肋軟骨皮質(zhì)搭建支架在鼻整形術(shù)中的臨床應(yīng)用

陶俊，屈曉龍，康春雨，司永杰，李博強(qiáng)，稅文祥

（四川米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院 美容整形外科，610042）

鼻整形手術(shù)由最開始的縫合技術(shù)，逐漸發(fā)展到現(xiàn)在以肋骨、多孔聚乙烯、膨體等材料為主流的綜合隆鼻[1]。鼻整形從入路到縫合技術(shù)再到材料更新迭代，體現(xiàn)了現(xiàn)代美容醫(yī)學(xué)的快速進(jìn)步。肋骨是目前主流的隆鼻材料，由于其材料充足、自體可取、無排異憂患等優(yōu)勢，被作為首選的隆鼻移植物[2]。肋骨取出后，大多數(shù)醫(yī)師選擇直接以肋骨厚度為縱向切割面進(jìn)行片狀移植物切取，進(jìn)行鼻中隔支架搭建或鼻中隔重建。但對于肋軟骨廣泛鈣化、肋骨厚度較薄、肋軟骨脆性過大、髓質(zhì)水分過于充足或囊性變嚴(yán)重的肋軟骨，使用上述方式進(jìn)行移植物切取則會給臨床醫(yī)師造成困擾，甚至無法滿足術(shù)中最基本的移植物數(shù)量要求[3]。爭對此種情況，筆者通過臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)使用肋軟骨皮質(zhì)進(jìn)行鼻中隔支架搭建，能夠完美解決上述術(shù)中遇見的困擾。通過隨訪觀察，臨床效果及術(shù)后滿意度極佳。臨床醫(yī)師倘若有上述情況的鼻整形患者，可以考慮使用此方法進(jìn)行鼻整形。

1 資料和方法

1.1 基本資料

2021年1月‐2022年4月在四川米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院共收治62名就醫(yī)者，平均年齡（32±11.5）歲，最小年齡者20歲，最大年齡者44歲。初次鼻整形者48例（77.42%），3例（4.8%）為膨體耳軟骨術(shù)后、4例（6.5%）為硅膠耳軟骨術(shù)后、7例（11.3%）為單純硅膠術(shù)后。所有就醫(yī)者均使用肋軟骨皮質(zhì)進(jìn)行鼻中隔支架搭建聯(lián)合膨體綜合隆鼻。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①.術(shù)前肋軟骨CT 影像提示廣泛鈣化，需切除的肋軟骨鈣化達(dá)75%左右，且“針刺試驗(yàn)”陽性。②肋軟骨厚度較薄較細(xì)，厚度小于4mm 。③肋軟骨髓質(zhì)水分過多，CT 影像提示肋軟骨有囊性變、空洞等。④肋軟骨脆性、剛度過大，有縫合時(shí)開裂的高度風(fēng)險(xiǎn)者。⑤所有就醫(yī)者均同意若確實(shí)肋軟骨皮質(zhì)量不足情況下，術(shù)中取耳軟骨做為補(bǔ)充。⑥術(shù)前無感染、無血液系統(tǒng)性疾病、無免疫性疾病、無鼻腔功能障礙及無不能耐受手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 肋軟骨取出

麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪單。以所需切除的肋軟骨體表定位大約2cm 左右的手術(shù)切口，15號刀片切開皮膚，銳性分離至深筋膜，鈍性暴露腹肌筋膜，松解部分筋膜與深筋膜部分粘連。銳性分離腹直肌筋膜、鈍性打開肌肉間隙直至肋軟骨表面。15號刀片“口”字形切口肋軟骨骨膜，剝離開周圍肋軟骨膜，切取肋軟骨長度約3cm‐4.5cm 左右，腹側(cè)骨膜保留至體內(nèi)，根據(jù)鼻部皮膚情況考慮是否取腹肌筋膜。取出后檢查是否有血?dú)庑亍㈤g隙明顯出血，無誤后逐層關(guān)閉切口。若術(shù)前CT 提示肋軟骨鈣化，需在消毒前進(jìn)行“針刺試驗(yàn)”，即定位切取肋軟骨，至少選取三個(gè)點(diǎn)位以27G針頭垂直皮膚表面刺入肋軟骨，仔細(xì)感受空針刺入肋軟骨至少2mm表示陽性。

