垂直方向支抗控制與行PASS矯治技術中的上頜前突病兒童頜平面角變化、頦部形態(tài)的關系

馮 哲，孫立婷，馬 濤，元子路，田炳欣

在牙齒畸形的矯治過程中，需要對錯位、前突等畸形的牙齒施加適當?shù)姆聪蜃饔昧?，這樣可以使異常位置的牙齒回復到比較正常的位置，使所有的牙齒都保持在適當?shù)奈恢?，維持牙齒的穩(wěn)定、協(xié)調、健康。臨床上，有很多組織可以提供這樣的一個反向作用力，比如周圍的肌肉、骨骼、牙弓、牙齒等，也可以用種植釘、橫腭桿等裝置。生理性支抗技術(physiological anchorage spee′s wire system，PASS)具有傳統(tǒng)矯治技術(如傳統(tǒng)方絲弓、自鎖托槽)的諸多優(yōu)點[1-2]。在矯治上頜前突的過程中，對磨牙支抗的控制很重要，因其可以抵抗矯治力的反作用力。在排齊的時候為了使矯正時所使用的器材對生理性支抗的損耗的程度降低到最小，需要合理地分配力矩，利用口腔的生理力量，使牙齒能夠處于正常的、協(xié)調的生理位置上[3]。錯頜畸形中比較常見的是上頜前突畸形，在上頜前突的診治過程中，一定要把握對于上頜磨牙的支抗控制，因為在矯形的過程中，需要減少上牙列的數(shù)量，從而使突出的上前牙能夠內(nèi)收，使牙齒的突度減小，病人的面型得到改善[4]。臨床中有很多方法能夠在矯治后使上頜磨牙的支抗得到增強，其中，垂直向支抗具有收縮磨牙，尤其是垂直支持矯治器(vertical holding appliance，VHA)的使用，使前牙覆牙合縮短，輔助增強水平方向上的支抗，同時使垂直向的發(fā)育受到影響，使唇齒關系受到影響，比如下頜平面角和牙合平面傾斜度的改變[5]。本研究旨在探討采用VHA與行PASS矯治技術的上頜前突病兒童，其頜平面角變化、頦部形態(tài)的影響情況?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)入組病人具有手術適應證[6]；(2)上頜第一磨牙的近中頰尖在下頜第一磨牙近中溝的遠中處；(3)上頜向前突出于下頜之前，形成深超牙合；(4)上磨牙之間擁擠≤4 mm；(5)病人此前未進行過矯正手術，無重大外傷史，無相關顳頜關節(jié)病史；(6)病人及其家屬均知情同意本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)病人上磨牙擁擠為中重度；(2)存在缺失牙齒的情況；(3)牙周病病人，病情較嚴重；(4)顳頜關節(jié)存在嚴重疾病的病人；(5)有嚴重基礎疾病，病情不穩(wěn)定者。選擇2016年1月至2017年1月我院收治的76例行PASS矯治技術的上頜前突兒童作為研究對象，男35例，女41例，年齡8～12歲，PASS矯治時間(22.23±1.46)個月。將所有患兒根據(jù)隨機數(shù)字表法分為VHA組和未行VHA組，2組患兒年齡、性別、PASS矯治時間等一般資料方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究已獲得我院倫理委員會的批準同意。

表12組病人一般資料比較

1.2 方法 2組患兒均采用PASS矯治術進行矯治。

1.2.1 材料 使用生理性支抗SPee氏曲弓矯治器(杭州新亞齒科材料有限公司)，弓絲均為鎳鈦絲，由上海埃蒙迪材料科技有限公司提供，使用順序相同：0.012～0.016圓絲、0.022×0.016方絲、0.025×0.018方絲、0.025×0.018不銹鋼絲。

1.2.2 測量方法 進行X光機(芬蘭普萊梅卡全景X光機)拍攝，需要在照射條件下使用同一臺X光機，在每一張圖紙(同一比例尺)上標點進行測量，時間間隔為2周，記錄線角和邊，角度誤差<0.5°，線距誤差<0.5 cm，如果存在過大的偏差，則再次測量和跟蹤，最終取平均值。

1.2.3 治療方法 將上下頜骨前6顆前牙附著在MLF托槽上，然后將第一磨牙附著在XBT頰管上，0.014(根據(jù)病人牙齒的具體情況，也可采用0.012～0.016)將NiTi絲插入XBT頰管內(nèi)管(后斜管)，扭轉牙齒時，采用支架單側翼結扎法，有利于牙齒回到正確的位置，用0.020號結扎線結扎尖齒，減少摩擦，此時第一、二前磨牙不粘連，前牙對中后，粘連第一、二前磨牙托槽的為非拔牙組，粘連第二磨牙托槽，第二磨牙頰管的是拔牙組。0.016NiTi絲在主管內(nèi)，在托槽處結扎，最后更換0.025×0.018不銹鋼絲)，關閉拔牙空間后，對咬牙合關系進行微調。

