，以非放大NBI下NICE分型對同樣的449枚結直腸息肉病變的圖片進行診斷。結果顯示，注水組、注氣組在初學者以非放大NBI下NICE分型預判結直腸小息肉病理類型的準確率分別為56.8%、49.5%，2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.13，P>0.05)。以Kappa檢驗分別比較經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生及初學者對于注水組、注氣組以非放大NBI下NICE分型預判病理類型的準確性，Kappa值分別為0.199、0.076，一致性均較低(見表4)，以病理結果為標準，其診斷敏感性、特異性和準確率亦均不佳(見表5)。

表4 初學者對2組NICE分型診斷(n)

表5 初學者對2組結直腸息肉NICE分型診斷與病理診斷對照(%)

表32組結直腸息肉NICE分型診斷的敏感性、特異性和準確率(%)

3 討論

關于結直腸息肉病變的病理預判，針對結直腸息肉表面腺管結構或微血管形態(tài)有數(shù)種分型方式，NICE分型和JNET分型是綜合考慮結直腸息肉病變上述兩方面特點并預判其病理類型的分型方式。NICE分型對于非腫瘤性病變(NICE1型)及需外科手術的黏膜下深層以深病變(NICE3型)具有較高的準確性[14-15]，且由于可適用于非放大的NBI技術，方法簡便、迅速，操作要求不高，適合設備簡單的基層醫(yī)院及內(nèi)鏡總量較大的大型醫(yī)院。但NICE2型并不能很好區(qū)分腺瘤性息肉、低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變、局限于黏膜下淺層以淺的早期癌。與之相比，JNET分型[16]更進一步細化了NICE2型的分類方式，預判更為精準，但需要在放大內(nèi)鏡下完成，放大內(nèi)鏡價格昂貴且操作耗時、對初學者不友好，不能很好普及。對于適合收治日間病房的結直腸小息肉病變，NICE分型的簡單快速更為合適。

本研究中，兩名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生依據(jù)非放大NBI下NICE分型對于結直腸小息肉獨立診斷能達成較好一致性，且準確性、敏感度、特異度較高，這與多個中心的研究[17-20]結果相一致。本研究中，注水組、注氣組腫瘤性息肉檢出率差異無統(tǒng)計學意義，提示經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生以非放大NBI下NICE分型預判結直腸小息肉病理類型的診斷能力強，診斷價值高，無論注水、注氣條件，考慮到注水腸鏡操作較注氣腸鏡復雜耗時，日常的常規(guī)檢查中，對于經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生，傳統(tǒng)的注氣腸鏡已基本夠用。同時，本研究結果顯示，注水組能檢出更多扁平息肉(0～Ⅱ)，這與陳建華等[10]對于注水+非放大NBI下NICE分型的研究結果大致相同。其原因可能與以下幾方面有關：(1)水有自身重力，注水腸鏡整體進鏡過程舒緩，避免過度成角，視覺盲區(qū)較少，在腸道準備合格的病人中，注水腸鏡能觀察到更多腸腔黏膜，發(fā)現(xiàn)處于死角的息肉；(2)水有浮力，腸腔黏膜及息肉會漂浮在水中，使藏在褶皺中的小息肉更明顯、更易被觀察到(見圖3)，尤其是隆起不明顯的扁平息肉；(3)注水腸鏡操作較為費時，延長了退鏡時間，且注水有助于清潔腸道，幫助發(fā)現(xiàn)易漏診的息肉，尤其是顏色與周圍黏膜相差不大的扁平息肉。在國內(nèi)外研究[21-23]顯示，注水法腸鏡較之注氣法，能明顯提高腺瘤檢出率，也與以上幾方面有關。但本研究中2組腺瘤檢出率差異無統(tǒng)計學意義，可能原因為本研究納入標準限定為結直腸小息肉(直徑≤10 mm)，注水腸鏡檢出的更多結直腸扁平小息肉是非腫瘤性息肉。

有研究[17,24-25]顯示，經(jīng)過系統(tǒng)的短期培訓，NICE分型對于初學者與經(jīng)驗豐富者一樣友好，準確性較高。但在本研究中，初學者經(jīng)簡單培訓后，其非放大NBI下NICE分型預判結直腸小息肉病理類型的敏感性、特異性、準確率均較低，且反復有涂改，診斷時間是經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生的2倍以上(涂改及診斷時間延長代表低信心度)，這種現(xiàn)象尤其出現(xiàn)在注氣組。初學者在注氣組、注水組間的準確性差異無統(tǒng)計學意義，與經(jīng)驗豐富內(nèi)鏡醫(yī)生的診斷一致性均低?？梢婋m然水下提供了更多有助于進行NICE分型的異常性信息，但對于低信心度的初學者，無論是注水還是注氣內(nèi)鏡條件下，診斷均較為困難。注水一定程度上有利于初學者提高信心度，但無益于診斷。對于初學者而言，推薦以發(fā)現(xiàn)-切除-送檢策略處理發(fā)現(xiàn)的息肉，或者進行更多NBI下NICE分型的診斷培訓。

