基于多維度指標(biāo)構(gòu)建肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血后門靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型及驗(yàn)證

楊悅軍，鄭華銀，江逸鋒

門靜脈血栓(PVT)指在血栓形成于門靜脈主干，肝內(nèi)分支伴或不伴(脾靜脈、腸系膜上靜脈等)受累，是肝硬化的常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率為0.6%～26.0%[1-2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，PVT可導(dǎo)致門靜脈閉塞或海綿樣變性，加重門靜脈高壓，不僅導(dǎo)致頑固性腹水，增加食管靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，還嚴(yán)重影響肝硬化食管靜脈曲張病人的預(yù)后。因此，早期評估肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血后門靜脈系統(tǒng)血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，能夠及早干預(yù)和調(diào)整治療方案以改善肝硬化病人的預(yù)后。對于食管胃靜脈曲張臨床上需進(jìn)行定期的鏡下治療，然而頻繁的影像學(xué)檢查不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，還會加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因而，尋找一種能夠預(yù)測肝硬化病人食管靜脈曲張PVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的方法，對早期選擇干預(yù)方案及判斷病人預(yù)后具有重要意義。目前臨床上針對肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血后PVT形成相關(guān)因素的研究大多是從發(fā)病原因、影響因素等研究，且以單個(gè)因素評估高危病人，忽略了PVT的發(fā)生受多種因素的影響。因此，聯(lián)合多個(gè)維度指標(biāo)建立更客觀的預(yù)測系統(tǒng)具有重要作用。本研究擬基于多因素分析篩選的風(fēng)險(xiǎn)因素以構(gòu)建肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血后PVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析的方法，收集2014年1月至2021年1月我院收治的肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂病人448例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)肝硬化診治指南[5]病史、影像學(xué)檢查(腹部B超/肝硬度測定/CT/MRI)或組織病理證實(shí)為肝硬化；(2)內(nèi)鏡檢查證實(shí)食管胃底曲張靜脈活動(dòng)性出血、滲血、噴射等活動(dòng)性出血狀態(tài)或食管胃底曲張靜脈表面有近期出血征象，如有白色血栓、紅色血栓、血凝塊等[6]；(3)首次住院，且住院前1個(gè)月內(nèi)所有病人均行腹部CT/MRI或門靜脈彩超檢查證實(shí)無PVT形成；(4)有完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他系統(tǒng)的血栓形成；(2)合并嚴(yán)重的多器官功能障礙者；(3)既往在外院接受內(nèi)鏡止血治療者；(4)合并惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等疾病；(5)未住院復(fù)查或死亡者；(6)隨訪中，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為門靜脈系統(tǒng)癌栓。

1.2 方法 將所納入病人按照3∶1的比例分為研究隊(duì)列336例和112例，2隊(duì)列再根據(jù)是否發(fā)生PVT分為血栓組和無血栓組，采用單因素分析和多因素回歸分析篩選研究隊(duì)列肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血后發(fā)生PVT主要風(fēng)險(xiǎn)因素，采用RStudio軟件中的rms程序包構(gòu)建列線圖并進(jìn)行驗(yàn)證。入選病人的臨床資料包括:(1)一般資料。性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；(2)既往病史。有無吸煙史，有無合并高血壓、糖尿病及冠心病等基礎(chǔ)疾病，有無NSBB治療史、外科手術(shù)治療史；(3)入院后檢查。肝硬化類型、肝功能Child-Pugh分級、食管靜脈曲張分級、有無腹水、消化道潰瘍、內(nèi)鏡止血、門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度；(4)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、纖維蛋白原(FIB)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、D-二聚體(D-D)、尿素氮(UN)、肌酐(Cr)、P-選擇素、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。通過查閱、檢索、收集住院病歷記錄觀察納入病人從首次住院后的PVT情況，觀察時(shí)間為3個(gè)月至3年，檢查方法包括腹部CT/MRI或門靜脈彩超等。

