新安醫(yī)家孫一奎月經(jīng)病證治探微

鄭宏杰，李 赟

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

孫一奎，安徽休寧縣人，字文垣，號(hào)東宿，師從汪機(jī)弟子黃古譚，是明代著名新安醫(yī)家，創(chuàng)“三焦相火說(shuō)”“命門(mén)動(dòng)氣說(shuō)”。其醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)收錄于《赤水玄珠》三十卷、《醫(yī)旨續(xù)余》兩卷及《孫氏醫(yī)案》五卷，其著作涉及內(nèi)科、傷寒、婦科、兒科、外科等多個(gè)領(lǐng)域。

月經(jīng)病是以月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量異常為主癥，或于經(jīng)斷前后，或伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)明顯癥狀為特征的疾病，是婦科的常見(jiàn)病之一，被列為婦科疾病之首［1］。因其病因病機(jī)較為復(fù)雜，故對(duì)其治療重在治本調(diào)經(jīng)，并依據(jù)標(biāo)本緩急確定治療細(xì)則。孫一奎對(duì)月經(jīng)病的論述頗具特色，引各家學(xué)說(shuō)，博采眾方，于《赤水玄珠》專(zhuān)列調(diào)經(jīng)門(mén)詳述之。筆者不揣淺陋，就孫一奎著作中經(jīng)病論治特色分析如下。

1 固本培元

孫氏對(duì)于月經(jīng)病的闡述極重溯源《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之理，擅采眾家之長(zhǎng)［2］。《難經(jīng)·三十九難》云：“腎有兩臟也，其左為腎，右為命門(mén)。命門(mén)者……男子以藏精，女子以系胞。其氣與腎通?！保?］又《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄端貑?wèn)·奇病論》云“胞絡(luò)者，系于腎”，均論述了腎的主要生理功能是藏精、施泄精氣，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。月經(jīng)產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)是血，故婦人以血為基本，在先天之本腎的主導(dǎo)下，天癸日漸成熟，沖任二脈匯集各臟腑之血聚于胞臟，既孕則血聚胞臟以養(yǎng)胎，未孕則化為月經(jīng)依時(shí)而下。孫氏引《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下?！庇凇冻嗨椤ふ{(diào)經(jīng)門(mén)》曰：“然沖為血海，任主胞胎，二脈流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下，常以三旬一見(jiàn)，以像月盈則虧也?！保?］434強(qiáng)調(diào)月經(jīng)的產(chǎn)生與腎、天癸、沖任氣血的聯(lián)系，其機(jī)制是以腎為主導(dǎo)，腎精腎氣充盛，產(chǎn)生天癸，氣血充盈，為胞宮的行經(jīng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，經(jīng)水才能應(yīng)月而下。孫氏指出“腎水絕，則木氣不榮，而四肢干痿”［4］440，患者“若腎精虧損，陰虛發(fā)熱，月經(jīng)不調(diào)，或崩漏帶下……宜用六味地黃丸”［4］433。因此，治療上多用甘溫之補(bǔ)虛藥，溫補(bǔ)下元，以助脾腎陽(yáng)氣生發(fā)［5］。

孫氏曰“若脾胃虛弱，不能飲食，榮衛(wèi)不足，月經(jīng)不行……或帶下崩漏。血不流行，則成瘕癥”，指出了脾胃虛弱是導(dǎo)致月經(jīng)病的重要原因。脾胃同屬中土，為人體的后天之本，主食物的受盛、消化及水谷精微的吸收與輸布，同時(shí)腎氣的充盛亦有賴(lài)于脾胃精氣的供養(yǎng)，胃中水谷充盛，氣血化源充足，則沖任二脈氣血充沛，經(jīng)血方能適時(shí)而下。若脾胃虛弱或受損，氣血失去化源，則無(wú)血可下，亦或脾氣虛弱，攝血無(wú)力，經(jīng)血不固而暴下為崩。由此，孫氏提出了血“皆統(tǒng)攝于脾，補(bǔ)脾和胃，血自生矣”的思想，多次引用李東垣、潔古、薛立齋之言，對(duì)脾胃的重視在一定程度上是受到他們的影響［6］。孫氏又指出朱丹溪辨治血證多用滋陰降火的方法，導(dǎo)致血證治療過(guò)用寒涼，而寒涼易損傷身體正氣［7］。對(duì)于脾胃虛損的患者，孫氏強(qiáng)調(diào)應(yīng)慎用苦寒辛散之劑，飲食亦是如此。筆者認(rèn)為孫氏重視補(bǔ)土培中可能與時(shí)醫(yī)濫用苦寒之劑有關(guān)，可見(jiàn)其補(bǔ)偏救弊之功。

