基于SEER數(shù)據(jù)庫的成人神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床特征及預(yù)后因素研究

張 瑤，楊琛軒，李仕來

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma,NB)是兒科病人最常見的腫瘤之一，占所有兒科惡性腫瘤的8%～10%[1-2]。NB起源于神經(jīng)嵴祖細(xì)胞，通常位于腎上腺或交感神經(jīng)節(jié)，在組織學(xué)上歸類為胚胎性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，主要包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤兩種病理亞型[3]。NB的臨床表現(xiàn)在不同病例中可能存在差異，其治療和預(yù)后取決于多種因素，包括腫瘤的性質(zhì)、病人基礎(chǔ)病情況和診斷年齡[4-5]。成年后發(fā)病的NB較為罕見，發(fā)病率約為每百萬人年0.2例[6]。成人病人的預(yù)后通常比兒童病人差，且伴有反復(fù)的復(fù)發(fā)-緩解以及較高的死亡率[7]。多項(xiàng)報(bào)道[7-10]指出成人發(fā)病的NB對(duì)化療或放療不敏感，目前尚缺乏NB治療的靶向治療。對(duì)成人NB的分子研究[11-12]表明，某些驅(qū)動(dòng)基因突變與發(fā)病年齡有關(guān)，例如ATRX和TERT突變；成人NB還具有染色體異常特征，這可能也與其危險(xiǎn)性和侵襲性有關(guān)[13]。迄今為止，成人NB還沒有被廣泛認(rèn)可的治療指南或風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具，而針對(duì)這一疾病的臨床研究也多見于病例報(bào)告或病例系列，缺乏基于大規(guī)模人群的隊(duì)列研究。為了進(jìn)一步探究成人NB的臨床以及流行病學(xué)特征，我們使用美國SEER數(shù)據(jù)庫中的腫瘤登記信息對(duì)成人NB進(jìn)行了分析研究，該數(shù)據(jù)庫涵蓋美國18個(gè)地理區(qū)域，覆蓋全美30%以上的人口，具有較好的代表性[14]。

1 資料與方法

1.1 隊(duì)列選擇和數(shù)據(jù)采集 通過SEER*Stat程序(版本8.3.8)，利用病種查詢功能，從SEER數(shù)據(jù)庫(2018年11月提交版本)中搜尋到所有NB病人的數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)1975-2016年根據(jù)WHO分類診斷為NB的病人；(2)所有病人均經(jīng)ICD-O-3病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確診；(3)NB是病人的唯一原發(fā)腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨訪或死因信息未錄入的病人；(2)確診后生存時(shí)間不足1個(gè)月的病人。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，從數(shù)據(jù)庫中提取到4 664條條目，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選條目后，共納入4 561例病人。成人組和青少年組的分組標(biāo)準(zhǔn)為確診年齡≥19歲。納入統(tǒng)計(jì)分析的臨床特征包括性別、年齡、種族、原發(fā)部位、腫瘤分級(jí)、組織學(xué)亞型、是否行手術(shù)治療、是否行化療、是否行放射治療、淋巴微浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移?？偵鏁r(shí)間(OS)定義為從診斷到死亡或失訪日期的時(shí)間，腫瘤特異性生存時(shí)間(CSS)定義為從確診到因NB死亡日期的時(shí)間。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、生存分析(采用Kaplan-Meier分析和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型法)、模型構(gòu)建、列線圖繪制、ROC曲線繪制和決策曲線分析(DCA)。

2 結(jié)果

2.1 成人和青少年NB病人臨床特征和生存率 經(jīng)過納排標(biāo)準(zhǔn)過濾的4 561例NB病人中，4 368例(95.8%)病人在18歲之前確診(青少年組)，193例(4.2%)在成年后確診(成人組)。2組OS和CSS對(duì)比顯示，青少年組的OS優(yōu)于成人組(P<0.01)，中位生存時(shí)間分別為70個(gè)月和31個(gè)月(見圖1A)；青少年組CSS也優(yōu)于成人(P<0.01)(見圖1B)。進(jìn)一步分析腫瘤在生存率中的特異性，采用競爭風(fēng)險(xiǎn)模型來計(jì)算NB的累積死亡發(fā)生率，并將其他死亡原因視為競爭風(fēng)險(xiǎn)。該模型表明，與青少年相比，成人更容易因NB導(dǎo)致死亡(見圖1C)。