1.3 PVT形成的判斷 采用腹部增強(qiáng)CT或MRI以及門靜脈彩超檢查，依據(jù)檢查結(jié)果(門靜脈系統(tǒng)存在無血流信號或無強(qiáng)化的充盈缺損)確診PVT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、logistic回歸分析和ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 研究隊(duì)列與檢驗(yàn)隊(duì)列病人臨床資料比較 研究隊(duì)列與檢驗(yàn)隊(duì)列病人性別、年齡、BMI、肝硬化類型、肝功能Child-Pugh分級、食管靜脈曲張分級等臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 研究隊(duì)列與檢驗(yàn)隊(duì)列的臨床資料比較

續(xù)表1

2.2 研究隊(duì)列肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血后發(fā)生PVT的單因素分析 研究隊(duì)列中77例(22.92%)發(fā)生PVT，其中出血后最快形成PVT者用時(shí)2周，49.35%(38/77)在1年內(nèi)發(fā)生PVT，79.22%(61/77)在2年內(nèi)合并PVT。檢驗(yàn)隊(duì)列中26例(23.21%)發(fā)生PVT，出血后最快形成PVT者用時(shí)12 d，50.00%(13/26)在1年內(nèi)發(fā)生PVT，80.77%(21/26)在2年內(nèi)合并PVT。單因素分析結(jié)果顯示，研究隊(duì)列PVT組與無PVT組肝功能Child-Pugh分級、門靜脈內(nèi)徑、PLT、D-D、P-選擇素、TG差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

2.3 研究隊(duì)列肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血后發(fā)生PVT的多因素logistic回歸分析 將研究隊(duì)列單因素分析中PVT組與無PVT組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將病人發(fā)生PVT作為因變量，納入多因素logistic回歸分析，分類變量肝功能Child-Pugh分級賦值：A級=0，B+C級=1，其余定量資料以實(shí)際值錄入。多因素分析結(jié)果顯示，肝功能Child-Pugh分級、門靜脈內(nèi)徑、PLT、D-D、P-選擇素、TG均為肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血后PVT的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.01)(見表3)。

2.4 肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血后PVT風(fēng)險(xiǎn)列線圖的構(gòu)建 將多因素分析結(jié)果進(jìn)行可視化處理，構(gòu)建了列線圖模型，該列線圖由肝功能Child-Pugh分級、門靜脈內(nèi)徑、PLT、D-D、P-選擇素及TG 6個(gè)指標(biāo)及其對應(yīng)的線段組成(見圖1)。

2.5 風(fēng)險(xiǎn)列線圖的理論與實(shí)際驗(yàn)證 在RStudio軟件中對所構(gòu)建模型進(jìn)行研究隊(duì)列與檢驗(yàn)隊(duì)列雙重驗(yàn)證，ROC曲線分析結(jié)果顯示，模型在研究隊(duì)列的曲線下面積(AUC)為0.953(95%CI：0.931～0.976)，靈敏度為81.8%，特異度為94.2%；檢驗(yàn)隊(duì)列的AUC為0.944(95%CI：0.904～0.984)，靈敏度為98.9%，特異度為81.4%。

表2 研究隊(duì)列肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血后發(fā)生PVT的單因素分析

表3 研究隊(duì)列肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血后發(fā)生PVT的多因素logistic回歸分析

3 討論

研究[7]顯示，肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血占肝硬化合并上消化道出血的50%～80%，起病急，極易出現(xiàn)失血性休克。PVT是肝硬化失代償期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，研究[8-9]數(shù)據(jù)顯示，肝硬化病人PVT發(fā)生率5%～36%，其中在失代償期病人其發(fā)病率高達(dá)8%～25%，是肝硬化病人的負(fù)面預(yù)后因素。另有研究[10]顯示，受到部分未規(guī)律復(fù)診的非急性癥狀性PVT漏診的影響，PVT真實(shí)患病率可能更高。因此，早期預(yù)測肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血后PVT的風(fēng)險(xiǎn)，可為制定個(gè)體化治療方案提供參考，對改善病人預(yù)后重大意義。

