局部浸潤麻醉下自體肋軟骨移植鼻尖成形術的圍手術期護理

李中艷，陳爽，王倩

（南京中醫(yī)藥大學附屬南京醫(yī)院、南京市第二醫(yī)院整形外科，江蘇 南京，210037）

鼻部作為面中部的重要組織器官，其整體美學越來越受到人們的關注[1]。從解剖學來說，亞洲人鼻部具有以下特點：皮膚組織厚，軟骨支架薄弱，鼻部外形更難符合美學標準[2]。因此術中往往需要大量的植入物來支撐鼻背和鼻尖。而肋軟骨具有組織相容性好，來源充足等優(yōu)點，是亞洲人鼻整形比較優(yōu)質的移植材料[3]。相比傳統(tǒng)的全麻下肋軟骨移植鼻尖成形術，在局部浸潤麻醉下進行片狀肋軟骨移植鼻尖成形是最新開展的手術方案，其手術創(chuàng)傷小，術后恢復快。而針對此類手術患者，部分因未能重視圍術期護理，而出現(xiàn)術前過度緊張、術中無法配合醫(yī)生手術、術后恢復不佳等現(xiàn)象。因此，對于此類患者，在圍術期開展綜合化護理干預意義顯著。本文選自2020年11月至2022年3月在我院接受局部浸潤麻醉下自體肋軟骨移植鼻尖成形術患者為研究對象，對其圍術期進行綜合化護理干預，得出心得，結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2020年11月至2022年3月在我院接受局部浸潤麻醉下行自體肋軟骨移植鼻尖成形術女性患者20例為樣本，年齡20‐41歲，平均26歲?；颊呔嬖诒遣客庑尾患?。納入標準：①能夠接受局部浸潤麻醉下行自體肋軟骨鼻尖成形術；②胸部皮下脂肪厚度符合手術要求；③術前三維CT 排除肋軟骨鈣化者。

1.2 手術方法

局麻藥配置：生理鹽水60ml+2%鹽酸利多可因20ml +羅哌卡因注射液10ml +鹽酸腎上腺素0.9ml。

肋軟骨切?。撼Ｒ?guī)消毒鋪單，與右側第七肋骨表面設計1.5‐2cm 手術切口，局部浸潤麻醉。沿設計線切開皮膚、皮下組織，離斷部分腹直肌，暴露軟骨膜并剝離，骨鑿與肋軟骨淺面鑿取肋軟骨骨片2片，每片大小約1.5cm×1cm 。肋軟骨片生理鹽水浸泡備用，切口逐層縫合，加壓包扎。

肋軟骨鼻尖成形：鼻尖部局部浸潤麻醉，鼻小柱正中倒“V”字聯(lián)合雙側鼻翼軟骨下入路，顯露雙側鼻翼軟骨表面，分離鼻中隔膜部，分離鼻外軟骨與鼻中隔，用雕刻好的肋軟骨在鼻中隔兩側做撐開移植SEG，以延長鼻中隔。另一軟骨嵌插在撐開移植軟骨與鼻中隔尾側，并用5‐0PDS 縫合線縫合固定。在鼻尖處做一個帽狀移植物，用6‐0PDS 縫合線間斷縫合皮膚。凡士林油紗布填塞鼻腔，用18G 留置針作鼻尖部或鼻小柱部負壓引流，鼻夾板固定外鼻。

2 圍術期護理方法

2.1 組建局麻肋骨鼻護理小組

由一名副主任護士兩名主管室護士及一名住院醫(yī)師組成。小組成員均具有較高的?？浦R，良好的溝通表達能力，通過學習局麻肋骨鼻圍術期的護理方法和相關知識，由科主任和護士長考核后準予上崗。小組成員共同制定圍術期護理模式及延續(xù)性護理模式。

2.2 術前護理

2.2.1 術前評估

術前了解患者的基本情況，判斷患者可否進行鼻整形術。如家庭情況、心理情況、手術目的，評估術后發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險。同時評估患者的手術史、過敏史及有無其他基礎疾病。排除手術禁忌。

2.2.2 術前準備

術前囑患者適當進食，防止術中發(fā)生低血糖暈厥，術程需要1-2個小時，交代患者如廁、面部清潔及修剪鼻毛。告知患者術后鼻腔需要填塞，只能經(jīng)口呼吸，并指導術前鍛煉適應。留取影像資料，拍照取鼻部正位、左右側位（45度、90度）、仰位。