VHA組在此基礎上進行垂直方向的支抗控制。所有病例均進行直絲弓矯治器進行治療，而VHA組病人均采取VHA加固支抗進行治療，其固定方式與普通的腭橫條固定方式一致，在對病人的治療中。通過對病人的不銹鋼絲(1.0 mm)與上頜兩側第一磨牙環(huán)進行焊接，使用自固樹脂腭托在U形曲線上進行鋪設。在未行VHA組中，不對病人開展支抗措施，對病人的上下牙均采取不銹鋼方絲滑動法進行治療，每邊的力度均調整為100 g，在對病人的治療中，VHA在間隙閉合后被移除。

1.3 測量指標 測量2組治療前后的頭影測量值，將測量點固定在連續(xù)時間內(nèi)，重復對病人進行測量2次，如病人的測量結果出現(xiàn)較大的差異，則對病人開展多次測量。參考下列格式：比例測量，包括后面高/全面高(S-Go/N-Me)、前下面高/全面高(ANS-Me/N-Me)；高度測量，包括前上面高(N-ANS)、前下面高(ANS-Me)、后面高(S-Go)、全面高(ANS-Me)；垂直距離測量，包括下頜中切牙切緣-下頜平面距離(L1-MP)、上中切牙切緣-腭平面距離(U1-PP)、下頜第一磨牙近中頰最高點-上頜平面距離(L6-MP)、上頜第一磨牙近中頰尖最高點-腭平面距離(U6-PP)；角度測量，包括Y周角、腭平面-前顱底平面角(PP-SN)、下頜平面-腭平面角(MP-PP)、下頜平面角(MP-SN)。具體的測量點包括：蝶鞍點[蝶鞍影像中心(S)]、鼻根點[鼻額縫的最前點(N)]、耳點[外耳道之最上點(P)]、眶點[眶下緣之最低點(O)]、下頜角點[下頜角的后下點(Go)]、駭下點[駭部之最下點(Me)]、駭頂點[駭前點與駭下點的中點(Gn)]、駭前點[駭部之最突點(Po)]、上齒槽座點[前鼻棘與上齒槽座點間之骨部最凹點]、下齒槽座點[下牙槽突緣點與駭前點間之骨部最凹點]、前鼻棘之尖(ANS)、上唇之最突點(UL)、下唇之最突點(LL)。具體測量值的臨床意義：SNA，由蝶鞍中心、鼻根部及上齒槽座點所構成的角，反映上頜相對于顱部的前后位置關系。SNB，由蝶鞍中心、鼻根部及上齒槽座點所構成的角，反映上頜相對于顱部的前后位置關系。ANB，上齒槽座點、鼻根點與下齒槽座點構成的角，反映下頜骨相對于顱部的前后位置關系。NP-FH，面平面NP與眼耳平面FH相交之后下角。表示下頜的突縮程度。NA-PA，鼻根點到上齒槽座點連線NA，與駭前點到上齒槽座點連線PA延長線的角。表示面部的上頜部分相對于整個側面的關系。FH-MP，下頜平面MP與眶耳平面FH的交角。反映下頜體陡度。下頜平面角，下頜平面MP與前顱底平面SN交角。Y軸角，Y軸與眼耳平面相交下內(nèi)角，表示刻部收縮。下頜角，反映面部高度。ODI，上下頜骨垂直位置關系的指標。由腭平面與下頜-AB平面角相加而得。APDI，上下頜骨前后向關系指標。由面角、腭平面和AB平面角相加而得。PO-NB，駭前點到NB的距離。EL-UL，上唇突點到E-LINE線距離。EL-LL，下唇突點到E-LINE線距離。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 2組病人治療前后比例指標的比較 矯治后，未行VHA組ANS-Me/N-Me和S-Go/N-Me均增大(P<0.01和P<0.05)，VHA組兩指標均減小(P<0.01和P<0.05)，2組矯治前后差值組間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表2)。

2.2 2組病人治療前后高度指標的比較 未行VHA組矯治后U6-MP距、ANS-Me距、N-Me距、U1-PP距均增大(P<0.05)；VHA組矯治后ANS-Me距、U1-PP距、N-Me距均減小(P<0.05)(見表3)。

2.3 2組病人治療前后垂直距離指標比較 VHA組矯治后MP-SN角減小(P<0.05)；未行VHA組矯治后MP-SN角和Y軸角增大(P<0.05)(見表4)。

2.4 2組病人治療前后角度指標比較 2組MP-PP、PP-SN、 S-Go差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表5)。

