甲潑尼龍琥珀酸鈉不同給藥方式治療突發(fā)性耳聾臨床療效分析

方志杰，鄭楚杰，強化龍

突發(fā)性耳聾(sudden sensorin eural hearing loss，SSHL)是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 dbHL，可伴有耳鳴、耳悶脹感、耳周麻木、眩暈等不適[1]。一般多為一側(cè)耳朵發(fā)病，雙側(cè)都發(fā)病的比較少見。文獻(xiàn)[2]報道SSHL發(fā)病率為5/10萬～160/10萬，關(guān)于SSHL病因目前有多種學(xué)說[3-4]如病毒的感染學(xué)說、內(nèi)耳供血障礙學(xué)說、自身免疫學(xué)說等，因其病因未明，故治療方法有不確定性，目前主要包括營養(yǎng)神經(jīng)、擴血管、糖皮質(zhì)激素、溶栓抗凝藥物、高壓氧等，其中糖皮質(zhì)激素是目前國內(nèi)外公認(rèn)的有效的SSHL治療藥物[3,5]，但是對于糖皮質(zhì)激素藥物不同給藥途徑的相關(guān)研究還較少。本研究中SSHL病人采用靜脈用甲潑尼龍琥珀酸鈉，鼓室內(nèi)注射甲潑尼龍琥珀酸鈉，以及先靜脈應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉無效后再用鼓室內(nèi)注射甲潑尼龍琥珀酸鈉，旨在探討SSHL更為合適的給藥途徑。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我科2017年1月至2020年10月收治的322例SSHL病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SSHL診斷[1]，經(jīng)聽力檢查后并使用耳部CT、MRI檢查排除其余疾病確診，均為初次接受治療，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有耳聾家族史、中耳炎病史、明確的噪音和耳毒性藥物接觸史以及伴耳內(nèi)畸形、耳外傷等。

1.2 分組 根據(jù)治療方法不同分為靜脈用甲潑尼龍琥珀酸鈉組(A組)208例，鼓室內(nèi)注射甲潑尼龍琥珀酸鈉組(B組)114例，靜脈用無效后鼓室內(nèi)注射甲潑尼龍琥珀酸鈉組(C組)67例。3組病人性別、年齡、病程、發(fā)病部位、伴隨癥狀差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表13組一般資料比較(n)

1.3 治療方法及療效判定 A組按照2015年突發(fā)性耳聾診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)[1]采用甲潑尼龍琥珀酸鈉(40 mg/mL)靜脈治療(0.8 mg/kg)，B組通過耳內(nèi)鏡下在鼓膜前下象限或后下象限穿刺，并將甲潑尼龍琥珀酸鈉(40 mg/mL)向鼓室內(nèi)注入1 mL藥液，C組則為篩選A組治療無效病人的基礎(chǔ)上加用鼓室內(nèi)注射甲潑尼龍琥珀酸鈉，注射方法同B組。3組同時均給予改善微循環(huán)(銀杏葉提取物注射液)、營養(yǎng)神經(jīng)(彌可保)等。3組用藥前作純音聽閾測試，上述治療10 d為1個療程，分別于治療的第5天和第10天復(fù)查純音聽力或者出院前復(fù)查聽力。部分病人因其治療后聽力恢復(fù)效果顯著，未滿1個療程出院。根據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)劃分治療效果，痊愈：平均聽閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平；顯效：受損頻率平均聽閾提高>30 dbHL；有效：受損頻率平均聽閾提高15～30 dbHL；無效：受損頻率平均聽閾提高<15 dbHL，總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。比較3組的不良反應(yīng)及是否患有基礎(chǔ)疾病病人療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、方差分析、秩和檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組聽閾及療效比較 治療前3組聽閾差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后聽閾均明顯低于治療前(P<0.01)，且A組、B組聽閾均低于C組(P<0.05)(見表2)。A組、B組總有效率均高于C組(P<0.05)，但A組與B組間總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表23組聽閾比較

2.2 3組不良反應(yīng)比較 A組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)23例，水腫31例，失眠55例；B組出現(xiàn)眩暈4例，耳痛51例，鼓膜穿孔2例；C組；出現(xiàn)眩暈2例，耳痛20例，鼓膜穿孔1例，胃腸道反應(yīng)12例，水腫9例，失眠14例。A組總不良反應(yīng)率為52.40%，B組總不良反應(yīng)率為50%，C組總不良反應(yīng)率為86.57%，B組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于其余2組(χ2=30.49，P<0.01)。

表33組療效比較[n；百分率(%)]

2.3 基礎(chǔ)疾病對治療效果的影響 不伴有基礎(chǔ)疾病組的總有效率明顯高于伴有基礎(chǔ)疾病組(P<0.01)(見表4)。

表4 基礎(chǔ)疾病對治療效果的影響(n)