孫氏論治經(jīng)病多從脾胃出發(fā)，配補(bǔ)益脾胃之法，治脾以養(yǎng)血、補(bǔ)血或攝血，方選四物湯、衛(wèi)生湯、五補(bǔ)丸、調(diào)胃承氣湯等，常用熟地黃、牛膝、茯苓、當(dāng)歸、白芍、黃芪等藥配伍填補(bǔ)精血，曾治一“月事不來(lái)者，胞脈閉也……后服局中五補(bǔ)丸，后以衛(wèi)生湯，治脾養(yǎng)血也”［4］439。于《赤水玄珠·崩》曰：“血脫益氣，古人之法也。先補(bǔ)胃氣，以助生長(zhǎng)，故曰陽(yáng)生陰長(zhǎng)。諸甘藥為之先務(wù)……故先理胃氣，人身之內(nèi)，內(nèi)谷為寶。”［4］445孫氏治療崩漏多用四物湯、益胃升陽(yáng)湯之類(lèi)以升陽(yáng)益氣，補(bǔ)脾胃之氣以統(tǒng)攝經(jīng)血，使血循其道，不致妄行。

2 氣血同治

月經(jīng)的主要成分是血，孫氏引《經(jīng)效產(chǎn)寶》曰“婦人以血為基本，茍能勤于調(diào)護(hù)，則血?dú)庑?，其神自清，月水為期，血凝成孕”?］435，又引朱丹溪言“血為氣之配，氣熱即熱，氣寒即寒，氣升則升，氣降即降，氣凝則凝，氣滯則滯，氣清則清，氣濁即濁”［4］435，闡明氣與血之間的關(guān)系，即血的運(yùn)行離不開(kāi)氣的推動(dòng)，氣又有賴(lài)于血的滋養(yǎng)，“血?dú)夂推絼t樂(lè)有子，和則陰陽(yáng)不爭(zhēng)，月水以時(shí)下也”［4］435即是如此，只有血?dú)庹{(diào)和月經(jīng)才能如期而至［8］。又引汪機(jī)言“況人于日用之間，不免勞則氣耗，悲則氣消，恐則氣下，怒則氣上，思則氣結(jié)，喜則氣緩。凡此數(shù)傷，皆傷氣也”，指出婦人平素勞逸失度，易氣機(jī)耗損或氣機(jī)錯(cuò)亂，發(fā)展成為月經(jīng)病［8］。孫氏認(rèn)為沖任虛損，血海不充，或血海虛寒，則經(jīng)水減少；血虛煩熱，迫血妄行，或勞傷血?dú)?，血失統(tǒng)攝，則經(jīng)水過(guò)多；經(jīng)期過(guò)后肚腹疼痛，屬氣血俱虛；月經(jīng)未至而先腹痛，乃血實(shí)之故［4］436。

臨證之時(shí)，孫氏擅用古方治療氣血失調(diào)所致月經(jīng)病。孫氏治患者屬于“沖任虛損，月水不調(diào)，臍腹絞痛”，選方四物湯，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃以滋養(yǎng)氣血，調(diào)理沖任；因“勞傷血?dú)?，月水過(guò)多，淋瀝不斷”，方選膠艾湯，藥用阿膠、川芎、炙甘草、當(dāng)歸、艾葉、熟地黃、白術(shù)之屬以溫中散寒、補(bǔ)氣養(yǎng)血［4］436。孫氏治一婦人，“年逾五十，月汛當(dāng)止不止，來(lái)且甚多，遍身皆疼……”［4］793辨證屬氣虛血熱證，氣虛則血失統(tǒng)攝，血熱則迫血妄行，故來(lái)時(shí)量多，投以白芍、當(dāng)歸、人參、蒲黃、五靈脂、側(cè)柏葉（炒黑），四劑諸癥悉減，藥簡(jiǎn)效專(zhuān)，收效甚佳。又有一婦人，脈弦而大，形體肥胖，初夏感覺(jué)倦怠，行經(jīng)時(shí)月經(jīng)量多。孫氏認(rèn)為此患者屬體質(zhì)較差，氣不足以攝血，因而行經(jīng)時(shí)量多，藥用黃芪、人參、陳皮、白術(shù)、炙甘草之類(lèi)以補(bǔ)氣攝血［4］437。

3 調(diào)暢情志

孫氏重視情志在月經(jīng)病發(fā)病過(guò)程中的重要地位，在《赤水玄珠》中言：“若室女童男，積想在心，思慮過(guò)度，多致勞損。男子即神色消散，女子即月水先閉。且心病即不能養(yǎng)脾，故不嗜食。脾虛即金虧，故發(fā)嗽。腎水絕，則木氣不榮，而四肢干痿，故多怒，鬢發(fā)焦，筋骨痿……茍或自能改易心志，用藥扶持，庶可保生?！保?］440又因?yàn)槠⑽钢鳉庋闻K主藏血，且肝喜條達(dá)舒暢，若肝木過(guò)旺則反侮脾土，肝脾相兼為病，氣血運(yùn)行不暢而導(dǎo)致月經(jīng)病。