1.3.2 肋軟骨單位移植物切取

取出的肋軟骨，使用22號刀片切取肋骨兩側(cè)軟骨皮質(zhì)，需精細(xì)操作，避免切取過程中斷層或開裂，盡量保持整個(gè)肋軟骨皮質(zhì)維持厚度約1mm‐1.2mm 左右，并且盡可能整片厚度均勻一致。切取后可按照需要搭建支架的類型修飾皮質(zhì)邊緣和調(diào)整皮質(zhì)整體厚度至0.8mm‐1.0mm，可將皮質(zhì)再次精細(xì)切取為4‐6片單位肋軟骨片、2片大型鏡像移植物、2片大型鼻翼軟骨重建移植物、少許剩余皮質(zhì)移植物。

1.3.3 鼻部手術(shù)

手術(shù)區(qū)域局部麻醉浸潤10分鐘，按照Goodomn 切口或原手術(shù)切口進(jìn)入，暴露鼻翼軟骨、上外側(cè)軟骨、鼻背鼻骨骨膜下，修復(fù)者盡可能保留背側(cè)皮瓣軟骨組織罩情況下取出原有假體及移植物。打開膜性鼻中隔和軟骨性鼻中隔，暴露至鼻中隔軟骨膜下，有移植物者需保護(hù)黏膜情況下完整取出。根據(jù)術(shù)前情況考慮是否填充鼻基底，需要填充者使用塊狀肋軟骨移植物從鼻內(nèi)入路填充，鼻中隔偏曲者予以充分矯正，寬鼻者予以矯正。支架方式根據(jù)情況選擇“2+2”支架、對稱鏡像支撐移植物支架或“彈性雙拱”支架。鼻尖使用1層或2層帽狀移植物，需覆蓋1層肋軟骨膜。鼻背使用膨體雕刻移植。術(shù)中支架使用5/0PDS線，鼻尖使用6/0PDS線，假體尾側(cè)端固定1針，根據(jù)情況選擇假體背側(cè)是否包裹腹肌筋膜。切口關(guān)閉使用7/0尼龍線和5/0快薇喬線。常規(guī)留置鼻背引流管，據(jù)情況留置鼻中隔引流管。常規(guī)包扎鼻背，放置填塞。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后72小時(shí)予以頭孢唑啉鈉1.0g,1次/12小時(shí),1次預(yù)防感染，術(shù)后第二天取引流管，術(shù)后第三天取鼻腔填塞。出院后口服同族抗生素3‐5天。術(shù)后7天、14天入院拆線及復(fù)查。

1.4 隨訪

術(shù)后定期隨訪6‐12月，觀察傷口愈合情況、有無血?dú)庑?、肋骨切口感染、腹直肌疝、鼻部感染、血腫、軟骨外露、鼻尖軟骨顯性、鼻尖高度下降明顯、夾捏樣畸形、鼻腔異味、通氣阻塞、鼻孔偏曲等并發(fā)癥。記錄就醫(yī)者鼻整形術(shù)后滿意度。按照術(shù)后評價(jià)差、一般、滿意、很滿意分度，滿意度等于（滿意人數(shù)+很滿意人數(shù)）/總手術(shù)人數(shù)。