青少年組和成人組性別構(gòu)成比、人種構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組腫瘤分期最常見的均為Ⅲ期，其中青少年組的Ⅲ級(jí)病人比例高于成人(P<0.01)，而Ⅱ期比例為成人組高于青少年組(P<0.01)；2組腫瘤原發(fā)部位分布，成人病人最常見的原發(fā)部位包括腦、腹膜后、軟組織、內(nèi)分泌系統(tǒng)、鼻咽區(qū)和顱神經(jīng)等，而在青少年病人中最常見的部位為內(nèi)分泌系統(tǒng)、軟組織、腹膜后、呼吸系統(tǒng)，其中成人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、鼻咽和周圍神經(jīng)系統(tǒng)NB發(fā)生率均高于青少年組(P<0.01)，青少年NB于軟組織和內(nèi)分泌器官比例高于成人組(P<0.01)。在組織學(xué)類型方面，成人病人中神經(jīng)節(jié)NB的比例較高(P<0.01)。2組的手術(shù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但青少年組接受根治手術(shù)的比例較高(P<0.01)。此外，青少年組接受化療治療的比例更高(P<0.01)，而接受放射治療的比例則低于成人(P<0.01)(見表1)。

2.2 成人NB病人的預(yù)后影響因素的單變量分析 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示，性別、人種、腫瘤分期、原發(fā)灶部位、組織學(xué)類型、手術(shù)類型、淋巴結(jié)情況、化療和放射治療情況與OS預(yù)后情況的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，成人病人中50歲后發(fā)病的病人中死亡風(fēng)險(xiǎn)升高(HR=1.763，P<0.01)，接受手術(shù)治療后可顯低病人的死亡率(HR=0.397，P<0.01)。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示，不同原發(fā)灶部位對(duì)CSS影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中鼻咽部位(HR=0.255,P<0.05)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)(HR=0.264，P<0.05)原發(fā)腫瘤預(yù)后較好；CSS分析中，手術(shù)治療仍然與預(yù)后改善相關(guān)(HR=0.351，P<0.01)，接受腫瘤根治手術(shù)的病人預(yù)后則更好(HR=0.356，P<0.05)；組織學(xué)類型中，經(jīng)典NB對(duì)應(yīng)著較差的預(yù)后(HR=1.979，P<0.05)；接受化療的病人普遍預(yù)后情況較差(HR=1.572，P<0.05)(見表2)。Kaplan-Meier曲線圖顯示，Cox模型中具有顯著性的預(yù)后因素對(duì)于成人NB病人均具有較好的危險(xiǎn)分層效果(見圖2)。

表2 成人發(fā)病神經(jīng)母細(xì)胞瘤病人預(yù)后因素的單因素分析

表1 成人和青少年NB病人的臨床特征的比較[n；百分率(%)]

續(xù)表1

2.3 成人NB病人的預(yù)后影響因素的多變量分析 對(duì)單變量分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行了多變量Cox回歸分析。OS分析表明，在校正混雜后，確診年齡仍然是一項(xiàng)危險(xiǎn)因素(P<0.05)，接受手術(shù)治療則與更好的生存率相關(guān)(HR=0.297，P<0.01)。CSS分析與OS分析結(jié)果類似，確診年齡與高預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，其中40～49歲診斷的病人的風(fēng)險(xiǎn)比最高(HR=2.187，P<0.05)，手術(shù)治療是改善預(yù)后的最重要因素(HR=0.341，P<0.01)；原發(fā)灶部位也與CSS表現(xiàn)出了相關(guān)性，原發(fā)于外周神經(jīng)系統(tǒng)和鼻咽部位的NB病人具有相對(duì)較好的預(yù)后情況(HR=0.264、0.272，P<0.05)。組織學(xué)表現(xiàn)與CSS也具有相關(guān)性，其中組織學(xué)類型為經(jīng)典NB的病人預(yù)后較組織學(xué)類型為神經(jīng)節(jié)NB病人更差。