本研究449枚息肉中，共發(fā)現(xiàn)無蒂鋸齒狀腺瘤11枚。鋸齒狀腺瘤可通過鋸齒狀途徑癌變，部分具有不穩(wěn)定及快速進展的高惡變潛能[26-27]，建議在內(nèi)鏡下切除。有研究[28-30]顯示，NICE分型無法區(qū)分腫瘤性的鋸齒狀腺瘤和非腫瘤性的增生性息肉，因為鋸齒狀腺瘤和增生性息肉同屬于鋸齒狀病變，在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為相似的外觀。鋸齒狀腺瘤的內(nèi)鏡下獨立診斷因素集中在邊界模糊、積云樣堆積、黏液帽、直徑>5 mm、近端結腸(右半結腸)，放大內(nèi)鏡下特點為隱窩黑點、擴張的微血管[28,31-34]。目前對于鋸齒狀腺瘤，僅靠非放大NBI+NICE分型無法與增生性息肉做到準確區(qū)分。有研究[10]表明，注水腸鏡能更加容易區(qū)分鋸齒狀腺瘤的以上特點，但在本研究中，注水組、注氣組鋸齒狀腺瘤檢出率差異無統(tǒng)計學意義。鋸齒狀腺瘤內(nèi)鏡下診斷確實存在一定的困難，需要與病理診斷相互印證。

本研究存在不足：(1)納入的結直腸小息肉多為良性腺瘤性息肉，僅有4枚病理提示高級別上皮內(nèi)瘤變，沒有更加進展期的癌變息肉，在樣本選擇上存在一定偏倚，需要更大樣本量驗證研究結果；(2)納入病人的微小息肉大多按照本中心日間病房的息肉切除策略予氬氣刀灼除，送檢的微小息肉樣本量不足，在樣本選擇上同樣存在一定的實驗偏倚，對于微小息肉的處理策略仍需進一步研究明確；(3)參與研究的內(nèi)鏡醫(yī)生都屬于本中心，不同中心的內(nèi)鏡醫(yī)生得出結果可能會有不同；(4)本研究中息肉圖片尚存在其他輔助判斷分型的征象，如白斑征，可能幫助內(nèi)鏡醫(yī)生預判病理結果。

自日間病房開設以來，本中心一直在探索更加合適高效的息肉處理策略。目前的臨床實踐中，對于結直腸小息肉，盡量滿足其入院治療需求，以EMR完整切除后送病理檢查明確診斷，指導術后隨訪或進一步治療策略。對于微小息肉合并6～10 mm小息肉，傾向于一并入院治療，小息肉完整切除后送病理檢查，微小息肉大多予氬氣刀灼除；僅發(fā)現(xiàn)微小息肉時，傾向于活檢摘除。根據(jù)本研究成果，經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生在內(nèi)鏡下能較好區(qū)分腫瘤性和非腫瘤性結直腸小息肉,結合臨床實踐，對于經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生所發(fā)現(xiàn)的結直腸小息肉病變，其處理策略可稍作改變：對于直徑較大、內(nèi)鏡下預判為腫瘤性息肉或內(nèi)鏡下預判息肉傾向于鋸齒狀腺瘤診斷的病人建議優(yōu)先入院，減少其院外等待時間，早期切除以預防病變快速進展；內(nèi)鏡下預判為非腫瘤性息肉的病人，尤其是非腫瘤性微小息肉的病人，可門診隨訪，以減少手術的并發(fā)癥及治療、病理檢查費用；對于預判為腫瘤性息肉的，盡量完整切除后送病理檢查(對于小息肉，EMR足夠滿足整塊切除需求)；對于非腫瘤性息肉，較大者送檢，較小者不追求病理檢查報告，靈活選擇治療方案，可選擇創(chuàng)面更小、術后并發(fā)癥更少、花費也更少的治療方式。

綜上，經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師以非放大NBI下NICE分型能夠較好區(qū)分腫瘤性、非腫瘤性結直腸小息肉，無論注水還是注氣條件，診斷價值均較高，對于日間病房的息肉治療策略有很好的指導意義。