2 結(jié)果

62例就醫(yī)者均為女性，隨訪6‐12月，平均(9±3.6)月。初次鼻整形者48例（77.42%），修復(fù)鼻整形者14例（22.58%）。切取的肋軟骨鈣化量在50%‐75%之間的就醫(yī)者18例（29.03%）。46例（74.19%）使用“2+2”支架；6例（9.7%）使用對稱鏡像支撐移植物支架；10例（16.12%）使用“彈性雙拱”支架。62例就醫(yī)者外鼻形態(tài)較術(shù)前得到明顯改善，所有切口均1期愈合，無血?dú)庑?、肋骨切口感染、腹直肌疝、鼻部感染、血腫、軟骨外露、鼻尖軟骨顯性、鼻尖高度下降明顯、夾捏樣畸形、鼻腔異味、通氣阻塞等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)術(shù)后1周鼻孔偏曲，連續(xù)使用1個(gè)月鼻腔支撐物進(jìn)行復(fù)位，定期復(fù)查已矯正并無再次發(fā)生偏曲；就醫(yī)者鼻整形術(shù)后滿意度達(dá)98.4%。

3 典型案例

3.1 使用2+2支架者

28歲女性，初鼻患者，術(shù)前外鼻形態(tài)表現(xiàn)為山根低平、鼻背短塌、鼻頭圓鈍，雙側(cè)鼻基底凹陷，中面部凹陷，嘴凸明顯。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肋軟骨廣泛鈣化，鼻中隔軟骨偏曲，切取的肋軟骨皮質(zhì)相對充分。予以楔形切除鼻中隔軟骨矯正鼻中隔偏曲后，使用2+2肋軟骨皮質(zhì)支架搭建，鼻基底填充，膨體修飾鼻背。術(shù)后8個(gè)月效果改善明顯，鼻背自然延長，鼻尖形態(tài)滿意。如圖1。

圖1 典型病例1 女性28歲，2+2 支架

3.2 使用對稱鏡像支撐移植物支架者

25歲女性，硅膠隆鼻術(shù)后2年余，術(shù)前表現(xiàn)為鼻尖攣縮顯性、飽和度差，鼻背假體顯性并偏曲，鼻額角過大。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肋軟骨厚度欠佳，鼻中隔完整性良好，采取肋軟骨皮質(zhì)搭建對稱鏡像支撐移植，協(xié)同處理鼻尖、鼻背覆蓋筋膜。術(shù)后12個(gè)月效果極佳，假體感消失，鼻頭圓潤飽滿，更加立體精致。如圖2。

圖2 典型病例2 女性25歲，對稱鏡像支撐物移植支架

3.3 使用“彈性雙拱”支架

34歲女性，硅膠隆鼻術(shù)后3+年，術(shù)前山根較高，鼻尖輕度攣縮，鼻孔外露，鼻翼緣退縮明顯，鼻頭尖銳，鼻尖鼻背比例失調(diào)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肋軟骨大量鈣化，L型硅膠壓迫下外側(cè)軟骨，兩側(cè)力量不均衡且軟骨破壞嚴(yán)重。使用肋軟骨皮質(zhì)搭建“彈性雙拱”支架。術(shù)后12月鼻頭圓潤，鼻梁鼻尖比例適中，鼻翼緣退縮矯正，鼻背柔和飽滿，整體外觀更加與面部協(xié)調(diào)，氣質(zhì)提升。如圖3。

圖3 典型病例3 女性34歲，“彈性雙拱”支架

4 討論

自體肋軟骨移植在耳、鼻整形手術(shù)中尤為常見，肋軟骨質(zhì)量一定程度上決定著移植術(shù)后的遠(yuǎn)期效果[4]。當(dāng)前再鼻整形術(shù)中，使用肋軟骨直接縱行切取單位移植物較為常見，對于肋軟骨存在一定程度缺陷者，例如肋軟骨厚度不足、肋軟骨大量鈣化、肋軟骨髓質(zhì)空泡及囊性變、肋軟骨剛性過大或脆性過大、肋軟骨髓質(zhì)水分過多等造成無法縱向切取單位移植物時(shí)，肋軟骨皮質(zhì)則成為優(yōu)選對象。鈣化的肋軟骨或脆性肋軟骨在縱行切割后進(jìn)行鼻整形移植縫合過程中很容易出現(xiàn)斷裂或直接鈣化程度達(dá)到無法使用。厚度不足的肋軟骨若強(qiáng)行使用縱行切取單位移植物，移植物的力量將會大打折扣，對鼻整形遠(yuǎn)期效果影響甚大。肋軟骨髓質(zhì)空泡、囊性變、水分過多均會影響單位移植物的力量均衡性，造成移植物偏斜或過度吸收。