本研究收集448例肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血病人的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)PVT發(fā)生率為22.99%(103/448)，其中出血后最快形成PVT者用時(shí)12 d，49.51%(51/103)在1年內(nèi)發(fā)生PVT，79.61%(82/103)在2年內(nèi)合并PVT，這與既往研究[11]結(jié)果相似。在對研究隊(duì)列進(jìn)行多因素logistic 回歸分析中發(fā)現(xiàn)，肝功能Child-Pugh分級、門靜脈內(nèi)徑、PLT、D-D、P-選擇素、TG是肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血PVT的風(fēng)險(xiǎn)因素。凝血因子主要在肝臟，是參與血液凝固過程的各種蛋白質(zhì)組分。依賴維生素K的凝血因子(如Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ)、抗凝血酶Ⅲ和蛋白C等重要的纖維蛋白溶解因子等主要在肝臟合成，當(dāng)Child-Pugh肝功能分級增高，此類因子及纖維蛋白原合成功能減退，組織纖溶酶原激活物清除能力減弱導(dǎo)致凝血-抗凝功能紊亂，造成血液流動(dòng)減緩，血液呈高凝狀態(tài)，從而引發(fā)PVT的形成[12-13]。正常的門靜脈主干的內(nèi)徑范圍為0.6～1.0 cm，隨著門靜脈壓力的增加，門靜脈將代償性變寬，門靜脈血流速度減緩，易致PVT形成[14]。因此，門靜脈內(nèi)徑的寬度是臨床上常用的反映門靜脈高壓的程度。DONG等[15]根據(jù)ROC曲線推測出預(yù)測PVT形成的最佳寬度為12.5 mm，若大于此寬度，則PVT形成的風(fēng)險(xiǎn)將呈顯著性增加。PLT是血細(xì)胞中最小的細(xì)胞，參與凝血機(jī)制，主要來源于骨髓巨核細(xì)胞脫落的顆粒，具有黏附、聚集和釋放各種促凝血因子等功能，在炎性反應(yīng)、血栓形成、傷口愈合及器官移植排斥等生理病理過程中發(fā)揮著重要作用[16]。本研究結(jié)果中PLT是肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血后PVT的風(fēng)險(xiǎn)因素，其機(jī)制可能是：血管受損時(shí)，膠原纖維暴露，PLT可黏附在血小管血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞在血管破裂口處形成血栓；血管破裂受損時(shí)，內(nèi)源與外源性凝血系統(tǒng)被激活，受到刺激后的PLT通過釋放其儲存的物質(zhì)來發(fā)生酶促反應(yīng)，將可溶性FIB轉(zhuǎn)化為不溶性纖維蛋白，形成的纖維蛋白互相交織，最終形成血凝塊幫助止血；PLT活化后，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度增加，在損傷的血管處，PLT通過釋放各種促凝因子、血管收縮物質(zhì)等，使血管閉合，血流量減少，促進(jìn)血凝塊收縮[17-18]。因此，臨床上對于對肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血尤其是肝功能Child-Pugh肝功能分級為B與C級病人，應(yīng)定期測量門靜脈內(nèi)徑或壓力，密切檢測PLT動(dòng)態(tài)變化，早期預(yù)防，降低發(fā)生PVT的風(fēng)險(xiǎn)。D-D是經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，由活化凝血酶從FIB轉(zhuǎn)化而來，可反映纖維蛋白的血管內(nèi)周轉(zhuǎn)情況。D-D水平隨著纖維蛋白溶解而升高，因而作為內(nèi)源性纖溶指標(biāo)的D-D可以預(yù)測PVT病人疾病進(jìn)展和預(yù)后[19]。P-選擇素是選擇素家族的重要成員，是內(nèi)皮細(xì)胞與PLT的黏附因子，通常以可溶性形式釋放入血。相關(guān)研究[20-21]顯示，P-選擇素可通過增強(qiáng)纖維蛋白沉積和產(chǎn)生促凝血微粒，參與血管壁炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞黏附以及PLT中，進(jìn)而導(dǎo)致PVT形成。本研究中D-D、P-選擇素是肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血后PVT的風(fēng)險(xiǎn)因素，且其水平隨著PVT的發(fā)生而升高，由于血液樣本容易獲取，血液學(xué)指標(biāo)容易檢測且檢測成本較低，因此，臨床上對肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血病人密切監(jiān)測D-D、P-選擇素水平，對其病情評估與PVT的診斷、預(yù)防及預(yù)后均有一定參考價(jià)值。研究[22]顯示，與正常人和肝炎病人相比，肝癌和肝硬化病人中TG 水平顯著降低。在一項(xiàng)急性缺血性腦卒中病人無癥狀深靜脈血栓形成(DVT)危險(xiǎn)因素的研究[23]中發(fā)現(xiàn)DVT病人往往TG水平偏低。OKANO等[24]報(bào)道，TG 水平與PLT活化能力呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。然而以往的研究很少在PVT的形成中納入脂類變量，而本研究TG水平是PVT形成的風(fēng)險(xiǎn)因素未能找到更多相關(guān)的證據(jù)。該因素與肝硬化病人PVT形成是否關(guān)聯(lián)仍需要多中心大樣本研究來進(jìn)一步的證實(shí)。

