富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪在面部應用療效及安全性的Meta 分析

王恒，張來鑫，張家瑞，王偉，姚程，郭萬厚

(華北理工大學附屬醫(yī)院整形外科，河北 唐山，063000)

面部皮膚彈性下降、皮下脂肪含量降低、深層軟組織松弛以及顱骨容量缺失等，導致了人們的顏面部老化問題諸如額顳部凹陷以及額紋增多等[1]。自體脂肪因其生物相容性好，取材方便，效果真實自然等優(yōu)點，已逐漸成為面部年輕化微創(chuàng)手術(shù)的理想材料。[2‐4]。然而，單獨的自體脂肪移植仍面臨很多挑戰(zhàn)，諸如術(shù)后脂肪成活率不穩(wěn)定等[5]。為了解決這些問題，自體脂肪的添加物如富血小板血漿（PRP）、脂肪來源血管基質(zhì)成分（SVF ）以及脂肪來源干細胞（ADSCs ）等已被應用于面部年輕化手術(shù)中。相比較于SVF、ADSC等，PRP 具有制備難度低，可操作性強，手術(shù)時間短的優(yōu)勢[6,7]。在面部脂肪移植手術(shù)中，PRP 是被推薦使用的輔助脂肪移植添加物[8]。但目前PRP 聯(lián)合自體脂肪是否可以提高脂肪移植成活率，以及兩者聯(lián)合是否會取得更好的臨床療效并降低術(shù)后并發(fā)癥，仍存在一定的爭議[6,9‐12]。本文收集現(xiàn)已發(fā)表的富血小板聯(lián)合自體脂肪在面部年輕化應用的隨機對照實驗進行Meta 分析，旨在為其在臨床的廣泛應用提供循證醫(yī)學的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索如下中英文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知識資源總庫（CNKI ）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang ）、Pubmed、Embase、Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫，檢索范圍為2000年7月以來至2022年7月發(fā)表的所有文獻，中文數(shù)據(jù)庫采用關(guān)鍵詞檢索，關(guān)鍵詞為“富血小板血漿”、“自體脂肪“、”“面部”，外文數(shù)據(jù)庫采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式檢索，以PubMed 為例，檢索策略如下：#1 (platelet rich plasma[Title/Abstract] or PRP[Title/Abstract]；#2 (lipofilling[Title/Abstract] or lipograft[Title/Abstract] or lipotranfer [Title/Abstract]or fat graft[Title/Abstract] or fat transplantation[Title/Abstract]) ；#3 (face*[Title/Abstract] or facial[Title/Abstract]) ；#4 (#1 and #2 and #3)。

1.2 納入標準

①研究類型：全部為隨機對照實驗。②干預措施：觀察組用富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪，對照組單獨用自體脂肪。③結(jié)局指標：臨床有效率、患者滿意度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率。④研究對象：面部凹陷（包括顳部、顴部、額部、頰部等）或面部皺紋（額紋等）。

1.3 排除標準

①綜述、書信會議。②非隨機對照實驗。③與研究主題不相符。④不能提取研究的結(jié)局指標。

1.4 文獻資料提取

由2名研究者獨立進行文獻的篩查，對納入的研究進行交叉核對，如遇取舍意見不一致時需共同討論或向相關(guān)專家咨詢，最終提取以下文獻資料：作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、干預措施、隨訪時間、結(jié)局指標等。

1.5 文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane 協(xié)作組的評價工具，對納入的文獻進行質(zhì)量評價，評價的內(nèi)容包括：①隨機序列生成。②分配方案隱藏。③盲法。④結(jié)局數(shù)據(jù)完整。⑤選擇性報告。⑥其他偏倚來源。對每一項評價內(nèi)容做出“高風險”、“低風險”、“不清楚”的判斷。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Review Manager5.4軟件進行Meta分析。選擇比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）作為統(tǒng)計效應量。對納入的研究進行異質(zhì)性檢驗，若I2＜30%，P＞0.0 5,則異質(zhì)性較小，可采用固定效應模型進行分析。若I2≥30%，P≤0.05，則異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型，并進行亞組分析，分析其異質(zhì)性的來源。最后用漏斗圖對發(fā)表偏倚進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過中英文數(shù)據(jù)庫共檢索文獻234篇，CBM 44篇，CNKI 36篇、萬方64篇、Pubmed 41篇，Embase 43篇、Cochrane Library 6篇，其中重復文獻116篇，閱讀標題和摘要剔除文獻73篇，閱讀全文再次剔除文獻34篇，最終納入文獻11篇。具體流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 文獻質(zhì)量評價

圖2-A 文獻質(zhì)量評價圖

圖2B 文獻質(zhì)量評價圖

對納入的11篇隨機對照實驗[13‐23]，根據(jù)Cochrane評估風險工具，對文獻質(zhì)量進行評價。7篇文獻描述了隨機分配的方法，其余均未提及，8篇文獻未提及盲法，其余均不清楚，11篇文獻分配方案是否隱蔽均不清楚，所有結(jié)局指標均完整，均不存在選擇性報告及其他偏倚。文獻質(zhì)量評價結(jié)果詳見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率 共納入8篇文獻[13‐16,18,20‐22]，分析治療后有效率的數(shù)據(jù)，并進行異質(zhì)性檢驗（I2=0%，P=1.00），各研究之間不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型進行meta分析。Meta 分析結(jié)果顯示，對照組的治療后有效率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=7.36,95%CI(3.76,14.18),P=0.00001]。見圖3。