皮質(zhì)肋軟骨在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用已有相關(guān)報(bào)道，亞明宏等[5]通過分析使用肋軟骨皮質(zhì)在鼻尖成形中的應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn)，使用肋軟骨皮質(zhì)搭建對稱鏡像鼻中隔支撐移植物支架以作鼻小柱支撐移植物，隨訪3‐12個(gè)月，鼻尖外形保持良好,鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)明顯,鼻頭、鼻小柱手感柔軟,效果滿意。周蔚等[6]通過對比是否保留肋軟骨膜的肋軟骨皮質(zhì)進(jìn)行鼻尖成形，發(fā)現(xiàn)肋軟骨皮質(zhì)移位發(fā)生率分別是3.6%和7.9%，顯性率為4.7%和9.1%，認(rèn)為在使用肋軟骨皮質(zhì)進(jìn)行鼻整形時(shí)保留肋軟骨膜進(jìn)行切取有著較好的臨床效果。因此，使用皮質(zhì)肋軟骨進(jìn)行鼻整形可以得到安全有效的臨床效果，并且并發(fā)癥低。

肋軟骨在不同層次有著不同的生物力學(xué)，臨床切取的技巧也會對后期軟骨變化產(chǎn)生影響。趙琴琴等[7]將第7肋軟骨中央層和邊緣層制成不同規(guī)格的軟骨塊,分別進(jìn)行拉伸強(qiáng)度試驗(yàn)、壓縮試驗(yàn)(包括蠕變試驗(yàn)和應(yīng)力松弛試驗(yàn))，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性肋軟骨中央層應(yīng)力松弛量為(0.006±0.003)%,邊緣層為(0.011+0.004)%,顯著高于中央層,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=‐3.342、P=0.007)，認(rèn)為女性肋軟骨中央層在抗拉伸強(qiáng)度上較邊緣層差,且其中的鈣化點(diǎn)明顯減弱了肋軟骨的抗拉伸能力。肋軟骨應(yīng)用于耳再造有著最佳時(shí)間選擇則是由于軟骨生物特性決定，耳再造的適宜時(shí)期為青春期和兒童期，因?yàn)槔哕浌堑目估瓘?qiáng)度、應(yīng)力松弛情況綜合考量都是適宜性最強(qiáng)的[8]。皮質(zhì)肋軟骨處于肋軟骨最邊緣層，有學(xué)者[4]已經(jīng)認(rèn)為無論是皮質(zhì)還是髓質(zhì)進(jìn)行鼻整形均有翹曲、變形、顯形的情況。在鼻整形術(shù)中遇到需要切取肋軟骨皮質(zhì)進(jìn)行鼻整形，需要有穩(wěn)定扎實(shí)的手術(shù)技巧。本研究未出現(xiàn)上述情況，一定程度依賴筆者的手術(shù)技巧。筆者多數(shù)情況下用左手按住固定肋軟骨，右手持22號刀片從一端皮質(zhì)進(jìn)入，緩慢持續(xù)切取，盡量保持皮質(zhì)的厚度一致，避免從中間斷開，否則皮質(zhì)的完整性破壞，影響后續(xù)手術(shù)方案選擇。從遠(yuǎn)期效果考量，如何去避免后期軟骨相關(guān)性并發(fā)癥則成為鼻整形醫(yī)師有待研究的方向[9]。筆者思考出在肋軟骨皮質(zhì)切除后可以在外側(cè)用刀片進(jìn)行劃痕松解皮質(zhì)的卷曲力，這樣或許可以避免遠(yuǎn)期的卷曲、形變的可能。