2.2.3 心理護理

患者入院后，護理人員評估患者的心理狀態(tài)，實施個體化的護理干預。部分手術患者因對手術缺乏了解，對局部浸潤麻醉下進行手術有一定的恐懼。大部分患者是第一次進手術室，對未知環(huán)境的恐懼，更加重患者的焦慮心理[4]。術前護士向患者進行耐心詳細的介紹，播放手術室環(huán)境、手術簡介相關視頻、宣教冊。使患者了解手術室環(huán)境、手術流程、術中注意事項、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施，講解成功案例，給予鼓勵性語言，緩解患者焦慮、緊張情緒。同時可以增加患者對醫(yī)生的信任度，提高患者的依從性,術前對病人進行心理認知療法和心理支持療法尤為重要[5]。

2.3 術中護理

首先向患者自我介紹。詳細核對患者基本信息，耐心回答患者所提出的問題，處處體現(xiàn)對患者的關人文關懷，使患者感受到關心與尊重。

術中巡回護士多和患者溝通交流。減少不必要的約束，給予患者減壓球。術中在皮膚打局部浸潤麻醉、牽拉肌肉時會有疼痛、牽拉等不適感，提前告知患者。在鑿除肋軟骨時，患者會有恐懼感，提前與患者溝通，告知手術步驟，多給予患者語言上的鼓勵。通過聊天、聽音樂等方式分散患者對手術的注意力，以緩解緊張不安的情緒。

多方面提高手術配合。①環(huán)境管理：自體肋軟骨鼻整形，最嚴重的并發(fā)癥就是感染，因此術中預防感染是手術成功的重要因素[6]，患者入室前自凈30min，嚴格限制房間人數(shù)，保持環(huán)境清潔，物品提前準備齊全，避免不必要的人員流動。②體位：患者取平臥位，固定雙側手臂于身體兩側。③體溫：局部浸潤麻醉患者不存在麻醉低體溫的情況，反而患者因為情緒緊張、多層無菌單的覆蓋，而容易大量出汗，應做好溫度控制，及時觀察患者病情變化，詢問患者感受，調(diào)節(jié)手術室溫度22℃‐25℃。④疼痛：術后切口給予羅哌卡因浸潤麻醉，減少術后疼痛[7]。⑤引流管護理：術后用18G 留置做引流，留置針導管易彎曲折疊，固定引流管時縫線應系在透明三通處，保持引流通暢。見圖1。⑥手術結束時，給患者看術后即刻效果，多給予鼓勵性語言，增強對恢復的信心。

圖1 引流管留置

2.4 術后護理

①心理護理：多數(shù)患者對鼻腔油紗布填塞不適應，告知患者填塞的重要性，術后第三天可改為單側鼻腔填塞，術后第五天填塞油紗全部取出。患者術后由于不適、疼痛、淤青等癥狀的出現(xiàn)，會出現(xiàn)焦慮的情緒，應多給予患者鼓勵性語言，積極進行心理疏導。②體位及活動：術后盡量取半臥位，以減輕胸部疼痛，必要時使用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛。同時盡量抬高頭部，鼻部24小時內(nèi)進行適當冰敷[8]。本組患者平均下床自由活動時間約為26h 。③飲食：術后回病房即可以進食，飲食清淡，禁食辛辣刺激性食物。④引流管的護理：觀察引流是否通暢，鼻部有無脹痛，引流管24小時拔除。⑤出院宣教：鼻部縫線7天間斷拆除，10天全部拆除，胸部縫線10天拆除。一個月內(nèi)避免劇烈運動，2‐4周不戴眼鏡，以免壓迫鼻部。

2.5 延續(xù)性護理

①申請科室延續(xù)性護理微信號及微信公眾號平臺?？紤]患者隱私要求較高，未采用微信群溝通方式；②小組成員共同編寫局麻肋骨鼻整形術后的相關護理知識，形式為科普文章和視頻，由科主任和護士長審核后發(fā)送至公眾號平臺。根據(jù)患者出院天數(shù)，推送相應的術后護理知識；③用延續(xù)性護理微信號加患者好友，備注患者姓名、手術日期、手術醫(yī)生等信息，患者可隨時咨詢問題，小組成員及時回答問題。