圖3 兩組有效率的森林圖

2.4.2 滿意率 共納入7篇文獻[15‐17,19,20,22,23]，分析治療后患者滿意度的數(shù)據(jù)，并進行異質(zhì)性檢驗（I2=0%，P=0.98），各研究之間不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta分析。Meta 分析結(jié)果顯示，對照組的治療后患者滿意度高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=7.36,95%CI(3.76,14.18),P=0.00001]。見圖4。

圖4 兩組滿意度的森林圖

2.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率 共納入4篇文獻[13,14,16,21]，分析治療后的有效率數(shù)據(jù)，并進行異質(zhì)性檢驗（I2=0%，P=1.00），各研究之間不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型進行meta分析。Meta 分析結(jié)果顯示，對照組的治療后并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=6.01,95%CI(2.92,12.38),P=0.00001]。見圖5。

圖5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚檢驗

對納入文獻的有效率這一結(jié)局指標進行發(fā)表偏倚檢驗，繪制倒漏斗圖，漏兩側(cè)對稱，結(jié)果表明這一結(jié)局指標在研究間不存在發(fā)表偏倚。見圖6。

圖6 兩組有效率的倒漏斗圖

3 討論

自體脂肪移植后脂肪成活率不穩(wěn)定，常伴有結(jié)節(jié)、鈣化及囊腫等并發(fā)癥，很大程度上限制了其在整形美容外科的廣泛應用。為了提高自體脂肪移植在面部應用的臨床效果和安全性，富血小板聯(lián)合自體脂肪移植已成為臨床研究的熱點。

富血小板血漿有如下特點：①PRP是自體全血經(jīng)離心、分離得到的濃縮血小板血漿制劑。PRP包含了血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF ）、胰島素樣生長因子(insulin‐like growth factor,IGF)、血小板衍生生長因子(platelet derivedgrowth factor,PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子‐β (transforming growthfactor‐β,TGF‐β)，這些生長因子不僅可以促進移植組織新生血管的生成，還可以刺激脂肪干細胞的增殖和分化，從而提高自體脂肪移植的成活率[24‐26]。②PRP 不僅包含纖維蛋白原，而且能激活間充質(zhì)干細胞，促進膠原蛋白的分泌，在一定程度上改善了皮膚質(zhì)量，促進了面部年輕化[27]。③PRP的生長因子可以調(diào)節(jié)炎癥反應，進一步降低感染的風險;此外，PRP 還可以促進組織的再生和修復，進一步改善術(shù)后的腫脹和瘀斑。

關(guān)于富血小板血漿與自體脂肪的聯(lián)合，本研究共納入8篇文獻分析有效率，7篇文獻分析滿意度，結(jié)果均表明兩者聯(lián)合可提高患者的有效率及滿意度，差異具有統(tǒng)計學意義，進一步證明了兩者聯(lián)合可提高患者的臨床療效。在納入本次meta 分析的研究之外，Willemsen[6]等人對32名患者采用單中心、雙盲的隨機對照實驗，發(fā)現(xiàn)PRP 聯(lián)合自體脂肪注射并沒有提高患者滿意度，這與研究的樣本量太少以及PRP濃度配比問題有很大的關(guān)系。同時，Sasaki[12]等人術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合術(shù)后1年并沒有有效地改善面部年輕化，目前不確定這些差異是否與PRP的制備方法不同有關(guān)。因此，目前對于PRP 聯(lián)合自體脂肪移植的臨床療效的研究方向應集中PRP 的標準化制備和PRP的規(guī)范化使用上。本研究共納入4篇文獻分析患者的術(shù)后并發(fā)率，結(jié)果表明兩者聯(lián)合可降低術(shù)后并發(fā)率，差異具有統(tǒng)計學意義。在納入本次meta 分析的研究之外，Rigotti[9]等人發(fā)現(xiàn)，PRP 的使用并沒有提高安全性反而導致了炎癥浸潤以及血管通透性增加的反應更明顯。因此，在PRP 聯(lián)合自體脂肪的安全性上仍需要納入更多的樣本。

本研究是目前首次對富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪在面部年輕化應用的隨機對照實驗進行meta分析，分析的結(jié)果表明：富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪能明顯提高臨床治療的有效率和患者的滿意度且顯著降低患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率,進一步證實了兩者聯(lián)合自體脂肪在面部年輕化的應用中有著更廣闊的前景。然而，本項研究仍存在一定的局限性：①納入研究的人群均為中國人，缺少其他國家的研究數(shù)據(jù)。②納入研究的結(jié)局指標之一的有效率，缺乏公認的客觀的評價標準。③納入研究中制備的PRP 與自體脂肪顆粒的比例不一。④對納入研究的文獻質(zhì)量評價，8篇文獻未提及盲法，11篇文獻的分配方案隱蔽均未提及。

綜上所述，本研究的Meta 分析進一步驗證了富血小板聯(lián)合自體脂肪在面部應用的臨床療效及安全性，但關(guān)于PRP 標準化的制備方法以及PRP 與自體脂肪顆粒的具體比例問題，仍需要納入更多大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機對照實驗，為日后臨床的廣泛應用提供證據(jù)。