基于多維度指標(biāo)logistic 回歸分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測模型用于預(yù)測疾病進(jìn)展、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后是目前眾多疾病研究的熱點(diǎn)，但logistic回歸分析的結(jié)果大多以公式化形式呈現(xiàn)，增加了使用醫(yī)護(hù)人員的工作量。列線圖是預(yù)測臨床某一事件發(fā)生概率的可視化圖形，通過logistic 回歸分析獲得各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，以相應(yīng)線段組成的圖形呈現(xiàn)，根據(jù)各線段的賦值求分來預(yù)測事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與復(fù)雜的公式相比，列線圖模型更便于使用醫(yī)護(hù)工作者的理解。為了保證模型的預(yù)測價(jià)值及其在臨床上的通用性，本研究分別在研究隊(duì)列與檢驗(yàn)隊(duì)列對模型的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果提示，該模型具有較好的預(yù)測效能，能夠準(zhǔn)確地預(yù)測肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血PVT的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床診治過程中應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注并加強(qiáng)巡視，監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化及其病情發(fā)展變化，及時(shí)調(diào)整治療策略，以降低PVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究創(chuàng)新點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：(1)基于多維度指標(biāo)構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測模型診斷效能較可靠。(2)肝硬化病人在中重度食管靜脈曲張出血的治療上，病人需要短期內(nèi)多次住院行周期性的鏡下治療，而急性或嚴(yán)重的PVT形成可能會直接或間接的影響經(jīng)內(nèi)鏡靜脈曲張治療的療效?？紤]門靜脈進(jìn)行定期的檢測和頻繁的影象學(xué)檢查不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源還加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果可以通過模型來預(yù)測高危人群才進(jìn)行門靜脈定期的檢測與影像學(xué)檢查，低危病人可以不做，可以降低臨床診療成本，提高病人的依從性。(3)目前對于尋找肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血后PVT形成的風(fēng)險(xiǎn)因素并建立一項(xiàng)基于多維度指標(biāo)的列線圖的研究報(bào)道較少，因此本研究的報(bào)道可能具有較大的學(xué)術(shù)參考價(jià)值。但本研究為單中心回顧性研究，結(jié)果的論證強(qiáng)度可能不及大樣本、多中心、前瞻性等研究，今后可開展前瞻性、大樣本、多中心的研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，肝功能Child-Pugh分級、門靜脈內(nèi)徑、PLT、D-D、P-選擇素、TG是肝硬化病人食管胃靜脈曲張破裂出血PVT的風(fēng)險(xiǎn)因素?；谏鲜鲋笜?biāo)建立的列線圖預(yù)測模型具有良好的診斷效能，可為臨床制定針對性治療方案提供參考。