果酸聯(lián)合590nm 強(qiáng)脈沖光治療輕中度痤瘡的療效分析

續(xù)言鳳，邱曉圓，劉玉倩，劉永生

（航空總醫(yī)院皮膚科，北京，100010）

痤瘡是一種最常見的好發(fā)生于青春期前后并累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，同時好發(fā)于皮脂腺比較豐富的部位比如面部、頭皮、胸背等部位，皮損表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕，具有一定自限性，然容易反復(fù)發(fā)作，即使積極治療仍會有高達(dá)95%的概率會形成不同程度的痤瘡后瘢痕；其發(fā)生主要與雄激素水平增高、皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的異常角化、痤瘡丙酸桿菌感染繁殖和炎癥反應(yīng)相關(guān)[1]。隨著社會及經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步，大家對美的追求在逐漸提升，患有痤瘡的患者會產(chǎn)生一定的自卑感，同時會伴有情緒壓抑甚至失去生活信心，故對治療痤瘡療效的要求亦越來越高，傳統(tǒng)的治療方法包括口服及外用藥物，前者會存在一定的系統(tǒng)不良反應(yīng)，而后者存在起效慢、療效差的缺點(diǎn)，目前臨床中出現(xiàn)不少新興的治療手段，不但副作用小而且療效明顯，比如化學(xué)換膚術(shù)及光電治療等，逐漸越來越多的應(yīng)用于臨床，該試驗主要探索果酸聯(lián)合595nm強(qiáng)脈沖光對于輕中度痤瘡的療效觀察，并取得較好的結(jié)果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取筆者醫(yī)院皮膚科2020年1月至2022年6月的108例輕中度痤患者作為研究對象，其中輕中度痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際改良Pillsbury 分級法[2]中I級（以粉刺為主，有少量丘疹及膿皰，總病灶少于30個），Ⅱ級（有粉刺及中量有丘疹和膿皰，總病灶在30～50個之間）；Ⅲ級:(大量丘疹、膿皰，總皮損數(shù)50～100個，結(jié)節(jié)數(shù)小于3個);入選受試者的年齡段為：18‐46歲，病程6月‐2年不等；受試者隨機(jī)分成三組，即對照組A、對照組B 和觀察組，其中對照組A：男5例，女31例；I級8例，Ⅱ級13例，Ⅲ級15例；對照組B：男5例，女31例；I級10例，Ⅱ級12例，Ⅲ級14例；觀察組：男6例，女30例；I級9例，Ⅱ級15例，Ⅲ級12例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際改良pillsbury 分級中I級、Ⅱ級和Ⅲ級的痤瘡患者；②年齡≥18周歲有獨(dú)立行為能力者且全程配合試驗者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①面部現(xiàn)處于過敏及有創(chuàng)面且未愈合者；②對果酸過敏或曾對激光治療敏感者；③近1月口服維A 酸類藥物或其他種類痤瘡藥物，近10天左右外用阿達(dá)帕林凝膠者；④妊娠或哺乳期者；⑤對期望值要求過高者；⑥不能做到嚴(yán)格防曬者。

2 藥物、儀器和方法

2.1 藥物和儀器

該試驗使用果酸為國產(chǎn)薇諾娜品牌，α‐羥基酸，濃度分別為20%、35%、50%、70%，該試驗中均采用20%濃度果酸；590nm 強(qiáng)脈沖光為以色列品牌的強(qiáng)光與激光系統(tǒng)，生產(chǎn)廠家：Lumenis Limiteg，產(chǎn)品型號：M22；光斑面積15mm×34 mm，波長420nm～1200nm，脈沖模式為2脈沖和3脈沖；2脈沖：脈寬3.0～16.0ms，脈沖延時5.0～150.0ms，能量密度10～25J/cm2；3脈沖：脈寬3.0～12.0ms，脈沖延時5.0～150ms，能量密度10～34J/cm2。

2.2 治療方法

對照組A 單獨(dú)使用果酸治療：給予20%果酸每4周一次，連續(xù)3次，治療之前先清潔面部，仰臥床面，用凡士林涂抹眼角、鼻翼、口唇等敏感部位，避免過度刺激，使用一次性醫(yī)用刷子將20%果酸均勻涂于患者面部，皮損嚴(yán)重處可重復(fù)多刷幾次，自開始刷開始計時，停留約3～5分鐘，當(dāng)患者出現(xiàn)均勻紅斑、白霜或不能忍受刺痛時，以中和液中和，待患者局部無明顯不適感后清洗面部，立即使用薇諾娜專用面膜冷敷面部直至面部無明顯不適感；術(shù)前拍照并簽署知情同意書，術(shù)后記錄患者使用果酸濃度、面部停留時間及術(shù)中反應(yīng)，并囑患者治療期嚴(yán)格保濕防曬，外出需使用防曬霜(SPF＞30)。