孫氏告誡婦人，“若遇經(jīng)行，最宜謹(jǐn)慎”［4］434，應(yīng)注意調(diào)和情志，并指出行經(jīng)時(shí)情志不暢可能產(chǎn)生的疾?。骸叭艚?jīng)行惱怒勞役，則氣血錯(cuò)亂，經(jīng)脈不行，多致癆瘵等疾；若逆于頭面肢體之間，則重痛不寧；若怒氣傷肝，則頭暈脅痛，嘔血，而瘰疬癰瘍；若經(jīng)血內(nèi)滲，則竅穴淋瀝無(wú)已?！保?］434因此在臨床治療中，孫氏遇到因思慮過(guò)度，脾郁而經(jīng)血化源不足，月經(jīng)不能按期來(lái)潮的患者，主張采用的治法為“解開(kāi)而補(bǔ)之”，方選歸脾湯，藥用白術(shù)、人參、黃芪、當(dāng)歸、甘草、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗之屬以滋其化源，則經(jīng)血自生［4］440；因憤怒傷肝，氣機(jī)澀滯逆亂，導(dǎo)致氣不行則血行不暢而經(jīng)血過(guò)少的患者，主張采用的治法為“和而補(bǔ)之”，方選加味逍遙散，藥用炙甘草、當(dāng)歸、茯苓、白芍、白術(shù)、柴胡、薄荷、生姜之屬以和肝理氣，氣暢則血自行［4］440。

4 審因論治

孫氏在臨證過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者的病情有時(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜，并非一臟一因?qū)е?，有時(shí)相兼為病，故應(yīng)做到詳查病因病機(jī)，審因論治，以免貽誤病情。認(rèn)為婦人經(jīng)水不來(lái)的原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：“或因醉飽入房，或因勞役過(guò)度，或因吐血失血，傷損肝脾”“脾胃久虛，形體羸弱，氣血俱衰……病中消，胃熱善食，漸瘦津液不生”“因勞心，心火上行，月事不來(lái)者，胞脈閉也。胸脈者屬心而絡(luò)胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通”［4］439。孫氏認(rèn)為若為各種原因所致肝脾受損，即應(yīng)補(bǔ)益肝脾，經(jīng)水化源充足，才能有血可下；若為脾胃病變引起，即應(yīng)大補(bǔ)脾胃或?yàn)a胃之燥熱，補(bǔ)益氣血。引潔古言“女子月來(lái)不來(lái)者，先瀉心火，血自下也”［4］439?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論篇》云“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”，王啟玄言“大腸胃熱也，心脾受之，心主血，心病即血不流……脾病即味不化，味不化則精不足”［4］439，闡明了心肝脾肺四臟在月經(jīng)病發(fā)病中的相兼性，有時(shí)相互影響導(dǎo)致經(jīng)閉不行。若為肝脾損傷，則應(yīng)調(diào)和肝脾，滋其化源，大補(bǔ)脾胃，方選歸脾湯合逍遙散加減；若為胃熱導(dǎo)致血?？萁撸瑒t宜瀉胃之燥熱，補(bǔ)益氣血，治以調(diào)胃承氣湯之類(lèi)，藥用大黃、甘草、芒硝以瀉熱和胃，使燥熱得解，胃氣自和；若為心火上炎所致胞脈閉塞，則應(yīng)安心補(bǔ)血瀉火，用黃芩、黃連及“三和”之類(lèi)，“三和”即四物湯、涼膈散、當(dāng)歸散三方合方，藥用熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、芒硝、大黃、梔子、連翹、甘草、薄荷、竹葉之屬以降心火，后服五補(bǔ)丸以補(bǔ)氣養(yǎng)血，藥用熟地黃、人參、牛膝、茯苓、地骨皮之屬［4］439。

孫氏在痰證辨治上尤其推崇朱丹溪的治痰思想，引丹溪言“過(guò)期而淡色者，痰多也，芎歸二味入二陳湯……肥人不及日數(shù)，而多痰者，乃血虛有熱，本方加香附、南星、半夏、黃連、白術(shù)”［4］436，治月經(jīng)后期而痰多的患者，用二陳湯加川芎、當(dāng)歸，治月經(jīng)先期而血虛有熱痰多的患者，用加味四物湯加香附、天南星、半夏、黃連、白術(shù)以健脾燥濕化痰，理氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)［9］。

5 結(jié)語(yǔ)

孫氏對(duì)于月經(jīng)病的論述，極重溯源《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之理，又廣引各家學(xué)說(shuō)，其所用方藥大都來(lái)自各家，但又師古不泥，靈活多變，有自己的發(fā)揮。孫氏在辨治過(guò)程中極其嚴(yán)謹(jǐn)，強(qiáng)調(diào)審因論治，靈活變通，不拘泥于一證一方，尤重脾腎陽(yáng)氣，擅長(zhǎng)固本培元；重視氣血充足調(diào)和對(duì)于女性的重要作用，立足婦人之本，做到氣血同治；同時(shí)亦注重調(diào)暢情志，臨證每多驗(yàn)效。孫氏作為明代著名醫(yī)家，又是固本培元派的代表人物，其經(jīng)病的論治思想在中醫(yī)學(xué)術(shù)界有著不可忽視的價(jià)值［10］。因此，筆者認(rèn)為對(duì)孫氏論治月經(jīng)病的學(xué)術(shù)特色進(jìn)行探析，能夠豐富發(fā)展新安醫(yī)學(xué)，亦能更好地指導(dǎo)月經(jīng)病的診治。