表3 成人發(fā)病NB病人調(diào)整預(yù)后因素的多因素分析

2.4 構(gòu)建用于預(yù)測癌癥特異性生存的列線圖 利用CSS的Cox回歸結(jié)果構(gòu)建了生存預(yù)測列線圖(見圖3)。通過將不同預(yù)后因素產(chǎn)生的積分相加，并通過垂線讀出列線圖中的參考生存率，可以為某個(gè)病人生成預(yù)后信息。通過ROC-AUC值對(duì)原始數(shù)據(jù)集和抽樣產(chǎn)生的測試集分別進(jìn)行測試列線圖的預(yù)測效能。在原始數(shù)據(jù)集中，5年生存率預(yù)測的AUC為0.726，3年生存率預(yù)測為0.701；在測試集中，列線圖也具有較好的預(yù)測效能，其中5年生存率預(yù)測的AUC為0.698，3年生存率預(yù)測為0.724(見圖4A～4B)。校準(zhǔn)折線圖顯示出了列線圖預(yù)測結(jié)果與實(shí)際觀察結(jié)果之間具有良好的一致性(見圖4C～4D)。對(duì)列線圖預(yù)測模型進(jìn)行了DCA曲線分析以確定列線圖是否能夠在臨床決策中提供收益，3年和5年生存預(yù)測結(jié)果均表明，列線圖模型具有凈收益增加的特征且閾值概率范圍較大，可見其具有良好的臨床適用性(見圖4E～4F)。

2.5 列線圖預(yù)測結(jié)果可指導(dǎo)高危和低危病人分層 在列線圖預(yù)測模型的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)高危-低危病人的危險(xiǎn)分層，通過約登指數(shù)結(jié)果顯示列線圖分?jǐn)?shù)的最佳cut-off值為178.3。根據(jù)該cut-off值對(duì)病人進(jìn)行分類以及Kaplan-Meier圖分析顯示，該劃分指標(biāo)可以顯著區(qū)分出具有明顯預(yù)后差異的2組病人(見圖5)。

3 討論

成年后發(fā)病的NB十分罕見，在全球范圍內(nèi)的患病率和發(fā)病率都較低[13]。本研究使用來自SEER數(shù)據(jù)庫的大型隊(duì)列，篩選出了193例成人發(fā)病的NB病人和4 368例青少年NB病人，通過統(tǒng)計(jì)分析解析了這一疾病的流行病學(xué)特征。既往的研究調(diào)查估計(jì)所有NB病人中，成人占比約為5%[15]，本研究表明SEER隊(duì)列中成人病人的比例為4.2%，與既往的估計(jì)呈現(xiàn)較好的吻合。大多數(shù)病例報(bào)道中，成人NB病人的確診年齡都在40歲左右[16]，本研究分析亦表明研究人群中確診的中位年齡37歲，提示本研究所設(shè)計(jì)的人群具有較好的代表性。通過OS和CSS生存分析，我們進(jìn)一步證實(shí)了既往觀念中成人NB較差的臨床結(jié)局[10,17-18]。值得注意的是，在競爭風(fēng)險(xiǎn)模型，我們發(fā)現(xiàn)青少年病人的全因死亡率中，腫瘤相關(guān)死亡占比較少，而腫瘤以外的原因(心血管疾病、敗血癥、自殺等)是導(dǎo)致青少年NB病人死亡的重要因素[19]。然而，成年病人中，由于腫瘤導(dǎo)致的死亡是該病人群體最主要的死亡因素。這一發(fā)現(xiàn)提示在臨床NB的治療過程中，對(duì)于成年病人需更多關(guān)注原發(fā)病緩解情況，而對(duì)于青少年病人還應(yīng)考慮合并癥、心理咨詢等其他因素。

在臨床特征分析中，我們發(fā)現(xiàn)成人和青少年組在確診時(shí)最常見的腫瘤分期均為Ⅲ期(低分化)，但2組卻具有不同的臨床轉(zhuǎn)歸，這提示腫瘤分化程度可能不是成人預(yù)后惡化的影響因素，具有相似分化的NB在成人和青少年中可能受到其他分子或遺傳因素的調(diào)控從而出現(xiàn)迥然不同的臨床表現(xiàn)[11]。成人組和青少年組病人之間最主要的臨床特征區(qū)別體現(xiàn)在原發(fā)灶部位上：青少年病人最常見的原發(fā)部位是內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其是腎上腺NB，這一疾病目前可以通過腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)較為安全地完成切除手術(shù)[20]。相比之下，成人病人最常見的原發(fā)部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這一發(fā)病部位通常意味著較高的手術(shù)難度和化療敏感性，因此相對(duì)意味著較為不利的臨床結(jié)局。值得注意的是，有相當(dāng)大比例的青少年NB病人腫瘤原發(fā)于呼吸系統(tǒng)，而這種原發(fā)部位在成年病人中很少見，但呼吸系統(tǒng)NB與臨床預(yù)后的相關(guān)性仍有待進(jìn)一步研究。此外，分析還表明，盡管2個(gè)年齡組接受手術(shù)的病人比例接近，但青少年組中有更多的病人接受根治性切除手術(shù)，而成人組則更多接受姑息性切除手術(shù)，這也與先前原發(fā)部位的結(jié)果相吻合，由于原發(fā)部位位置的性質(zhì)和手術(shù)的復(fù)雜導(dǎo)致青少年組病人具有更好的手術(shù)條件。在化療方面，青少年接受化療比例較高但接受放療比例較低，成人組則剛好相反。根據(jù)目前NB的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，放療多適用于手術(shù)后復(fù)發(fā)或姑息性切除后的病人，而化療則更適用于中低風(fēng)險(xiǎn)病人，這一結(jié)果也提示成人組往往由于原發(fā)部位和腫瘤大小而失去了接受治愈性療法的機(jī)會(huì)。