對照組B 單獨(dú)使用590nm 強(qiáng)脈沖光治療：潔面后拍照并簽署知情同意書，患者仰臥位，面部均勻涂抹專用耦合劑，厚度為一元硬幣左右，治療過程中囑患者閉眼并于眼部覆蓋紗布或防護(hù)眼罩，選擇590nm濾光片，根據(jù)患者皮損狀態(tài)及顏色調(diào)整相應(yīng)的脈寬、脈沖數(shù)、脈沖延時及能量密度，脈寬一般選擇3.0‐4.0ms，脈沖數(shù)2‐3個（多數(shù)為2個脈沖，皮膚敏感者或疼痛明顯者選擇3個），脈沖延時30‐40ms，能量密度一般控制在13‐17J/cm2，治療頭輕貼皮膚表面，先于下頜角處試斑，觀察皮膚反應(yīng)，以皮膚微紅并約1分鐘左右紅斑褪去為宜，調(diào)節(jié)合適能量密度，對于炎癥明顯處使用壓舌板遮住正常皮損處單獨(dú)暴露給予能量加1J/cm2加強(qiáng)1遍，治療終點(diǎn)為局部皮損變暗紅色，整個過程按一定順序治療，光斑間重疊≤10%，治療后立即給予醫(yī)用膠原敷臉濕敷約半小時，待面部無明顯不適后取下洗臉。治療前后同樣嚴(yán)格注意保濕和防曬，尤其術(shù)后1個月忌曬太陽，外出需使用防曬霜(SPF ＞30)每月治療1次，共3次為一個療程。

觀察組使用果酸聯(lián)合590nm 強(qiáng)脈沖光治療。潔面后先于面部使用果酸治療方法同對照組A，待治療后觀察患者面部反應(yīng)，如無明顯不適可于果酸治療后1小時聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療，如患者面部有發(fā)紅或刺痛感建議5‐7天后局部無不適感后聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療治療方法同對照組B，注意事項亦相同，一月一次，連續(xù)3次，觀察療效。

2.3 觀察指標(biāo)

采用雙盲法，患者均于治療完成后3個月進(jìn)行臨床療效評定。痊愈：面部原皮損基本消退，近可見輕微紅印及色沉；顯效：患者原皮損改善大于70%以上，且無不良反應(yīng)發(fā)生；有效：患者原皮損改善率在30%～70%，有輕微不良反應(yīng)發(fā)生；無效：原皮損改善率＜30%，且伴有較明顯不良反應(yīng)?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

記錄兩組患者在治療期間及治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，比如有無灼痛感、有無水皰、有無感染、色素沉著、有無皮膚干燥脫屑及面部紅斑等，計算不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料表現(xiàn)形式為(n,%）,用卡方檢驗進(jìn)行分析，P＜0.05認(rèn)為兩組存在顯著性差異。

3 結(jié)果

3.1 三組療效比較

對照組A 只給予果酸治療其患者的總有效率為72.2%（26/36），對照組B給予590nm 強(qiáng)脈沖光治療而患者的總有效率為75.0%(27/36)，觀察者則給予果酸聯(lián)合590nm 強(qiáng)脈沖光治療其患者的總有效率為94.4%（34/36），三組數(shù)據(jù)有效率存在著統(tǒng)計差異（χ2=7.372，P＜0.05）。對照組A與對照組B治療總有效率相比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），說明兩者療效無明顯差異性；觀察組與對照A、與對照組B均存在著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

3.2 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

通過對比，三組均出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，經(jīng)過合理處理后癥狀均明顯改善，三組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的療效比較

表2 兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

圖2 面部痤瘡患者

4 討論

痤瘡是皮膚科最常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，80%‐90%的青少年曾患過痤瘡，其形成是一個復(fù)雜的過程，好發(fā)于皮脂溢出部位，內(nèi)在或外在的因素都能對其產(chǎn)生影響[3‐4]。毛囊皮脂腺作為皮膚獨(dú)立的內(nèi)分泌組織，受性激素調(diào)控。青春期后體內(nèi)雄激素水平增高或雄、雌激素水平失衡均會引起皮脂腺增大及皮脂分泌增加。皮脂為毛囊內(nèi)痤瘡丙酸桿菌等微生物的生長提供油脂及厭氧環(huán)境，痤瘡丙酸桿菌可水解皮脂中的甘油三酯為游離脂肪酸，從而導(dǎo)致皮脂排泌受阻，當(dāng)皮脂、角質(zhì)栓等堆積在毛囊口時即形成粉刺，粉刺分為白頭粉刺（黃色皮脂角栓）和黑頭粉刺（脂栓被氧化所致）；而痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生及調(diào)節(jié)一些炎性因子而引起一系列級聯(lián)反應(yīng)，從而使炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛囊更深層的感染，引起炎性丘疹、膿皰及囊腫等皮損的表現(xiàn)。

