再談腹腔鏡與機(jī)器人胰腺手術(shù)的優(yōu)勢和劣勢

金巍巍，孟思嘉，朱啟聰，牟一平

[1.浙江省人民醫(yī)院普外科（胃腸胰外科） 浙江省胃腸病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州 310014；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽 蚌埠 233030]

腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，深得醫(yī)護(hù)人員和病人及其家屬的青睞，是近30年外科學(xué)發(fā)展的主流。筆者團(tuán)隊(duì)于1997年開始腹腔鏡膽囊手術(shù)，并于2001年在國內(nèi)率先開展腹腔鏡胰腺手術(shù)，手術(shù)量至今近2 000例。2016年開展機(jī)器人手術(shù)初期，筆者曾對(duì)兩者進(jìn)行比較[1]。近年來，機(jī)器人設(shè)備引進(jìn)逐漸增多，并國產(chǎn)化，引起醫(yī)師、病人、醫(yī)院管理人員越來越多的關(guān)注。機(jī)器人手術(shù)已超過350例，較前有更多的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)再談兩者的優(yōu)劣。

腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的性能比較

腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，除切口小而視野清，術(shù)中出血少而術(shù)后痛苦輕、恢復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)勢，還有下列優(yōu)勢[2]:①醫(yī)師的手不直接接觸病人，減少術(shù)中交叉感染機(jī)會(huì)，對(duì)醫(yī)患雙方均是保護(hù)；②閉合器夾閉后離斷，減少出血及污染；③不僅手術(shù)視野清晰，而且手術(shù)者，甚至觀摩人員所見一致，有利于教學(xué)；④手術(shù)過程可實(shí)時(shí)錄像，有利于監(jiān)控分析手術(shù)者技能水平，分析并發(fā)癥發(fā)生的原因。

腹腔鏡手術(shù)視野由扶鏡手掌控，術(shù)者僅掌控2個(gè)器械，需助手和扶鏡手密切配合，是3個(gè)人的手術(shù)。腹腔鏡器械大多是直桿子，不能轉(zhuǎn)彎，在一些深部操作和縫合打結(jié)時(shí)，調(diào)控比較困難，操作難度高，學(xué)習(xí)曲線較長[3]。

機(jī)器人手術(shù)時(shí)，術(shù)者坐著手術(shù)，控制臺(tái)可調(diào)節(jié)，并直接控制鏡子(視野)和3個(gè)可540°轉(zhuǎn)彎的器械，自主性更強(qiáng)，靈活度較高，更易行組織分離、縫合打結(jié)等操作，且系統(tǒng)可消除人手的顫動(dòng)，縫合(吻合)質(zhì)量更高。機(jī)器人術(shù)者眼睛與所見圖像的距離固定，其視野為真3D,不存在突兀感?？赏瑫r(shí)使用超聲刀和雙極電凝，止血更容易。器械臂更穩(wěn)定，術(shù)者長時(shí)間操作也不易產(chǎn)生眩暈、惡心等。

但機(jī)器人手術(shù)器械和耗材費(fèi)用高。手術(shù)操作過程中無觸感，術(shù)者只能通過視野中組織的變形程度判斷器械臂力度。在開展初期，若把控不好器械臂的力度，可能會(huì)造成組織牽扯過度、縫線斷裂等情況。

早期腹腔鏡是2D視野，腹腔鏡膽囊手術(shù)易造成膽管損傷等并發(fā)癥[4]。術(shù)者在操作中需憑借經(jīng)驗(yàn)，牽拉修正平面與現(xiàn)實(shí)之間的差異。腹腔鏡手術(shù)設(shè)備迭代更新很快。顯示器分辨率從普清到高清、超高清甚至4K，使術(shù)者對(duì)術(shù)野解剖辨別的精細(xì)度增加。攝像系統(tǒng)也從2D發(fā)展到3D，甚至裸眼3D。3D視野還原真實(shí)視覺中的三維立體手術(shù)視野，使組織間隙更清晰，有利于精細(xì)解剖，也提高術(shù)者的手眼配合度。與2D環(huán)境下比較，術(shù)者組織分離、縫合打結(jié)等精細(xì)操作更容易，從而提高手術(shù)質(zhì)量。目前3D攝像系統(tǒng)還存在一些缺點(diǎn)。有時(shí)顯示的深度會(huì)比真實(shí)距離大。術(shù)者在觀看圖像時(shí)會(huì)有突兀感。部分術(shù)者長時(shí)間手術(shù)后易產(chǎn)生眩暈、惡心甚至嘔吐。沉重的3D眼鏡也會(huì)帶來不適感。裸眼3D雖解決了眼鏡問題，但對(duì)顯示器與主刀的距離、主刀眼睛的聚焦位置、頭部的動(dòng)作提出要求。隨著多視點(diǎn)裸眼3D和全息影像技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)可能進(jìn)入新階段。