根據(jù)以上結(jié)果，我們對(duì)成人病人群體進(jìn)行了單變量和多變量Cox回歸分析探索影響預(yù)后的主要因素。我們發(fā)現(xiàn)年齡、是否接受手術(shù)是成年NB病人OS的重要影響因素，而年齡、是否接受手術(shù)、原發(fā)部位以及組織學(xué)類型則是CSS的重要影響因素。手術(shù)是治療成人發(fā)病的NB的最有效方法，接受手術(shù)這一因素在OS和CSS分析中均顯示出了較低的風(fēng)險(xiǎn)比，然而化療和放療與預(yù)后則未體現(xiàn)出明確的相關(guān)性，這可能是因?yàn)榻邮芊暖熀突煹牟∪税ㄐg(shù)后輔助和晚期腫瘤維持性治療病人[21-22]，因此相應(yīng)的人群具有較高的異質(zhì)性和混雜因素從而影響了統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果[9,12,23-24]。此外，一些在SEER注冊(cè)設(shè)施外接受化療或放療的病人治療信息未被錄入在數(shù)據(jù)庫內(nèi)，這也可能導(dǎo)致分析結(jié)果不準(zhǔn)確。有關(guān)腫瘤原發(fā)灶的Cox分析顯示，位于鼻咽部分以及外周神經(jīng)的NB預(yù)后較好，這可能是因?yàn)楫?dāng)前耳鼻喉外科手術(shù)具有較為成熟的內(nèi)窺鏡切除技術(shù)從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)這些部位腫瘤的良好局部控制[16,25-26]。此外，組織學(xué)類型與臨床結(jié)局之間也存在較高相關(guān)性，其中經(jīng)典NB預(yù)后較差，這與之前的指南一致[27]。

在Cox回歸分析的基礎(chǔ)上，我們提出并構(gòu)建了一種臨床實(shí)用的列線圖工具，通過列線圖評(píng)分可以初步預(yù)測成人NB病人的3年和5年生存率。此外，驗(yàn)證表明列線圖中的評(píng)分系統(tǒng)還可用于病人的風(fēng)險(xiǎn)分層，區(qū)分出的高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)病人在預(yù)后情況上具有顯著不同。目前，多項(xiàng)針對(duì)NB病人的免疫治療以及細(xì)胞死亡誘導(dǎo)療法正在開展當(dāng)中[22,28-29]，未來的研究和臨床試驗(yàn)亦可以利用本研究提出的列線圖和分層策略作為招募高危病人的潛在標(biāo)準(zhǔn)。

最后，本研究也存在一定的局限性：由于研究所涉及的人群時(shí)間跨度較大，在數(shù)據(jù)錄入期間由于臨床指南、醫(yī)療技術(shù)的變化可能會(huì)為所研究的人群帶來一定的統(tǒng)計(jì)偏倚。此外，盡管采取了數(shù)據(jù)過濾和特征篩選等處理方法，但數(shù)據(jù)庫中仍存在較多非完全隨機(jī)缺失的條目，這一類條目也可能導(dǎo)致分析結(jié)果出現(xiàn)偏差。最后，盡管SEER計(jì)劃覆蓋了龐大的人口基數(shù)，但成人發(fā)病的NB病人仍然是其中一個(gè)相當(dāng)小的群體，較小的樣本量也可能對(duì)本研究的統(tǒng)計(jì)效能產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，由于成人NB的低發(fā)病率低，目前的大規(guī)模隊(duì)列研究十分稀缺，對(duì)這種疾病的臨床特征也所知甚少。本研究首次通過大樣本量人群研究，對(duì)成人NB的臨床特征以及預(yù)后特征因素進(jìn)行了刻畫和分析，為后續(xù)進(jìn)一步深入理解這一罕見疾病做出了探索性的貢獻(xiàn)。