表22組病人治療前后比例指標的比較

3 討論

對于上牙前突的病人，為了能夠使牙齒能夠和諧、美觀，可以對前突的牙齒進行適當?shù)某C正，即在適當外力的作用下整復前突和錯位，而與這種能夠改變畸形牙齒位置的外力為一組反作用力的力稱為支抗[7]。支抗是牙齒矯形過程中需要控制的重要步驟，因此，目前有很多針對支抗的控制技術，這些技術成為臨床應用中的重要手段。VHA作為新改進的支抗控制技術，它是在橫腭桿的基礎上進行改良的。在支抗控制技術中，又是為了讓牙齒能夠移動到預定的位置，同時也要減小周圍生理性支抗出現(xiàn)變形和移位等的可能[8]。VHA技術可以幫助加強支抗，它的位置較上腭的距離較大，它上面的腭托可以幫助牙齒在吞咽時和舌體的壓迫下能夠提供一個向上向后的壓力，增強了使上頜前突磨牙前突支抗的控制[5]。另外，雖然支抗控制可以對牙齒矯形提供很好的穩(wěn)定力，但是由于本組病人多為兒童，兒童在進行牙齒矯正前后，牙齒的生長發(fā)育可能對矯形的效果產(chǎn)生影響[9]。但通過分組設計，2組病人的性別和年齡的構成差異無統(tǒng)計學意義((P>0.05)，考慮生長發(fā)育對病人面部和牙齒的影響是相同的，對2組的檢測數(shù)據(jù)的比較影響較小。在大多數(shù)支抗的應用中，往往需要病人長時間的配合，需要專業(yè)的技師進行協(xié)助操作[10]。而生理性支抗利用病人自身的生理特點，通過牙列弓絲的力系統(tǒng)，創(chuàng)造相對于前突牙的后傾力量，不僅提供了比較簡便的操作，且在沒有額外的支抗增強裝置的輔助下，也能取得較好的臨床療效[4,11]。PASS技術聯(lián)合VHA技術在臨床應用上具有較好的前景。

表32組病人治療前后高度指標的比較

表42組病人治療前后垂直距離指標比較

表52組病人角度指標治療前后比較

在評價上頜前突矯治內(nèi)收效果中，上中切牙在矢狀方向上的變化可以較好地反應整個牙弓的內(nèi)收狀況[12-13]。在本研究中，未行VHA組治療后MP-SN角均增加(2.1±1.1)°、Y軸增大(1.7±1.2)°，N-Me距增加(2.1±0.5)mm，ANS-Me距離增加(4.8±1.2)mm，ANS-Me/N-Me(%)增加(2.0±2.6)%，治療前后差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PASS技術聯(lián)合VHA組治療后ANS-Me距減少(3.2±2.2)mm，MP-SN角減小(2.3±1.0)°，ANS-Me/N-Me減少(4.6±1.6)%，N-Me距減少(3.0±0.2)mm，治療前后差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明VHA可實現(xiàn)對上頜中切牙向前突出唇部的現(xiàn)象有比較好的改善。研究表明生理性支抗控制聯(lián)合VHA對于牙齒矯形后牙齒在垂直方向上的生長有較好的控制，從使病人下頜骨在逆時針上前上方旋轉。此結果與等[14-15]的結果較為接近，即上中切牙的內(nèi)收量在PASS矯治技術聯(lián)合垂直方向支抗控制后明顯增加，PASS技術聯(lián)合VHA組上中切牙的內(nèi)收量大于未行VHA組。

治療后PASS聯(lián)合VHA組L1-MP、U1-PP、U6-PP的距離稍有縮短，與治療前比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但在U6-PP距離上，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示VHA對后牙垂直方向的控制作用更為明顯，可防止上頜磨牙伸長對治療的影響。而未行VHA組治療后U1-PP、U6-PP的距離稍有伸長，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明治療過程中下磨牙和上前牙均被拉伸。未行VHA組出現(xiàn)了上頜切牙被拉伸而運動，而PASS技術聯(lián)合VHA組上頜切牙只出現(xiàn)了輕度的壓低，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明PASS技術聯(lián)合VHA組對上頜磨牙的矢狀向變化控制優(yōu)于未行VHA組，與王媛媛等[1,16]的研究結果一致。分析原因，VHA在施加力量來對上切牙進行收縮時，可以產(chǎn)生一種與上切牙垂直的壓力，來使矯正后上切牙保持穩(wěn)定，而無VHA組由于缺少這種支抗的控制力量，一般會通過其他的牽引來實現(xiàn)控制，因此出現(xiàn)了上頜切牙被拉伸的現(xiàn)象。在無VHA組，由于支抗不足，常需通過Ⅱ級牽引加強支抗，這會使上切牙過伸，而VHA收縮上切牙時會產(chǎn)生垂直的分力來使切牙壓低。

綜上所述，在治療的開始和結束時，應將支抗控制放在重要的位置，可根據(jù)畸形情況選擇合適支抗，還可根據(jù)局部生理解剖合理利用生理性支抗。在本研究中，選擇PASS技術聯(lián)合VHA，可控制牙齒的位移，使其保持在正常位置，可取得較好的治療效果。因此該方法對于小兒上頜前突的治療，特別對于比較困難的矯治病例，能夠使治療效果得到提高，使病人滿意。