肋軟骨皮質(zhì)進(jìn)行鼻中隔支架搭建可以按照常規(guī)方式進(jìn)行，研究中使用有2+2支架、對稱鏡像支撐移植物支架、“彈性雙拱”支架。3種支架方式均可以完成鼻整形手術(shù)，目前暫無使用皮質(zhì)最佳合適的支架方式研究，根據(jù)不同的鼻部情況選擇合適的支架方式，并創(chuàng)造穩(wěn)固的支撐結(jié)構(gòu)才能維持最終穩(wěn)定的美學(xué)效果[9]。對于使用皮質(zhì)軟骨搭建2+2鼻中隔支架，經(jīng)過大量經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中所切除的皮質(zhì)量較多或術(shù)中鼻中隔破壞嚴(yán)重者需要采用此種方式。對稱鏡像移植物支架的選擇，必須要有完整的鼻中隔為基礎(chǔ)，才能夠保證鼻中隔前后角的整體力量，維持遠(yuǎn)期的術(shù)后效果。本研究中1例出現(xiàn)術(shù)后1周鼻小柱左側(cè)偏曲，通過鼻腔支撐連續(xù)1月得以復(fù)位固定，經(jīng)后續(xù)分析認(rèn)為，該例使用的鼻中隔對稱鏡像移植物，2片移植物在鼻中隔力量不對稱或者皮質(zhì)軟骨卷曲造成的可能性大。該例并發(fā)癥也提示在使用皮質(zhì)肋軟骨進(jìn)行鼻中隔支架搭建時(shí)，需要考慮兩側(cè)力量對稱性和皮質(zhì)軟骨早期發(fā)生卷曲可能性的潛在問題。

姜濤等[11]研究認(rèn)為使用自體肋軟骨皮質(zhì)搭建“雙拱”彈性支架進(jìn)行鼻綜合手術(shù)，滿意度高達(dá)90%，無鼻尖歪斜、下旋,切口無感染,假體無外露等并發(fā)癥發(fā)生。由于“彈性雙拱”支架整體模擬重建下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳、中間腳、外側(cè)腳，力量均衡符合鼻部自身軟骨生物力學(xué)，對于下外側(cè)軟骨比較薄弱、發(fā)育不良或修復(fù)者軟骨破壞嚴(yán)重的情況，筆者認(rèn)為對于鼻尖攣縮、鼻翼緣退縮、鼻翼軟骨破壞嚴(yán)重或發(fā)育不良的情況，在使用后可以改善鼻小柱短、鼻尖圓鈍以及朝天鼻,避免隆鼻術(shù)后鼻尖“僵硬”的問題，且能夠不同程度矯正鼻翼緣退縮。本研究的整體患者鼻整形術(shù)后滿意度高達(dá)98.4%，三種不同支架方式均獲得較高滿意度和持久臨床穩(wěn)定性。

綜上所述，鼻整形手術(shù)時(shí)倘若遭遇肋軟骨厚度不足、肋軟骨大量鈣化、肋軟骨髓質(zhì)空泡及囊性變、肋軟骨剛性度過大或脆性過大、肋軟骨髓質(zhì)水分過多的情況，優(yōu)先考慮切取肋軟骨皮質(zhì)進(jìn)行支架搭建行鼻綜合手術(shù)。術(shù)中注意肋軟骨皮質(zhì)切除技巧，支架方式可以選擇“2+2”支架、對稱鏡像支撐移植物支架或“彈性雙拱”支架[2]，均能夠得到有效、持續(xù)、穩(wěn)定的長期臨床效果，并且滿意度高，是一種值得選擇的手術(shù)方案。