筆者團(tuán)隊(duì)的體會(huì)是，腹腔鏡手術(shù)設(shè)備已普及，器械可重復(fù)使用，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。但縫合等難度高，學(xué)習(xí)曲線長。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備價(jià)格貴，耗材費(fèi)用高，尚難普及。熟練掌握控制臺(tái)及器械臂的操作等使用方法以及組織分離、止血、縫合打結(jié)等手術(shù)操作，則較腹腔鏡系統(tǒng)簡單，學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)質(zhì)量更高。

腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)的效果比較

從手術(shù)范圍看，腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)很快從簡單的膽囊和脾臟切除，擴(kuò)展到胃腸和肝臟及胰腺外科，并從腹部外科拓展到泌尿外科、胸部外科、頸部外科。目前，幾乎所有手術(shù)都可在腹腔鏡或機(jī)器人下完成。然而，病變的病理解剖特點(diǎn)、術(shù)者團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平所致實(shí)際術(shù)中不同系統(tǒng)的操作難易度和術(shù)后結(jié)果，也應(yīng)在選擇腹腔鏡或機(jī)器人時(shí)考慮。此外，中國目前機(jī)器人開機(jī)費(fèi)用較高，除少數(shù)地區(qū)部分手術(shù)進(jìn)入醫(yī)保，大部分地區(qū)機(jī)器人手術(shù)的高額費(fèi)用是機(jī)器人手術(shù)選擇時(shí)的重要考量因素。

研究表明，機(jī)器人胰腺手術(shù)圍術(shù)期效果較腹腔鏡好。Kim等[5]分析韓國3個(gè)醫(yī)院3名胰腺外科醫(yī)師主刀的80例胰十二指腸切除術(shù)(robotic pancreaticoduodenectomy,RPD)和282例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù) (laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)，發(fā)現(xiàn)兩者雖術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率類似，但RPD組中轉(zhuǎn)開腹率較低，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較短。Kwon等[6]對(duì)121例機(jī)器人胰體尾切除術(shù)(robotic distal pancreatectomy,RDP)與208例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)進(jìn)行傾向性匹配分析。結(jié)果顯示兩組保脾率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率類似，但RDP組中轉(zhuǎn)率較低。Lof等[7]對(duì)歐洲6個(gè)國家21個(gè)中心的402例RDP與402例LDP進(jìn)行傾向性匹配分析。結(jié)果顯示RDP組中轉(zhuǎn)開腹率較低，保脾率較高，而兩組并發(fā)癥發(fā)生率類似。Rompianesi等[8]統(tǒng)計(jì)11篇文章，對(duì)323例保留脾臟的RDP與362例保留脾臟的LDP進(jìn)行薈萃分析，顯示RDP組保脾率較高，中轉(zhuǎn)率較低，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率類似。Feng等[9]對(duì)6個(gè)胰腺癌的回顧性研究、共152例RDP與420例LDP進(jìn)行薈萃分析，顯示RDP組R0切除率較高，并發(fā)癥發(fā)生率類似。荷蘭LAELAPS-3研究顯示，RPD占比從0升高到25%，而LPD則從15%下降到1%[10]。

筆者團(tuán)隊(duì)的體會(huì)是，經(jīng)過規(guī)范訓(xùn)練度過學(xué)習(xí)曲線后，腹腔鏡手術(shù)安全可行。目前，筆者全科幾乎所有手術(shù)都在腹腔鏡下完成，并進(jìn)行系列臨床研究。如胰頭及壺腹周圍病變，標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)已成常規(guī)術(shù)式[11]。對(duì)胰頭良性、低度惡性腫瘤，還開展保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，以避免術(shù)后營養(yǎng)不良、膽腸吻合口狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，實(shí)踐精準(zhǔn)外科理念[12]。對(duì)一些局部進(jìn)展期腫瘤，基于“以微創(chuàng)為核心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式”，應(yīng)用新輔助化療等綜合治療手段，成功進(jìn)行聯(lián)合血管或肝臟的擴(kuò)大切除，使不治之癥可治，且行微創(chuàng)診治[13-14]。

當(dāng)然，機(jī)器人手術(shù)的靈活性有助于在狹小空間的縫合和更精確的血管分支控制，在胰腺實(shí)質(zhì)中精確地解剖脾血管。對(duì)于胰頭及壺腹部病變，機(jī)器人手術(shù)較腹腔鏡，降低胰腸吻合和膽腸吻合的難度，保證手術(shù)質(zhì)量。除上述優(yōu)勢，機(jī)器人手術(shù)有助于實(shí)施保留十二指腸的胰頭切除術(shù)和保留胰頭的十二指腸切除術(shù)。

總之，腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)帶動(dòng)的外科微創(chuàng)化勢不可擋。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的技術(shù)基礎(chǔ)，并不斷發(fā)展。機(jī)器人手術(shù)質(zhì)量高，隨著其普及和國產(chǎn)化，將會(huì)迎來一波快速發(fā)展期。當(dāng)然，任何新技術(shù)都有學(xué)習(xí)曲線，需規(guī)范培訓(xùn)。開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，還應(yīng)重視病例選擇及準(zhǔn)備、手術(shù)質(zhì)量控制及并發(fā)癥防治。