3 結果

本組受術者20例，通過術前有效溝通、術中規(guī)范的手術配合及心理護理、術后有效的指導與護理，患者均順利完成手術，術中能夠配合術，無術中局麻轉全麻情況。術后即刻給予正常進食，無惡心嘔吐等消化道癥狀。術后疼痛情況較輕，可較早下床活動?；颊呋謴洼^快，形態(tài)理想，效果滿意。隨訪3‐6個月，瘢痕不明顯，鼻部形態(tài)較佳，患者均能以良好的心態(tài)對待恢復過程。

4 討論

近年來，我國鼻整形人數(shù)呈逐年上升的趨勢[9，10]，對亞洲人而言，往往存在鼻尖低平和短鼻，鼻整形時鼻尖需要構建強有力的支撐，肋軟骨因特有的優(yōu)勢，已成為首選材料[11‐13]。鼻整形患者大部分是無生理疾病的，是追求外形改善的求美者。他們對術后的疼痛、醫(yī)療護理質量、就醫(yī)體驗有更高的要求。

既往的自體肋軟骨移植鼻整形術需要在全麻條件下，進行全層節(jié)段肋軟骨取出，患者肋軟骨供區(qū)術后往往疼痛較重[14]，需臥床3-4天方可下床活動。全麻前后均需要禁食禁飲，而且常出現(xiàn)惡心嘔吐等消化道并發(fā)癥。全麻還需要放置留置導尿管，加重術后的不適感。相比之下，在局部浸潤麻醉下的肋軟骨片狀取出鼻整形術，在縮短手術時間、降低手術麻醉風險、加速術后恢復、減少住院時間和花費等方面均具有突出優(yōu)勢。患者術前術后無須禁食，且沒有消化道癥狀，無須留置尿管。因為肋軟骨是取片狀皮質，而不是全層取出，患者術后疼痛會減輕[15]?？傮w而言，相比較于全身麻醉下自體肋軟骨鼻尖成形術，局部浸潤麻醉下自體肋軟骨移植鼻尖成形術術后效果相同，恢復時間更短，術后不適減少，患者就醫(yī)感受會更好。

穩(wěn)定的情緒對手術的順利進行以及術后的康復有著重要的意義，在術前用視頻的方式,向患者介紹手術室的環(huán)境、手術過程及配合需要、注意事項等內(nèi)容，舒緩其心理壓力，降低焦慮等負性情緒，提高其自我效能和手術配合度[16]。通過術前宣教，告知患者術中麻藥稍微疼痛，可耐受。術中輕微牽拉感是正常現(xiàn)象，不用緊張，如果有疼痛感應及時告訴醫(yī)生，保證手術順利進行。充分的健康教育可以促進患者情緒的穩(wěn)定，提高患者依從性。

患者在手術過程中處于清醒狀態(tài)，普遍存在不同程度的焦慮和疼痛。文獻報道，術中焦慮和疼痛會降低患者依從性，導致不自主的身體活動、麻醉藥物需求量和術后疼痛發(fā)生率增加，嚴重者可能導致非計劃性取消或中斷手術[17，18]。術中的非藥物性護理干預，可以輔助藥物，在一定程度緩解焦慮和疼痛。包括音樂療法、握手療法、減壓球療法、信息支持等[19]。

整形手術不宜用病死率或者并發(fā)癥發(fā)生率來評價手術好壞。而一般采用醫(yī)生術后的評價以及患者術后的滿意度來評價手術效果[20]。因此，相比傳統(tǒng)手術患者滿意度對整形手術而言顯的尤為重要。優(yōu)質的圍術期護理，可以減輕患者術前焦慮，提高術中患者依從性，術后康復更快，縮短住院時間，減少術后并發(fā)癥，提高患者滿意度。

綜上所述，對于鼻部外形不佳，在局部浸潤麻醉下進行肋軟骨片狀取出鼻尖成形，安全性強，恢復快速，效果顯著。在圍術期開展綜合化護理干預，術后患者滿意度高，值得進一步研究。本研究受限于手術案例數(shù)量及時間，20例患者均在局部浸潤麻醉下進行，未設立對照組。所以下一步的研究方向為設立對照組全麻下和試驗組局部浸潤麻醉下進行手術，比較兩組患者術后的疼痛及手術的滿意度。