隨如何提高痤瘡的效果成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)［5］。目前治療痤瘡的原則是針對其不同的發(fā)病環(huán)節(jié)對癥處理，主要為去脂、溶解角質(zhì)、殺菌、抗炎及調(diào)節(jié)激素水平等；以往常聯(lián)合口服及外用藥物，然而口服藥物有一定副作用且停藥后皮損易復(fù)發(fā)，而外用藥物起效慢，療效不佳?，F(xiàn)階段針對輕中度痤瘡多采用物理治療方法，而其中最常用的治療手段是果酸和強(qiáng)脈沖光治療，臨床試驗得出，單用果酸和強(qiáng)脈沖光（Intense Pulsed Light,IPL ）均能取得一定療效[6]，該試驗是將兩者治療手段聯(lián)合起來觀察療效。

果酸即α‐羥基酸，自然界存在的無毒物質(zhì)和相關(guān)的化合物，來源于各種水果、酸奶、果酒，安全性好，副作用小，且分子量較小，皮膚親和力好，皮膚吸收快，可快速滲入角質(zhì)層，其主要是通過以下方面起作用：抑制痤瘡丙酸桿菌的生長、可使角質(zhì)形成細(xì)胞的粘連性降低、糾正毛囊導(dǎo)管口角化異常及加速角質(zhì)形成細(xì)胞的新陳代謝，促進(jìn)皮膚更新，改善皮膚外觀、同時還可對皮膚形成一種可控性損傷對膠原組織等形成一種重建機(jī)制，使皮膚更加緊實(shí)，富有彈性；進(jìn)而可以治療痤瘡尤其是以粉刺、少許炎性丘疹及痤瘡后紅印、色沉等，該對照組A 可以看出果酸對于痤瘡療效的肯定，果酸的濃度不同作用效果不同，濃度越高效果越好然不良反應(yīng)亦明顯；同時果酸消炎作用稍弱，聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療效果更佳。

強(qiáng)脈沖光（IPL ）是一種非激光的可見光和近紅外光，是由單脈沖或多脈沖的非相干的高能量復(fù)合光構(gòu)成，且能量是以光子形式進(jìn)行傳導(dǎo)；IPL通過選擇性光熱效應(yīng)，使痤瘡丙酸桿菌的代謝產(chǎn)物卟啉產(chǎn)生單態(tài)氧的光動力反應(yīng)從而殺滅痤瘡桿菌，同時可使皮膚毛細(xì)血管閉塞，減輕痤瘡炎癥后紅斑[7]。Barakat MT等[8]認(rèn)為IPL 作用于皮脂腺毛細(xì)血管使其收縮較少皮脂分泌，能促進(jìn)膠原蛋白合成和黑色素代謝，從而減輕炎癥及色沉。該研究中590nm 強(qiáng)脈沖光的輸出波長為590‐1200nm，而血紅蛋白的吸收高峰為542nm及577nm 兩個，同時黑色素在整個可見光波段都有光吸收，故590nm 波長的強(qiáng)脈沖光對于炎性丘疹及痤瘡后痘印色沉等均有治療作用；楊娟蘭等[9]對輕度到中度痤瘡患者30例，進(jìn)行了五次強(qiáng)脈沖光治療，其中所用的濾光片就有590nm 通過對比炎性和非炎性皮損數(shù)量均明顯減少，癥狀得到明顯改善。Manal T.Barakat 等的研究也發(fā)現(xiàn)強(qiáng)脈沖光可抑制炎癥和皮脂腺，從而改善痤瘡皮疹[8]。

強(qiáng)脈沖光聯(lián)合果酸治療在療效方面能相互補(bǔ)充疊加，在果酸的治療過程中可以促使老化的角質(zhì)層細(xì)胞脫落，并同時使角質(zhì)細(xì)胞的粘連性降低，毛孔張開，從而使更多的氧氣進(jìn)入毛孔進(jìn)而產(chǎn)生光動力反應(yīng)殺滅痤瘡丙酸桿菌，達(dá)到治療痤瘡的目的，同時果酸能啟動損傷重建機(jī)制及釋放更多的透明質(zhì)酸，進(jìn)而在改善膚質(zhì)及以粉刺、少許炎癥和紅印、色沉性痤瘡與強(qiáng)脈沖光起到協(xié)同和疊加作用，進(jìn)而增強(qiáng)療效，從該研究中觀察組的療效可以看出，進(jìn)而得出果酸和強(qiáng)脈沖光聯(lián)合治療療效更佳，且兩組治療方案的不良反應(yīng)均輕微，經(jīng)過相應(yīng)處理均可得到理想的改善，值得臨床中推廣。