3 討論

在臨床耳鼻喉科，SSHL屬于常見病、多發(fā)病。對于該病癥，多數(shù)研究[6-7]認(rèn)為其與免疫介導(dǎo)的內(nèi)耳組織受損、耳蝸動脈閉塞、細(xì)菌或病毒感染等有關(guān)，由于其發(fā)病機制復(fù)雜，病因仍尚未明確，因此療效不十分理想[4]。SSHL病人對SSHL的認(rèn)識不足，有些病人住院數(shù)天無效果，放棄治療，希望聽力自行改善，或者直接失去聽力改善的希望，這些病人可能會出現(xiàn)永久性的聽力下降。激素治療是目前公認(rèn)有效的治療方法，主要機制是由于它有較強的抗炎、消腫作用，可以有效改善內(nèi)耳微血管內(nèi)皮細(xì)胞的水腫狀態(tài)，進(jìn)而增加內(nèi)耳小血管的血流量，從而改善內(nèi)耳毛細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)[8-9]。所以激素在治療內(nèi)耳疾病中具有重要地位。目前治療SSHL最常用的激素是地塞米松和甲潑尼龍琥珀酸鈉，大量研究[10-12]表明，地塞米松進(jìn)入人體后可以迅速與耳蝸靶細(xì)胞中細(xì)胞質(zhì)受體結(jié)合，形成激素-受體的復(fù)合物，緩解血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫的情況，可以使耳內(nèi)微循環(huán)得到改善，從而提升病人的聽力水平。但是地塞米松的應(yīng)用效果通常有限，病人用藥后的預(yù)后效果難以達(dá)到滿意狀態(tài)，并且它的藥物不良反應(yīng)較多，因此在臨床上應(yīng)用越來越少。甲潑尼龍琥珀酸鈉局部、口服用藥及靜脈用藥，都可繞過通過血—迷路屏障到達(dá)內(nèi)耳，但是局部用藥到達(dá)內(nèi)耳的濃度是最高的，甲潑尼龍琥珀酸鈉在內(nèi)淋巴液中的分布濃度是最高的，而且持續(xù)作用的時間是最長的，因此本研究采用甲潑尼龍琥珀酸鈉。PARNE等[13]鼓室內(nèi)注射注地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉，內(nèi)外淋巴中的藥物濃度均高于全身給藥并且甲潑尼龍在內(nèi)淋巴液的濃度高于地塞米松。甲潑尼龍琥珀酸鈉除了局部濃度高和持續(xù)時間長等外，還有保護腦細(xì)胞的功能。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉生物半衰期較地塞米松注射液短，可以防止藥物蓄積引起的不良反應(yīng)；對蝸窗膜的通透性而言，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉通透性更好。

在給藥方式上，靜脈用藥缺乏一定的靶向性，比較難越過血迷路屏障，要想達(dá)到有效藥物濃度，需要較大的激素用量，但是大量的激素用藥的不良反應(yīng)較大，而且對于有消化道潰瘍、孕婦、糖尿病等特殊人群不適合。經(jīng)鼓室注射給藥能快速到達(dá)靶點，小劑量就可以達(dá)到有效藥物濃度，帶來的全身性不良反應(yīng)也比較少。但是部分病人可能存在一定的局部不良反應(yīng)，如眩暈、迷路炎、中耳炎等。HAN等[14]在114例病人在口服激素、鼓室內(nèi)注射激素、靜脈激素等治療方法下療效沒有差異性。大量的研究表明鼓室內(nèi)注射激素對內(nèi)耳沒有損害，組織學(xué)及耳蝸功能無明顯改變，鼓室內(nèi)注射在研究中表明是一項安全的治療方法[9,15-16]，沒有出現(xiàn)重大的并發(fā)癥。本研究回顧性分析的病人也是沒有出現(xiàn)重大的并發(fā)癥，在鼓室內(nèi)注射前與病人詳細(xì)溝通后，囑其注意保持耳內(nèi)干燥，減少上呼吸道感染，并采取抗感染治療，后續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔均愈合，只要詳細(xì)地向病人說明鼓室內(nèi)注射的注意事項以及選擇選擇合適的穿刺點以及針頭，很多的并發(fā)癥完全是可以避免出現(xiàn)的[17-19]。在臨床上很多SSHL的病人患有糖尿病，全身應(yīng)用激素會導(dǎo)致血糖升高以及可能帶來不良反應(yīng)，需要密切監(jiān)測血糖以及及時應(yīng)用降糖藥物治療，如果使用鼓室內(nèi)注射激素治療，可以有效避免血糖升高以及它帶來的不良反應(yīng)。

本研究中A、B、C組在治療后病人的平均聽閾均較治療前改善。A組與B組治療有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明鼓室內(nèi)注射激素治療SSHL與靜脈注射激素一樣是非常有效的治療方法，而且鼓室內(nèi)注射組總體有效率高于靜脈注射組，靜脈組治療無效的67例經(jīng)鼓室內(nèi)注射治療后有32例治療有效，進(jìn)一步說明鼓室內(nèi)注射治療可以作為挽救性治療SSHL，在不良反應(yīng)中可以看出，鼓室內(nèi)注射組是少于靜脈注射組的。C組的病人在治療前后病人的平均聽閾未見明顯改善，說明該治療方法不可以替代靜脈用激素組。

本回顧性研究存在一定的缺陷，例如部分病史有可能不是很完整，不能隨機的分組以及無安慰劑組作為對照等，病人在接受治療的時候容易受多因素影響，應(yīng)該設(shè)立空白對照組以及進(jìn)行前瞻性的研究，更有助于探索SSHL的相關(guān)病因、發(fā)病的機制和自然轉(zhuǎn)歸等，為SSHL的治療提供更為有效的治療方案。

綜上，在治療SSHL時應(yīng)全面考慮到影響病人聽力恢復(fù)的諸多因素，可采用有效的針對性的病人的病因，采用綜合的治療方法。鼓室內(nèi)注射治療是一種有效的治療方法，在無法靜脈用激素治療的時候可以代替靜脈用藥，而且在部分病人靜脈用激素?zé)o效的時候，采用鼓室內(nèi)注射激素治療仍有病人有一定的治療效果，而且不良反應(yīng)較少。